4 手術圖解
2-1 兩鉗間切斷靜脈分支
2-2 結紮線距大隱靜脈1mm
2-3 結紮過近大隱靜脈造成狹窄
圖2 剝離大隱靜脈
圖4 心臟顯露和插管
5-1 縱行切開冠狀動脈
圖5 切開冠狀動脈
6-1
6-2
7-1 連續縫合
7-2 連續縫合1/3圈
7-3 連續縫合2/3
7-4 完成吻合
8-2 用打洞器打洞
9-1 吻合半周
9-2 排氣結扎
9-3 完成吻合
10-1 切開縱隔胸膜
10-4 注入肝素液
11-2 用一針在一側作連續縫合2/3，另一針在對側作同樣縫合2/3
11-4 最後間斷縫合5～7針
11-5 完成吻合
圖12 對埋藏較深的冠狀動脈可循其表面淺溝切開
⑴用無損傷血管鉗夾住扭轉血管；⑵兩端二鉗間切斷血管，使之伸直；⑶分別剪開相對一側血管斷端；⑷連續縫合，吻合斷端
圖13 大隱靜脈扭轉的處理
9 手術步驟
9.1 升主動脈冠狀動脈大隱靜脈旁路移植術
1.取靜脈 仰臥，兩下肢外展外旋。從腹股溝韌帶下2cm，在股動脈內側，作一長切口，顯露大隱靜脈，用剪刀仔細剝離，切勿損傷血管外膜及淋巴管[圖1]，各分支儘可能鉗夾後切斷，在距靜脈主幹1mm處用細線結紮[圖2-1～3]或在金屬夾間切斷，再在其近側細線結紮，結紮勿太靠近主幹，亦不可用電凝以免損傷內膜。
在卵圓窩處，用4或7號絲線結紮，切斷大隱靜脈。若移植一條血管，需切取長20cm，移植兩條血管，需長40cm。取下靜脈後，用16號平頭針插入靜脈遠端，慢慢注入含肝素的生理鹽水，檢查有無外膜糾纏而引起管腔狹窄，任何漏口用3-0～4-0合成線結紮[圖3]。剝離靜脈兩端的外膜，以免吻合時被縫入管腔而引起血栓。最後，以冷肝素血充盈大隱靜脈，置於4℃生理鹽水中備用。
3.顯露冠狀動脈 採用不同方法顯露各支冠狀動脈，如用大塊紗布墊在左後方略向右墊起以顯露左前降支[圖4]，又可由助手將心向上向左翻起以顯露右冠動脈主幹等。
4.冠狀動脈造口 以手指觸摸增厚的狹窄段，在冠狀動脈的遠端，找出血管，選擇適當吻合的部位，用利刀作一縱行切口，切開後再用剪刀擴大，切口長度約爲血管直徑的兩倍[圖5-1～2]。
5.阻斷冠狀動脈準備吻合 如從血管切口有稀釋血液迴流，可用小紗布推子輕壓切口的兩端；若血流較多而影響手術操作時，可用無創傷鉗夾或用絲線深縫繞在切口的兩端血管，輕加牽引以阻斷血流[圖6]。
6.大隱靜脈冠狀動脈吻合 將移植的大隱靜脈段倒置，使其近端與冠狀動脈遠端吻合而其遠端與主動脈吻合，以免靜脈瓣阻礙血流。冠狀動脈直徑較大者可用連續縫合；直徑較小者則用間斷縫合；但多數採用連續與間斷縫合結合使用。方法是在吻合口一側用8-0雙頭無創針線作一雙褥式縫合線，然後在一側做連續縫合1/3圈，另側縫合其餘的2/3[圖7]。吻合時應內膜對內膜，既要縫得緊密不漏血，又不能過緊而導致管腔狹窄。吻合畢，注射肝素液於移植的大隱靜脈段內，並即復溫，開放主動脈阻斷鉗，使心臟復跳。
7.大隱靜脈升主動脈吻合 待循環穩定後，用一無創傷側壁鉗夾住部分升主動脈的前壁。在被夾部分的前壁上，切除一小塊橢圓形切口，若用特製的打洞器更爲方便。每個移植的靜脈應用其各自的主動脈吻合口，通常升主動脈可容納3個吻合口[圖8]。
