4 疾病概述
淋巴瘤(lymphoma)是與淋巴組織的免疫應答反應中增殖分化異常產生的各種免疫細胞有關，是免疫系統的惡性腫瘤。以HD 引起腎病綜合徵最爲常見，淋巴瘤臨牀表現爲無痛性淋巴結腫大、肝脾腫大、發熱、貧血和惡病質等。男性多於女性，各年齡組均可發病，以20～40 歲爲最多。
5 疾病描述
淋巴瘤(lymphoma)是與淋巴組織的免疫應答反應中增殖分化異常產生的各種免疫細胞有關，是免疫系統的惡性腫瘤。可分爲霍奇金病(Hodgkin’s disease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)。共同的臨牀表現是無痛性淋巴結腫大、肝脾腫大、發熱、貧血和惡病質等。雖然淋巴組織主要集中於淋巴結、脾臟、骨髓、扁桃體等器官組織，但其分佈廣泛，遍及全身，因此淋巴瘤除主要起源於淋巴組織集中的器官外，也可起源於身體的任何部位。臨牀可表現爲腎病綜合徵。Dabbs 等於1986 年報告一組尸解材料至少1/3 的淋巴瘤和1/2的白血病引起腎損害。淋巴肉瘤和網狀細胞肉瘤較其他的淋巴瘤和HD 更易侵犯腎臟。淋巴瘤浸潤骨髓者腎臟損害發生率明顯高於無骨髓浸潤者。Richmond 等報告696 例尸解的淋巴瘤，NHL 腎受累發生率47%。霍奇金病僅13%。文獻報告423 例淋巴瘤生前臨牀診斷腎受累僅2 例(0.5%)，隨着CT 臨牀應用以來，淋巴瘤腎損害臨牀診斷率提高至2.7%～6%。
6 症狀體徵
淋巴瘤臨牀表現爲無痛性淋巴結腫大、肝脾腫大、發熱、貧血和惡病質等。男性多於女性，各年齡組均可發病，以20～40 歲爲最多。
1.腎外表現
(1)全身症狀：全身症狀大多在疾病晚期纔出現。最常見的症狀有疲倦、乏力、發熱、多汗、體重減輕。HD 患者還常見皮膚瘙癢，全身瘙癢可以是HD 病人的唯一全身症狀。
(2)淋巴結腫大：淺表淋巴結腫大是最常見的早期症狀。一般無壓痛，堅實，分散，不對稱，可活動，大小不等，大多進行性逐漸增大。晚期幾個腫大的淋巴結可以互相融合成爲較大腫塊並固定。NHL 病人頸淋巴結腫大最多見，其次是腹股溝、腋窩等處的淋巴結。
(3)結外器官累及症狀：對HD 病人，出現結外器官累及症狀常常提示疾病發展至晚期的表現，如消化系統、肺、心、骨、皮膚和神經系統等。而對於NHL，20%～30%患者主要表現首先出現結外器官受累症狀，其中大細胞型淋巴瘤累及結外器官最多見。
(4)肝脾腫大：NHL 較HD 病人常見肝脾腫大。NHL 累及肝臟時，脾幾乎必腫大。
2.腎臟表現 淋巴瘤腎臟受累，生前僅少數人出現症狀，有報告423 例淋巴瘤，臨牀診斷率僅0.5%。常見的臨牀表現有：
(1)腎病綜合徵：尿蛋白＞3.5g/24h，血漿白蛋白＜30g/L，見於疾病的早期。有時腎病綜合徵爲淋巴瘤的首發表現，以後出現淋巴結腫大。腎病綜合徵大多數在病程中出現，且隨淋巴瘤的惡化或緩解相應加劇或好轉。B 超示雙腎增大。
(2)腎炎綜合徵：典型者表現蛋白尿、血尿(可呈肉眼血尿)、高血壓、水腫等，可有管型尿，腎區鈍痛，偶可於腎區觸及腫塊。
