2 基本信息
《慢性穩定性心絞痛介入治療臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年12月11日《衛生部辦公廳關於印發心血管系統6個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕225號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕225號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了不穩定性心絞痛介入治療、慢性穩定性心絞痛介入治療、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療、急性左心功能衰竭、病態竇房結綜合徵和持續性室性心動過速等心血管系統6個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
二○○九年十二月十一日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性穩定性心絞痛介入治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
4.1.2 （二）診斷依據
根據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南
1.臨牀發作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。
2.心電圖變化：胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解後ST段恢復。
3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
根據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南
1.危險度分層：根據臨牀評估、對負荷試驗的反應（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。
（1）嚴重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解症狀者；
（3）心臟停搏存活者；
（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復發；
4.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術（包括藥物洗脫支架）治療。
5.冠狀動脈旁路移植術（CABG）：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主幹病變者，CABG療效優於PCI。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤9天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩定性心絞痛疾病編碼。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.適用於擇期PCI者，不適用於STEMI發病<12小時患者。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-3天
1.必需的檢查項目：
（2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
2.根據患者具體情況可查：
（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
4.1.7 （七）選擇用藥
1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。
2.抗血小板藥物：
（1）無用藥禁忌證的患者均應長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；
（3）對介入治療術中的高危病變患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：所有合併糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死後左室功能不全的患者，均應使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。
4.1.8 （八）手術時間爲入院後2-4天
2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。
3.手術內置物：冠狀動脈內支架。
4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.術後處理：
（1）介入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位的檢查。
（2）介入術後必要時住重症監護病房。
4.1.9 （九）術後住院恢復3-5天
（1）介入術後第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規、尿常規。必要時根據需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。
4.1.10 （十）出院標準
2.穿刺部位癒合良好。
3.無其他需要繼續住院的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。
3.PCI術中出現併發症轉入CCU。
4.造影冠脈正常，需進一步檢查明確診斷。
5.藥物保守治療，觀察治療效果。
4.2 二、慢性穩定性心絞痛介入治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲慢性穩定性心絞痛（ICD-10：I20.806）
行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤9天
| 時間 | 住院第1天 | 住院第1-3天（術前準備） | ||||
| 主要診療工作 | □ 病史採集與體格檢查 □ 描記“18導聯”心電圖 □ 上級醫師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案 □ 進行“常規治療”（ 參見心血管病診療指南解讀） □ 完成病歷書寫及上級醫師查房記錄 | □ 日常查房，完成病程記錄 □ 上級醫師查房：確定冠脈造影和支架置入方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完善術前常規檢查，複查異常的檢驗結果 □ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書 □ 檢查抗血小板藥物劑量 □ PCI術前準備，術前醫囑 □ 術者術前看病人，確認手術指徵、禁忌證，決定是否手術 | ||||
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯合應用 □ ACEI 臨時醫囑： □ 血常規+血型、尿常規+酮體，大便常規+潛血 □ 血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片、超聲心動圖 □ 必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白、24小時動態心電圖、心臟負荷試驗 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯合應用 □ ACEI 臨時醫囑： □ 擬明日行冠脈造影＋支架置入術 □ 明早禁食水 □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮靜 □ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷） □ 術前晚可適當使用鎮靜藥物 | ||||
| 主要護理工作 | □ 入院宣教 □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | ||||
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | ||||
| 護士簽名 | ||||||
| 醫師簽名 | ||||||
時間 | 住院第2-4天（手術日）術 前 術 後 | 住院第3-5天（術後第1天） | ||||
| 主要診療工作 | □ 住院醫師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄 □ 慢性穩定性心絞痛常規治療 □ 檢查抗血小板藥物劑量 | □ 住院醫師接診術後病人，檢查心率、血壓、心電圖，並書寫術後病程記錄 □ 嚴密觀察穿刺部位出血、滲血徵象 □ 觀察病人不適症狀，及時發現和處理PCI術後併發症 □ 慢性穩定性心絞痛常規治療 □ PCI術後常規治療（參見心血管病診療指南解讀） | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 穿刺部位換藥 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症 | |||
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯合應用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯合應用 □ ACEI □ 慢性穩定性心絞痛“常規治療” 臨時醫囑： □ 今日行冠脈造影＋支架置入術 | 長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療臨時醫囑： □ 急查尿常規 □ 心肌損傷標誌物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規 □ 心電圖 | 長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一或二級護理 □ 低脂飲食 □ 持續心電監測 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 | |||
| 主要護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 □ 執行術前醫囑，建立靜脈通道，術前藥物 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 □ 記錄尿量，術後4-6小時>800ml | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 | |||
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | |||
| 護士簽名 | ||||||
| 醫師簽名 | ||||||
| 時間 | 住院第4-6天（術後第2天） | 住院第5-7天（術後第3天） | 住院第6-9天（出院日） |
| 主要診療工作 | □ 住院醫師查房 □ 完成查房記錄 □ PCI術後常規治療 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況 | □ 上級醫師查房，確定病人出院指徵及出院後治療方案 □ 治療效果、預後評估 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症 □ 觀察穿刺部位情況 □ 康復及宣教 | □ 住院醫師查房，監測心率、血壓、心電圖，並完成出院前病程記錄 □ 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □ 向患者及家屬交代出院後注意事項，預約複診時間 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 □ 二級預防的方案 |
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前 | 長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 | 出院醫囑： □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒菸） □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期複查 |
| 主要護理工作 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 □ 冠心病預防知識教育 | □ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 出院準備指導 □ 冠心病預防知識教育 | □ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 □ 出院後冠心病二級預防宣教 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |
