胃泌素瘤（外科）

1 拼音

wèi mì sù liú （wài kē ）

2 概述

胃泌素瘤（促胃液素瘤）是胰腺的一種非β胰島細胞瘤，它產生大量的胃泌素使胃液分泌亢進，導致嚴重頑固的消化性潰瘍。

3 診斷

對消化性潰瘍病人有下列情況者應考慮胃泌素瘤的可能性：①小於20歲的十二指腸潰瘍病人；②伴水瀉或脂肪瀉；③胃酸和胃泌素分泌顯著增高；④胃大部切除術後有吻合口潰瘍；⑤巨大或多發潰瘍或潰瘍在非常見部位，如十二指腸遠端或空腸；⑥十二指腸潰瘍伴高血鈣；⑦積極內科治療無效；⑧迷走神經切斷術後迅速復發，出現出血或穿孔等併發症；⑨X線鋇餐檢查發現十二指腸有腫瘤。

爲明確診斷可作下列進一步檢查：

（一）胃液分析  對懷疑胃泌素瘤的病人都應作胃液分析。胃泌素瘤病人夜間12小時胃液總量＞1000ml（正常人＜400ml），每小時胃液量＞200ml（一般潰瘍＜100ml），基礎胃排酸量BAO＞15mmol/h（正常人3.5mmol/h，十二指腸潰瘍＜10mmol/h），注射五肽胃泌素（6μg/kg IV）激發後最大排酸量MAO僅稍高於正常值（30～40mmol/h），BAO/MAO＞0.6（正常人＜0.2，十二指腸潰瘍＞0.35），這是由於胃泌素瘤病人空腹基礎狀態時血液中胃泌素濃度很高，胃酸分泌已高度興奮，接近最大量，因此雖五肽胃泌素刺激，變化不大。

（二）胃泌素測定  正常人空腹時血清胃泌素（放射免疫法）爲50～200pg/ml，十二指腸潰瘍病人爲600pg/ml，而胃泌素瘤病人＞500pg/ml，甚至可高達1000～2000pg/ml。

（三）內窺鏡及X線鋇餐造影 可能發現：①胃內大量胃液積聚；②胃泌素對粘膜有營養作用，所以胃粘膜皺襞粗大肥厚，十二指腸和空腸上段腸腔擴大，粘膜水腫肥厚；③十二指腸第一部或第二部、第三部、空腸潰瘍；④十二指腸有腫瘤；⑤已作過胃大部切除術的病人有吻合口潰瘍。

4 治療措施

抗酸劑和抗膽鹼能製劑只能暫時緩解症狀，不能控制疾病的進展。病人在治療過程中常發生出血、穿孔等合併症。一旦發生併發症有很高的死亡率。

過去由於沒有有效的藥物，胃泌素瘤都用手術治療。胃泌素瘤常常是多發的或者是隱匿的，術中無法發現。曾經採用淺部腫瘤作單純腫瘤切除術；深部腫瘤作胰體、尾切除術或胰頭十二指腸切除術；找不到腫瘤時作盲目性胰體、尾切除術，術後症狀常常復發。全胰腺切除術病人難以耐受，危險性大，術後胰腺功能完全喪失，有嚴重的後遺症。惡性胃泌素瘤常於手術時已有轉移，即使作全胰腺切除術也無法將所有轉移病竈完全清除。而轉移竈也能分泌大量胃泌素引起症狀和出血、穿孔等併發症。因此許多外科醫師主張作全胃切除術，因爲胃壁細胞是胃泌素作用的靶細胞，全胃切除術可將靶細胞全部徹底切除，即使有腫瘤或轉移病竈未被切除，也不會再有胃酸分泌，非但症狀解除，而且不會發生併發症。但病人全身情況差，全胃切除術手術範圍大，手術危險大，術後後遺症多，營養障礙嚴重。1978年H₂受體拮抗劑甲氰咪呱問世。該藥有顯著的抑制胃酸分泌的作用，能夠控制胃泌素瘤症狀，防止併發症，因此胃泌素瘤是否能用內科治療避免作全胃切除術就成爲醫學界有爭論的問題。

