3 疾病分類
呼吸內科
4 疾病概述
呈孤立的圓形肺炎變的肺炎謂球形肺炎(spherical pneumonia)，是一個以X 線胸片的形態表現特點而命名的肺炎。本病的臨牀特點是：多數患者有急性炎症的表現，如發熱、咳嗽、咳痰、白細胞升高和血沉加快，還多合併有基礎病。
6 症狀體徵
本病的臨牀特點是：多數患者有急性炎症的表現，如發熱、咳嗽、咳痰、白細胞升高和血沉加快，還多合併有基礎病。除上述臨牀表現外，李氏的病例中還有胸痛10 例(47.6%)，痰血7 例(33.3%)。馬氏等的病例中有鐵鏽色痰者，痰中帶血是4 例。日本的病例報告中認爲幾周前有上呼吸道感染史爲一特點，且患者症狀表現較輕，隱匿存在，以肩痛爲又一特點。曾有一患者有“感冒”史，出差途中隨意服藥，有咳嗽、左肩痛史，拍片發現左上球形陰影，擬診爲肺癌，準備手術。術前1 天常規胸片複查，病竈消失。因爲在拍X 線片及CT 後直至術前1 天的約兩週時間內,口服先鋒黴素4 號而治癒。
8 病理生理
尚不十分清楚。一種說法是患者免疫功能低下，導致外來感染，特別是細菌性感染。亦有說患者的免疫功能尚可，將侵入的感染迅速包圍侷限並形成圓形。因球形肺炎患者多有基礎疾病，且病竈多在上葉後段及下葉背段，又有經氣道吸入之說。如其他肺炎，球形肺炎的病理是炎性滲出及水腫，通過肺泡向周圍離心性擴散而致。
9 診斷檢查
診斷：Rose 對17 例鼻咽腔分泌物培養，肺炎球菌爲9 例。李氏的21 例患者，反覆查痰培養，也只有3 例得到病原菌 (肺炎鏈球菌、哈夫尼亞菌及大腸桿菌)。所以確診並不容易，重要的還是靠排除診斷。
其他輔助檢查：球形病竈及中低密度陰影爲多，多數病竈邊緣模糊，無分葉及毛刺徵；肺門淋巴結也不腫大；體層攝影顯示病竈輪廓不清。多數患者病竈周圍及肺門方向有較長索狀陰影，及所謂“局部充血徵象”提示腫塊爲炎症。
10 鑑別診斷
如上所述，最主要的鑑別診斷是與肺癌，或更進一步地說是需要周圍型肺癌。肺癌越小，越靠外圍，其作爲惡性病變的分葉、毛刺、胸膜牽引徵越不明顯，而與球形肺炎相混淆。有人認爲胸片上球型病竈的一半以上邊緣模糊爲肺炎表現，相反肺癌大部邊緣清晰。另外是肺栓塞，近來發現越來越多。有人總結其外圍的病竈呈“楔狀影”的典型表現者並不多見，而多表現爲球型或類圓形，也是需要注意鑑別的。典型的肺炎病竈大都在1～2 周內消退吸收。有人統計大葉肺炎病竈67.4%在18 天內吸收。Lslael 等人認爲87%肺炎可在4 周內吸收，正常吸收4 周以上者稱之爲延遲吸收，8 周以上者爲不全吸收。球形肺炎無論從病竈部位，還是從病原性上，與大葉肺炎有所不同。多數作者贊成在1～2 個月內一邊努力從各方面做鑑別診斷，一方面積極抗感染治療(包括抗結核治療)，消散遷延的病竈是令人不安的難題。作者見有長達半年才吸收的球形病竈，因患者膽小多次拒絕手術，而後自愈。當然也多次服藥，均因無效而中止。CT 和經皮肺穿刺活檢爲球形病竈的確診提供了有效的手段。CT 對病竈的密度、邊緣、支氣管造影等更爲確切。村田等人研究了球形肺炎吸收前後的高分辨率CT(HRCT)表現，認爲此種檢查對鑑別診斷有幫助。炎症內部均勻，小的腫瘤因變性而不勻，尤其是鱗癌。末梢性小型腫瘤與血管關係密切，而與炎症關係不大。有人認爲炎症不涉及兩根以上有關血管，也有的說炎症幾乎與肺靜脈無關。村田的3 例有多支引進引出的動靜脈，塊影消失後“血管影”亦消失，恢復原狀。球形肺炎的HRCT 下表現還有近端支氣管擴張、支氣管壁增厚、附近血管的不整像，竈周的支氣管血管成束(bundle)的不整像，都對診斷有幫助。經皮肺穿刺對大多數病竈，對絕大多數癌性病竈都能確診，應向社會廣爲解釋，以求得患者的配合，以免誤診。
11 治療方案
