4 別名
視神經創傷減壓術；創傷性視神經病變減壓術；第二顱神經損傷減壓術；視神經管開放減壓術；Decompression of Optic Nerve Injury；Decompression of Optic Nerve Trauma；Decompression of Traumatic Optic Neuropathy；Decompression of Second Cranial Nerve Trauma
7 概述
在閉合性顱腦損傷中造成視神經受損的原因有：①因視神經的震盪或牽拉損傷；②因視神經管、前牀突或眶頂等處的骨折直接使視神經受損；③視神經管內血腫、積液的壓迫也是常見的受損原因；④傷後視神經的供血受到影響，發生供血不足或梗塞等亦可使視神經功能出現障礙。
視神經從視神經盤至視交叉總長約50mm。可分爲4段，即眼球內段、眶內段、視神經管內段和顱內段。由於解剖特點，視神經管內段的視神經被硬腦膜固定於管內，硬腦膜與骨緊密粘着，一旦遭受損傷，無活動餘地。故視神經損傷多發生在視神經管內段，其他部位少見。
視神經管是由蝶骨小翼內側兩個頂部聯合而成。管內走行由顱內向前、向下、稍向外，與矢狀竇成36°角。其顱內的開口（內口）到眶部的開口（眶口）的上壁長度爲10.4～15.9mm，平均爲13.1mm（國內統計），國外報道約爲10mm。在眶口處管壁增厚變硬，形成骨環。眶尖處的軟膜、蛛網膜與硬腦膜和Zinn纖維環融合在一起。管內除視神經外，尚含有眼動脈、頸動脈交感神經叢的節後纖維以及由顱內向管內延伸的腦膜鞘。視神經在管中走行由扁圓變爲正圓。視神經與鞘膜之間有少量腦脊液。此段視神經接受由頸內動脈和眼動脈的軟膜支血管供血（圖4.2.1.12-1）。
治療上長期以來多采用保守療法，如大劑量的腎上腺皮質激素、血管擴張劑（有的採用球后注射）等，取得了一定的效果。亦有經外科減壓手術治療成功的報道，但多爲個案或少數病例。近年由於CT和MRI的臨牀應用，可以在術前準確的判斷視神經的損傷情況，同時由於有關基礎理論的研究，在視神經損傷的機制、病理生理等方面也有了深入的瞭解，加之神經顯微外科技術的進步，使手術的危險性已大大降低，有關手術治療的報道也日漸增多（圖4.2.1.12-2）。
視神經管開放減壓術在手術入路上可分爲兩種：①經顱開放視神經管的上壁減壓；②經篩竇、蝶竇開放視神經管的內側壁減壓。此處僅介紹經顱神經管開放減壓術。
8 適應症
視神經損傷減壓術適用於：
1.CT和（或）MRI提示顱前窩底骨折累及視神經管，致視神經因骨折片或出血而受壓，或腫大變形者。
2.傷後患眼仍有光感，GCS計分＞12分，年齡較輕，非手術療法效果不佳者。
3.傷後視力障礙，呈進行性發展者。
5.傷後雖然患眼完全失明，但經激素及血管擴張劑治療後，有光感恢復者。
6.腦傷較重，並有視神經損傷，可在額部開顱術治療腦傷或清除血腫的同時，在不影響腦傷治療的前提下順便行視神經管減壓術。
手術時機的選擇越早越好，最好在傷後1周之內，最遲不超過2～3周。
10 術前準備
1.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。
2.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸，但有顱內壓增高時，應免去灌腸，以免引起病情突然惡化。
3.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
12 手術步驟
12.1 1.頭皮切口
多采用前額部髮際內冠狀切口，亦可採用額顳部單側切口。皮瓣前翻達眶上緣。
12.2 2.骨瓣形成
做單側（患側）額部的骨瓣。骨瓣下緣靠近眉弓，便於上抬額葉，但要避免打開額竇；若額竇不慎被打開，則應常規處理，以免術後並發腦脊液漏。
12.3 3.切開硬腦膜
硬腦膜切口平行於眶上緣，切口的內側端與外側端再向上下方向剪開兩個輔助切口，形成“H”形硬腦膜瓣，切口下方的硬腦膜瓣縫吊在骨膜上。
12.4 4.顯露顱前窩底
用腦壓板輕抬額葉底面，在外側撕開外側裂表面的蛛網膜，吸出腦脊液，逐漸深入，切不可操之過急，等待吸出足夠的腦脊液使腦自動退縮，直到顯露出手術側的視神經和前牀突。在此過程中要盡力保護好嗅神經，如嫌其妨礙操作或顯露不夠充分，亦可將患側嗅神經切斷。用棉片保護好額葉眶面，並用蛇形牽開器將其固定，使顱前窩底面充分暴露在術野之中。
12.5 5.切除視神經管上壁
將視神經管上壁的硬腦膜沿視神經走行的方向切開，並在視神經管內口的上面做一輔助橫切口，將硬腦膜左右剝離，露出視神經管上壁的骨質，用高速磨鑽磨除管的上壁，充分露出視神經鞘（圖4.2.1.12-3）。
12.6 6.切開視神經鞘
根據視神經損傷情況，可僅將使神經管內口處呈鐮狀的硬腦膜反折處切開減壓，如減壓不夠充分，亦可將視神經鞘全部切開減壓。
12.7 7.關顱
13 術中注意要點
1.上抬額葉時，必須緩慢進行，如操之過急，不等足夠量的腦脊液流出即強行上抬，可致額葉損傷，術後易形成腦內血腫。
2.術中如額竇或篩竇已被開放，除按常規處理竇內粘膜外，必須嚴密縫合顱底硬腦膜，以防術後發生腦脊液鼻漏。
3.用高速顱鑽磨除視神經管的上壁和側壁時，應先將硬腦膜從顱骨上完全遊離後再輕柔磨除骨質，保護好視神經，勿使其再遭醫源性損傷。
14 術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。爲防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。