多數外科醫生認爲對胃泌素瘤病人手術還是必要的，理由是：①H₂受體拮抗劑必須長期服大劑量甲氰咪胍，長期服用可影響男性激素的功能，發生男性乳房肥大、陽萎、精神錯亂等不良副作用。②部分病人對該藥有抗藥性。③很多病人不能堅持終生服藥。胃泌素瘤常週期性活動，症狀緩解後病人常擅自停藥，直至潰瘍再度活動引起出血、穿孔，纔不得不手術，但此時病人的情況大不如前，作全胃切除術死亡率明顯增高，大爲不利。④若不手術 胃泌素瘤或惡性尚無轉移的胃泌素瘤病例就失去徹底治療的機會。

一般先用H₂受體拮抗劑治療，觀察藥物療效。除非術前已肯定肝臟有轉移，而藥物有效或全身情況差禁忌手術，所有病例都應手術探查。有的病人原來情況很差，用藥後情況好轉，手術不再是禁忌。伴有甲狀旁腺腺瘤的病人應先切除甲狀旁腺腺瘤。術前要糾正體液和電解質紊亂，做好全胃切除術的準備。術中首先進行全面徹底的探查，弄清胰腺、十二指腸、胃竇有無腫瘤，肝臟、淋巴結有無轉移。對於藥物無效以及需要持續長期服藥的年輕病人，若是腫瘤多發或者已有轉移，不能完全切除的均應儘量切除腫瘤並作全胃切除術。有人主張：對於單發腫瘤，特別是十二指腸胃泌素瘤不作全胃切除而作腫瘤切除或胰體尾切除加選擇性迷走神經切斷術；對於術中未發現腫瘤的，只作迷走神經切斷術，術後應用H₂受體拮抗劑，觀察血清胃泌素含量，若症狀復發，胃泌素升高，再作全胃切除。他們認爲迷走神經切斷術能加強H₂受體拮抗劑的抑酸作用。但單純腫瘤切除術的治癒率僅5%，迷走神經切斷術對H₂受體拮抗劑的加強作用目前尚不肯定，所以很多外科醫師認爲對單發腫瘤以及術中未發現腫瘤但術前診斷肯定，血清胃泌素值很高，並能除外胃竇G細胞增生的仍以作全胃切除術爲宜；對於藥物有效，年老不能耐受全胃切除術的病人可以考慮以選擇性迷走神經切斷術替代全胃切除術。凡有幽門梗阻者必須解除梗阻。有經驗的外科醫師作全胃切除術死亡率低於3%。與胃癌作全胃切除術不同，如果術前準備充分，手術可無併發症，術後腹瀉控制，體重增加，營養和全身情況很快好轉。術中若未發現腫瘤，應排除胃竇G細胞增生，若術前未做蛋白餐或胰泌素試驗，不能排除者應作胃大部切除術或選擇性迷走神經切斷術+半胃切除術，術後監測胃泌素變化，若仍維持在高水平並有症狀復發者再作全胃切除術。胃泌素瘤發生出血或穿孔等併發症時應作急症全胃切除手術。在極端高危病例可在全胃切除後不作胃腸道重建，在遠端食管內放管引流，另作空腸造口，情況好轉後再次作胃空腸吻合；或者用靜脈滴注甲氰咪胍抑制胃酸分泌，作穿孔修補或出血動脈縫扎術。

