2 概述
燒傷後皮膚做爲人體抵禦微生物入侵的天然屏蔽被破壞，而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的“培養基”。因此，燒傷創面極易感染。近年來，由於燒傷休克救治水平的提高，休克死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成爲嚴重燒傷的主要死亡原因。燒傷感染的防治是燒傷治療的關鍵。
3 臨牀表現
對創面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫護人員對可視創面應隨時觀察創面變化，創面感染的常見症狀爲：
1、創面分泌物顏色、嗅味和量的變化。不同的細菌感染可以產生不同的變化。金葡菌感染爲淡黃色粘稠分泌物；溶血性鏈球菌感染爲淺咖啡色稀薄分泌物；綠膿桿菌感染爲綠色或藍綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物；厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。
2、創面出現暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性桿菌感染的創面的常出現壞死斑。
3、創面加深或創面延遲癒合。由於細菌侵犯深層的血管導致缺血壞死，創面加深進行創面延遲愈事。
4、焦痂提前潮解、脫落，或出現蟲咬樣變化，表示局部有感染的發生。
5、出現於痂皮或焦痂創面上的灰白斑點，多表明有真菌感染。斑點向創面迅速發展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數日後在創面上呈現一層薄粉狀物。
6、痂下出現膿液或膿腫。金葡菌感染時痂下可發生膿腫，若痂下爲綠色有甜腥氣味的膿液時多爲綠膿桿菌感染。
7、肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而綠色桿菌感染肉芽創面上可以再現壞死斑。
8、創面周圍出現紅腫、出血點或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創面邊緣多有明顯的炎性反應。
雖然新型抗生素不斷應用於臨牀，治療措施幾經改進，營養和免疫增強劑的補充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血症或創面膿毒症。據國內外統計數字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關。
⑴敗血症：細胞（或其他微生物）侵入血流並在血液或臟器及組織繁殖生長，同時產生大量黴素及產物，引起全身臨牀症狀，伴有知液動力學和代謝的變化。——稱爲敗血症。若發生膿毒性休克，預後較差。一般以血培養陽性作爲敗血症的診斷依據。引起敗血症的細菌可以來自燒傷創面、靜脈導管感染、內臟感染、或腸源性感染。敗血症是創面毒症的晚期表現。
⑵菌血症：活的細菌一過性地出現在血液循環中稱爲菌血症。往往發生在燒傷創面切痂或脫痂過程中，臨牀症狀輕，不引起血液動力學和血生化變化。
2、燒傷創面膿毒症和內黴素血癥
⑴燒傷創面膿毒症：Telplitz(1964年)首先發現燒傷創面周圍的正常組織內綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內形成栓塞。釋放大量內黴素到血循環內，出現敗血症的臨牀症狀，血培養往往呈陰性，稱爲燒傷創面膿毒症。在創面周圍組織活檢時有血管周圍炎或血管炎的變化。創面周圍組織細菌量一般大於105/g組織。但這一指標並不是確診創面膿毒症的指標，應結合活檢和全身症狀來判斷。
導致創面膿毒症的細菌包括革蘭氏陰性細菌感染、革蘭氏陽性細菌感染、真菌感染及混合感染。
⑵內黴素血癥：革蘭氏陰性細菌細胞壁內層釋放內黴素入血，導致血液動力學和各主要內臟的功能變化，出現敗血症症狀，而血培養陰性，應用血清鱟試驗可測定內黴素的含量。
根據臨牀病象，燒傷內黴素血癥可分爲四種類型。一是輕型，暫時性低血壓、呼吸急迫，血氣分析顯示PCO2和PO2輕度下降，預後良好。二是呼吸型內黴素休克，低血壓，呼吸每分鐘40次以上，很快發生昏迷、少尿、代謝性酸中毒，病人多死於呼吸功能衰竭。三是DIC型內黴素休克，往往發生在感染創面切痂搬弄是非，表現血液動力學改變及凝血系統功能障礙，未燒傷皮膚有點狀出血和微栓子，病理檢查常發現深靜脈栓塞、腎和皮膚的點狀出血。第四種多發生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內黴素，引起低血壓。體溫可高達41度，呈雙峯熱，昏迷、嘔吐、腹瀉。
