3 發佈通知
關於印發上消化道出血等內科12個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕156號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣級醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合併出血、胃十二指腸潰瘍、輕症急性胰腺炎、反流食管炎、肝硬化腹水、短暫性腦缺血發作、腦出血、腦梗死、病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續狀態等縣級醫院12個常見內科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣級醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載內科12個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、十二指腸潰瘍出血臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲十二指腸潰瘍出血（ICD-10：K26.001/K26.401）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52）等。
2.有嘔血和/或黑便。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內鏡雜誌,2009,26（9）:449–52）等。
1.維持生命體徵平穩。
3.本臨牀路徑治療方案不包括內鏡止血、介入或手術止血等治療措施。
4.1.4 （四）標準住院日爲7–8天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指腸潰瘍出血疾病編碼。
2.已經通過胃鏡檢查確診爲十二指腸潰瘍出血，僅用藥物治療的患者。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（4）胃鏡檢查。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：腹部CT（增強）；血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；幽門螺旋桿菌檢測。
4.1.7 （七）治療方案和藥物選擇。
1.建立快速靜脈通道，補充晶體液（生理鹽水、葡萄糖、等滲液），出血量較大的患者可適當補充膠體液（血漿、血漿代用品）。
2.必要時置入胃管、心電監護。
（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低≥30mmHg；
（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎心腦血管疾病者輸血指徵可適當放寬；
（3）心率>120次/分。
4.抑酸藥物。
（1）質子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，有利於止血和預防出血。
（2）H2受體拮抗劑（H2RA）類藥物僅用於出血量不大，病情穩定的患者。
5.內鏡檢查。
（1）經過積極內科治療72小時仍有活動性出血者，根據病情複查胃鏡，必要時轉入其他相應路徑。
（2）積極糾正循環衰竭，爲內鏡檢查創造條件，檢查過程中應酌情監測心電、血壓和血氧飽和度。
6.住院期間止血後處理。
（2）血止後24–48小時可逐步恢復進食。
7.出院後處理。
（1）所有患者服用標準劑量質子泵抑制劑達6–8周，或H2受體阻斷劑8周。
（2）幽門螺桿菌感染者須完成標準方案的抗幽門螺桿菌治療（10–14天）。
（3）黏膜保護。
4.1.8 （八）出院標準。
2.已經開始進食，一般情況良好。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.根據患者年齡、基礎疾病、出血量、生命體徵和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對於生命體徵不穩定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危患者，應轉其他路徑。
2.需要藥物以外的其他治療方式，如內鏡、介入或手術治療者應轉相應路徑。
3.因消化道出血而誘發其他系統病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨牀路徑。
4.收治十二指腸潰瘍出血的醫院應具備：設施完備的內鏡室和有經驗的內鏡醫師；可提供24小時服務的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。
4.1.10 （十）參考費用標準：2500-5000元。
4.2 二、十二指腸潰瘍出血臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲十二指腸潰瘍出血的患者（ICD-10：K26.001/K26.401）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：7–8日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 安排入院常規檢查 □ 根據病情決定是否輸血 □ 簽署輸血同意書、搶救同意書 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院常規檢查 □ 根據病情決定是否輸血 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危 □ 禁食水，記出入量 □ 靜脈抑酸藥 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 保留胃管記量（必要時） □ 心電監護（必要時） | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重 □ 禁食水，記出入量 □ 靜脈抑酸藥 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 保留胃管記量（必要時） □ 腹部CT（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教（潰瘍病的知識） |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 活動性出血已停止。仍有活動性出血，無法控制者，可考慮複查胃鏡，請相關科室會診，必要時轉入其他路徑 □ 瞭解幽門螺桿菌檢查結果，活動性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇阿莫西林者須做青黴素皮試 □ 恢復患者既往基礎用藥 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 靜脈抑酸藥 □ 既往用藥 □ 開始進流食（出血已止者） 臨時醫囑： □ 心電監護（必要時） □ 記24小時出入量 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 指導患者飲食 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第4–7天 | 住院第8天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成病程記錄 □ 觀察生命體徵、腹部症狀/體徵及大便顏色等，確認出血已止，病情穩定 □ 病情不穩定者必要時複查胃鏡（家屬談話，簽署同意書），證實仍有活動性出血者須轉入其他路徑 □ 根據一般狀況和進食情況決定能否出院 | □ 上級醫師查房，確定有無併發症以及可否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 消化內科護理常規 □ 二級護理 □ 流食、半流食 □ 靜脈抑酸藥 臨時醫囑： □ 根據患者病情複查：血常規、尿常規、大便常規+潛血、肝腎功能、電解質 □ 胃鏡檢查（必要時） | 出院醫囑： □ 口服PPI/H2RA （總療程6–8周） □ 粘膜保護劑 □ 定期門診隨訪 □ 調整生活方式 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
表單下載：十二指腸潰瘍出血臨牀路徑.doc