一經疑似診斷應立即開始抗生素治療，不必等待細菌培養結果。我國臨牀分離菌株約90%對青黴素G 敏感。對於敏感菌株，青黴素G 是首選藥物。對無併發症的肺炎鏈球菌肺炎推薦給青黴素G 80 萬～240 萬U 靜脈注射，每4～6 小時1 次。輕症患者可口服青黴素V 250～500mg，每6 小時1 次。其他有效藥物包括黴素類如氨苄西林、阿莫西林，頭孢菌素類如頭孢唑林、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢噻肟、頭孢曲松，新一代氟喹諾酮類如左氧氟沙星、司氟沙星（司帕沙星）、莫西沙星、加替沙星，以及紅黴素、阿奇黴素和克林黴素等。口服頭孢菌素和新氟喹諾酮類在門診和部分地區已成爲青黴素敏感菌株治療的替換藥物。抗菌藥物療程一般爲5～7 天，或在退熱後3 天停藥。
國外已有20%～40%的肺炎鏈球菌對青黴素中度耐藥或高度耐藥(PRSP)。我國的耐藥率尚低，中度耐藥可採取加大青黴素劑量而獲得有效治療的方法。頭孢丙烯、頭孢噻肟、頭孢曲松和新的氟喹諾酮類藥物對大多數中度耐藥菌株有效。目前，青黴素高度耐藥菌株在我國甚少爲0～5%，這些菌株對其他許多抗生素也往往耐藥。病原學治療，應根據體外藥敏試驗。萬古黴素對所有肺炎鏈球菌均有抗菌活性，可作爲伴有青黴素高耐藥菌株易感因素的重症患者的首選藥物。如疑有腦膜炎時，病人應給予頭孢噻肟2g 靜脈注射，每4～6 小時1 次或頭孢曲松1～2g 靜脈注射，每12 小時1 次，同時給予萬古黴素1g 靜脈注射，每12 小時1 次，可加用利福平600mg/d 口服，直至取得藥敏結果。對膿胸病人，除給予抗生素外，治療應包括局部引流。慢性包裹性膿胸應考慮外科肋間切開引流。用適當抗菌藥物後，高熱一般在24h 內消退，或數天逐漸下降。體溫再升或3 天后仍不退者，應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染，如膿胸、心包炎或關節炎等。持續發熱的其他原因還有混雜細菌感染，藥物熱或存在其他並存的疾患。有腫瘤或異物阻塞支氣管時，肺炎雖在治療後消散，但阻塞因素未除，仍可再度出現肺炎。支持治療包括臥牀休息、補充液體及針對胸膜疼痛使用止痛劑。有發紺、明顯缺氧、嚴重呼吸困難、循環紊亂或譫妄的病人應入ICU 監護。監護期間要密切隨訪動脈血氣，尤其是在COPD 患者。
一般主張對35 歲以上的病人要隨訪X 線檢查。胸部X 線檢查可能要在幾周之後才能看到浸潤消散，病情嚴重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治療開始後6 周或6 周以上仍然有浸潤，應懷疑其他疾病如原發性支氣管癌或結核之可能。
12 併發症
嚴重敗血症者可併發感染性休克甚至ARDS，有高熱，但也有體溫不升，血壓下降，四肢厥冷，多汗，口脣青紫。併發心肌炎時出現心律失常，如期前收縮、陣發性心動過速或心房纖顫。胸部X 線檢查可發現約25%病人有胸膜滲出，但僅1%左右出現膿胸，抗生素廣泛使用後，膿胸少見。個別病人肺泡內的纖維
13 預後及預防
預後：針對病原進行治療一般預後良好。
預防：避免淋雨受寒、疲勞、醉酒等誘發因素。對於易感人羣可注射肺炎鏈球菌疫苗。上個世紀20 年代曾用過肺炎鏈球菌疫苗，由於抗生素的興起而被屏棄，隨着耐藥菌的增加，近十餘年來，疫苗接種又重新受到重視。多采用多型組合的純化莢膜抗原疫苗。目前有商品供應的疫苗含肺炎鏈球菌型特異多糖抗原中的23 種抗原，覆蓋85%～90%引起感染的肺炎鏈球菌菌型。雖然對精確的保護水平尚不甚瞭解，因爲通常不能作抗體效價測定，一般認爲健康人注射肺炎鏈球菌疫苗後2～3 周，血清內出現抗體，4～8 周抗體效價持續增高，可降低肺炎鏈球菌肺炎的發病率，有效率超過50%。保護的期限至少1 年以上。對於高危人羣，5～10 年後需重複接種。適宜接種人羣爲肺炎鏈球菌易感的2 歲以上兒童和成人，包括65 歲以上的老年人、慢性心肺疾病患者、脾功能不全或無脾者、霍奇金病、多發性骨髓瘤、糖尿病、肝硬化、腎衰竭、HIV 感染、器官移植及其他與免疫抑制有關疾病的病人。反覆上呼吸道感染包括中耳炎和鼻竇炎，一般不認爲是注射疫苗的指徵。接種疫苗後約半數在注射部位出現紅斑和(或)疼痛，1%出現發熱、肌痛或局部明顯反應，5%出現過敏性或其他明顯反應，5 年內重複接種者易有較強的局部反應。