內黴素血癥症狀類似革蘭氏陰性細菌導致的膿毒性休克，治療是除全身應用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對抗或中和內黴素的藥物：①糖皮質激素。有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩定補體的功能。②色甘酚二鈉（DSCG）。應用色甘酚二鈉可以穩定肥大細胞、中性粒細胞不釋放組織胺、五羥色胺和慢反應過敏物質，從而阻斷這些遞質對全身的影響。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻資料表明，多粘膜素B對內黴素有中和作用，羧苄青黴素亦可以中和大腸桿菌內黴素。
1、全身性感染的發病期
全身性感染根據發病時期可以分爲早期和後期兩個階段，兩者發病特點和影響因素不同。
⑴早期感染：燒傷後兩週內發病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發生率高，是全身侵襲性感染的發病高峯，約佔60%左右。發病急，特別在休克期發病者，其臨牀表現往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應注意鑑別診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。
燒傷早期感染發生率高與以下因素有關，首先燒傷後兩週內機體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合併症多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過不平衡的病人敗血症發生率高。另外早期水腫影響局部血液循環，肉芽組織未形成，局部防禦屏障不健全，易於發生侵襲性感染。
⑵後期感染：燒傷兩週以後發生的感染屬後期感染，發病率比早期低，主要與創面處理不當和不合理應用抗生素有關。積極處理創面，儘早切痂植皮覆蓋創面是預防感染的關鍵。若脫痂後大面積肉芽組織裸露最易誘發侵襲性感染。抗生素使用不當可以造成機會菌感染。另外全身營養支持療法不當，蛋白及熱量攝入不足，致使機體長期消耗衰竭，也是後期發生感染的主要原因。後期感染多表現爲高體溫、白細胞增高，精神亢奮等高反應狀態。
侵襲性感染的臨牀表現複雜，大致可歸納爲高反應型和低反應型兩種類型。主要表現：
⑴精神狀態：高反應型病人可表現爲高度興奮、譫妄、幻視、幻覺，嚴重時出現狂躁。低反應型病人爲抑制狀態，表現爲少語、嗜睡、甚至昏迷。
⑵體溫：體溫表現高熱或體溫下降，嚴重燒傷病人由於超高代謝，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，並不一定說明正發生侵襲性感染，若體溫高達39℃或降至36℃以下就應注意是否發生感染。
⑶脈搏：表現爲加速可達150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預後不良。
⑷呼吸：呼吸變化是重要特徵，表現爲呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動等呼吸困難症狀。
⑸胃腸功能：食慾不振是普遍的症狀，有的病人表現爲噁心、嘔吐、腹瀉較少見，若出現腸麻痹導致腹脹則是特異的特徵。
⑹血壓：血壓下降多爲膿毒性休克，說明病情較危重，但一部分病人血壓無明顯變化。
⑺創面變化：結合創面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現爲分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落、肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。
⑻壞死斑：創面及正常皮膚可出現出血點壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細菌或真菌引起，是預後不良的指徵。