5 臨牀表現

胃泌素瘤可發生於任何年齡，以20～40歲最多見，5%爲16歲以下兒童。男∶女爲3∶2。臨牀症狀主要是消化性潰瘍和腹瀉。

（一）消化性潰瘍 90%以上病人有潰瘍。胃泌素瘤分泌大量胃泌素，由於大量胃泌素的持續刺激胃酸、胃蛋白酶過度分泌，粘膜被消化而產生潰瘍。潰瘍多發生於十二指腸（60%）或胃竇小彎側（10%）。20%病例潰瘍發生在不典型部位如食管下端，十二指腸第二、三段或空腸上段。約15%爲多發潰瘍，常一個在十二指腸第一部，其餘的在十二指腸遠端或空腸。病者有潰瘍病症狀，常內科治療無效，穿孔、出血等併發症發生率高（60%），手術治療後易復發。

（二）腹瀉 30%病人有腹瀉。7～10%病人只有腹瀉而無潰瘍症狀。腹瀉間歇發作，1天可瀉5～6次，水樣，有時爲脂肪瀉，大便量多，奇臭。腹瀉由於大量胃酸進入小腸增加腸內液體量，腸內容物變酸性，使胰脂肪酶活性降低，膽鹽在腸內沉澱，二者均影響脂肪的消化，乳化和吸收。此外胃泌素刺激腸蠕動並影響腸對水和電解質的吸收能力。腹瀉常引起失水和低鉀。

6 鑑別診斷

十二指腸潰瘍與胃泌素瘤的血清胃泌素含量有時重疊。若血清胃泌素在臨界水平（200～750pg/ml）可作激發試驗（進食蛋白餐或靜脈注射葡萄糖鈣或胰泌素後再測血清胃泌素）。除胃泌素瘤外許多情況可引起胃泌素血癥。其中不伴高胃酸分泌的有：①萎縮性胃炎（因缺乏胃酸，胃竇部G細胞釋放胃泌素不受抑制）。②胃迷走神經切斷術後（胃酸分泌降低，刺激胃竇分泌胃泌素）。此二者可以通過胃酸分析與胃泌素瘤區別。伴高胃酸分泌的有：①腎功能衰竭（胃泌素主要通過腎臟排泄，腎功能不良時胃泌素在體內蓄積）；②甲狀旁腺功能亢進（高血鈣刺激胃泌素分泌）；③胃竇G細胞增生；④胃術後胃竇殘留（胃大部切除+胃空腸吻合時胃竇曠置或胃竇粘膜殘留），胃竇與對胃泌素有抑制作用的胃酸隔離，但能接觸鹼性的十二指腸液，引起大量胃泌素分泌；⑤潰瘍病伴幽門梗阻（胃竇部有胃內容物瀦留，胃擴張刺激胃泌素分泌）。此5種情況可用激發試驗與胃泌素瘤區別。

十二指腸潰瘍和胃竇G細胞增生症病人在進蛋白餐後胃竇G細胞受蛋白刺激，分泌胃泌素，血清胃泌素明顯升高；而胃泌素瘤病人（由於胃酸過高抑制了胃粘膜釋放胃泌素）和殘留胃竇病人（殘留胃竇不接觸食物）血清胃泌素很少變化。鈣劑是使胃泌素瘤釋放胃泌素的強刺激，胃泌素瘤病人注射鈣劑後血清胃泌素明顯升高；而十二指腸潰瘍和殘留胃竇病人則否。注射胰泌素後胃泌素瘤病人血清胃泌素顯著升高；而十二指腸潰瘍、胃竇G細胞增生和殘留胃竇病人則否（表1）。

表1 胃泌素瘤的鑑別

定位診斷 一旦診斷爲胃泌素瘤就須定位。除十二指腸壁胃泌素瘤外鋇餐X線檢查、內窺鏡檢查對定位幫助不大。由於腫瘤小，CT、B超掃描常不能發現早期腫瘤。胰腺的胃泌素瘤血供不豐富，選擇性血管造影結果也不滿意。經皮肝門靜脈插管從引流胰腺的脾靜脈各段抽血測血清胃泌素含量對胰腺胃泌素瘤有定位和定性的診斷價值。