隨後，將大隱靜脈的遠側端按所需長度修剪整齊，在升主動脈切口與大隱靜脈遠側端用5-0雙頭針做褥式縫合[圖9-1～3]，暫不結紮，沿吻合口之半周做連續縫合；再用另一針做對側的連續縫合，最後留1～2針，鬆開大隱靜脈段上的血管阻斷鉗，讓血液迴流以排除氣泡，然後緩緩開放主動脈側壁鉗，結紮最後一針縫線。亦可在結紮後經移植靜脈壁插針排氣。
8.關閉胸部切口 吻合口縫合妥當，情況平穩後，緩慢停止體外循環。仔細止血後關胸。
9.2 胸廓內動脈冠狀動脈旁路移植術
胸廓內動脈的內徑2～3mm，與冠狀動脈的內徑接近。將之分離後用其遠端與冠狀動脈作端側吻合，能形成一個良好的旁路通道。而且只需做一個吻合口，且無內膜增生的危險。但這一手術的適用範圍窄，一般多用於左胸廓內動脈與前降支的吻合。
1.分離胸廓內動脈 胸骨正中切口，暫不切開心包，逐漸撐開胸骨，以免撕裂胸廓內動脈。
繼於左胸廓內動脈的內側1cm處用電刀切開縱隔胸膜，從第3、4肋軟骨水平開始，將胸廓內血管的全長連同部分胸壁內筋膜從肋軟骨面上分離出來，形成一條血管蒂。分離時，可用電凝器將所有與胸廓內血管的交通支切斷，大的交通支可用銀夾阻斷後切斷或絲線結紮[圖10-1～3]。
2.建立體外循環 全身肝素化後，始可在第6肋間水平切斷胸廓內血管蒂的遠側，並在其斷端將動脈單獨分離出來約2cm長，又從動脈遠端緩緩注入稀釋的肝素或罌粟鹼液，觀察如有漏口應予縫扎[圖10-4]。最後將血管蒂包裹於溼紗布墊內備用。建立體外循環。
3.胸廓內動脈與冠狀動脈前降支吻合 測量到前降支的距離，決定胸廓內動脈的長度，應儘量短，但又應在心臟復跳後不造成張力。
將前降支狹窄的遠端切開，長度不超過3～4mm。繼將胸廓內動脈近端置血管夾後在擬做吻合口處縱行切開，切口應比前降支切口稍長，因其遠端將被剪去。血管吻合可用連續縫合，先用雙頭針在胸廓內動脈切口與前降支的狹窄段遠側切口作褥式縫合，不打結。然後在一側連續縫1/2，再在另一側同樣連續縫合1/2後，將胸廓內動脈末端剪去，最後2針暫不結紮，再用手指輕壓前降支遠端，排氣，結紮最後2根縫線[圖11-1～5]。
10 術中注意事項
1.冠狀動脈有時埋藏較深，常常影響其分離及顯露。一般在冠狀動脈表面的脂肪及肌肉有一條與靜脈走向一致的淺溝，可在溝中觸及硬化的動脈，並用刀輕巧地分離，就會顯露出下面的動脈[圖12]。有時血管表面的肌肉約有數毫米厚，使血管的定位十分困難，也可以從遠端能夠看到的血管開始，向近端分離，就能找出一處適合於吻合的部位。
2.在血管吻合畢心臟復跳後，有時發現移植的大隱靜脈或胸廓內動脈扭曲或旋轉；旋轉180°以上會導致阻塞而造成手術失敗。糾正方法是用兩把無創傷鉗夾住旋轉血管的兩端，在其中間切斷，使之伸直後吻合，吻合前可將血管斷端在相對的一側分別切開一些，以擴大吻合口。然後將兩斷端縫合[圖13-1～4]。吻合後血管會稍短些，但重要的是保證了血管通暢。
3.若發現移植的血管太長時，可以用上述方法切去過長的部位，斷端重新吻合。如血管太短，則須切斷後在兩個斷端之間接一小段血管進行吻合，也增加長度。
4.必須作胸廓內動脈吻合而該血管又不夠長時，可將其近端也切斷，作遊離移植。
5.體外循環結束，血壓已經穩定之後，應以電磁流量計檢查移植血管的通暢情況和血流量。
若移植血管內無血流通過，必須檢查兩端吻合口。先用手指擠空移植血管內的血液，根據靜脈充盈速度，判斷主動脈吻合口是否通暢。若無問題，則可用無創傷鉗夾住靜脈，然後在冠狀動脈吻合口的近旁，將靜脈切一小橫口，如無充分迴流，可插入一小探針探測冠狀動脈吻合口是否通暢。