⑼實驗室檢查：血象白細胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是診斷感染的較特異指徵。血小板突然降至低水平診斷價值較高，若併發DIC則血小板下降更明顯。侵襲性感染導致各臟器損傷出現相應的表現，如血糖升高，血膽紅素升高，血肌酐升高等。
三、全身性真菌感染的臨牀表現
1、病史
存在全身性真菌感染的誘因，常見的有：
創面潮溼，真菌易於在創面上繁殖，多由於氣候潮溼及創面處理不當所致。
病情嚴重，燒傷面積大，病程長。由於長期消耗，機體抵抗力減弱，免疫功能低下，容易發生全身性真菌感染。多在三週左右發病，但一週內發病者也存在。
大劑量應用抗生素或創面外周磺胺嘧啶銀可能導致耐藥菌株和真菌的二重感染，隨着廣譜抗生素的應用，真菌感染發生率有所增加也說明了這一點。
創面處理不當，如壞死組織沒有及時清除，易發生嚴重真菌感染導致敗血症。
其他因素，如糖皮質激素治療、全靜脈營養、靜脈導管發生真菌靜脈炎及已經發生細菌性敗血症等因素，都是全身性真菌感染的誘因。
2、臨牀表現
⑴精神狀態：多爲興奮狀態，有時出現幻覺、譫妄、淡漠或神志恍惚。有時卻完全正常，神志清醒，構成“若有若暗”的表現，嚴重者最後也可昏迷。
⑵體溫：多爲稽留熱或弛張熱，夜間一點左右達高峯，發熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現低體溫狀態。
⑶脈搏、心率增快，與體溫波動相適應，有時達140次/分，後期心力衰竭或心搏驟停。
⑷呼吸明顯加快（40～50次/分）甚至出現呼吸困難。真菌侵襲肺部時可聞及乾溼性羅音，X線檢查有肺紋理增粗或有棉團樣陰影。
⑸消化道表現：多數病人食慾不振、噁心、吞嚥困難、水樣腹瀉、粘液樣便或柏油樣便。口腔粘膜出現炎症、潰瘍或形成不易脫落的僞膜，塗片及培養均可發現真菌。痰液粘稠呈膠凍狀。
⑺創面變化：真菌可在創面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規則形。在正常皮膚上可有小的出血點或形成彌散性紅斑色結節，活檢可發現真菌。
3、實驗室檢查
⑴血象檢查：白細胞均增高可達20000/mm3以上。白細胞有類白血病反應，在末梢血片中可見晚髓細胞或髓細胞。血小板計數正常，紅細胞計數和血紅蛋白含量下降。
⑵尿培養和鏡檢：取尿液做真菌檢查，必須使用新鮮尿管收集標本或採取無菌操作方法收集中段尿，否則尿液污染出現陽性結果意義也不大。一般尿培養陽性較血培養陽性時間早2～3在。
其他體液培養也可作爲診斷全身性真菌感染的參考，如糞便、痰及創面及分泌物。
⑶血培養：動脈血培養陽性率較高，凡一次血培養陽性，創面活極陽性可作爲診斷論據。
⑷活檢：作創面活組織檢查時要注意無菌操作，防止污染。若焦痂下及鄰近活組織檢查發現真菌生長即可診斷爲侵襲性真菌感染。
四、厭氧菌感染的臨牀表現
燒傷病人創面污染較嚴重，常有深層組織壞死，容易併發破傷風。爲防止發生破傷風，除積極清創、處理創面外，傷後常規注射TAT1500μ，大面積燒傷病人於傷後一週再加強注射一次。
2、氣性壞疽
電燒傷或其它濃度燒傷由於存在體液丟失或休克，創面深層組織壞死，梭狀芽胞桿菌容易生長繁殖導致氣性壞疽。臨牀表現有患部沉重，有包紮過緊感，肢體明顯腫脹，有捻發音，局部X線顯示有氣體，分泌物塗片鏡檢發現革蘭氏陽性芽胞桿菌。
氣性壞疽的預防關鍵是徹底清創，深部組織壞死用3%過氧化氫沖洗，預防性應用青黴素。一旦確認氣性壞疽應立即手術清除壞死組織，必要時行截肢術，全身應用青黴素或紅黴素，全身支持療法。
厭氧菌感染主要來源於病人自身，特別是腸道。從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類桿菌、產黑色素類桿菌、梭形桿菌、消化球菌。厭氧菌感染多與需氧菌感染同時存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養陽性。
隨着病毒檢查技術的提高，對病毒感染的報道日見增多，燒傷病人常見的病毒感染有單純皰疹病毒感染，首先出現水泡樣皰疹，也可爲出血性皰疹，繼而潰爛、壞死。一般多發生在深Ⅱ度創面上，也可見於正常皮膚。輕者可自行恢復，重者形成侵襲性感染，侵犯內臟，導致死亡。活檢可發現核內包涵體，也可分離出病毒。血管學檢查可發現中和抗體及補體結合抗體。