(3)腎功能不全：淋巴瘤細胞廣泛浸潤雙側腎臟，產生高血壓、少尿和血肌酐升高等腎功能不全症狀。可因尿酸梗阻性腎病引起急性腎功能衰竭。惡性淋巴瘤可因後腹膜增大的淋巴結壓迫尿路引起梗阻性腎病，嚴重者出現急性腎衰。
(4)淋巴瘤腫大的淋巴結壓迫腎靜脈，造成單側或雙側腎靜脈血栓形成。目前淋巴瘤引起的腎損害在國內已逐漸受到關注，已有越來越多惡性淋巴瘤併發腎損害的報道。
7 疾病病因
淋巴瘤病因尚不清楚。在其病因研究中，病毒學說一直頗受重視，早期研究發現淋巴瘤可能與EB 病毒有關。20 世紀70 年代後期發現某些反轉錄病毒可能是淋巴瘤的病因，如人類T 細胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-Ⅰ)被證明是這類T細胞淋巴瘤的病因，另一反轉錄病毒HTLV-Ⅱ近來被認爲與T 細胞皮膚淋巴瘤-蕈樣肉芽腫病的發病有關。近年來研究發現宿主的免疫功能紊亂可能與淋巴瘤的發病也有關。腎損害的原因與淋巴瘤細胞腎浸潤,免疫及代謝等有關。
8 病理生理
淋巴瘤的腎臟病變一般可分爲以下幾種：原發於腎臟的惡性淋巴瘤；繼發於晚期淋巴瘤細胞腎浸潤所致的腎臟損害；腫瘤溶解綜合徵併發的腎臟損害。其發病機制可歸結三個方面：
1.免疫性 淋巴瘤患者多有免疫缺陷，腎臟病與免疫有關。HD 併發腎病綜合徵的可能機制有：
(2)與體液免疫有關，有腎病綜合徵的霍奇金病患者中，腎內發現HD 腫瘤相關抗原，腎組織找到HD 腫瘤致病病毒微粒，血液循環中檢出混合型冷球蛋白。
2.浸潤性 淋巴瘤患者尸解中1/3 浸潤腎臟，以淋巴肉瘤和網狀細胞肉瘤更多見。Richmond 等報告淋巴瘤腎浸潤者52%有氮質血癥。惡性淋巴瘤可引起後腹膜淋巴結腫大，壓迫輸尿管造成梗阻性腎病，或壓迫下腔靜脈(或腎靜脈)損傷腎臟。
3.代謝性或治療性 淋巴瘤引起的高鈣血癥和高尿酸血癥可累及腎臟。患者伴發異常蛋白血症可損害腎臟。淋巴瘤患者3%～8%併發澱粉樣變性，產生腎病綜合徵。後腹膜淋巴瘤放療、甲氨蝶呤或亞硝基脲類化療均可損害腎臟如尿酸腎病或放射性腎炎等。
9 診斷檢查
診斷：淋巴瘤的診斷主要依賴於淋巴結活檢針吸塗片、淋巴結印片及病理切片。淋巴瘤時腎病綜合徵的特點：
1.腎病綜合徵多在淋巴瘤病程中出現，但也可發生在淋巴瘤之前或在淋巴瘤後數月至數年。
2.腎病綜合徵能隨淋巴瘤惡化或緩解而相應地加重或減輕。爲提高淋巴瘤腎浸潤的診斷率，對淋巴瘤患者應密切觀察，發現下列異常者可考慮腎臟浸潤：
(1)B 超、靜脈腎盂造影、CT 或磁共振顯像表明雙腎增大或變形。
(2)尿常規異常(蛋白尿或血尿)。
實驗室檢查：尿常規異常可見蛋白尿、血尿；少尿和血肌酐升高等腎功能不全症狀。尿蛋白＞3.5g/24h，血漿白蛋白＜30g/L。
其他輔助檢查：
1.骨髓活檢 大多無特異性發現。晚期病例骨髓活檢有可能找到R-S 細胞。
2.淋巴結活檢 首先要選擇適當的淋巴結作活檢。最好挑選頸後、鎖骨上或滑車上疑有病變的腫大淋巴結，儘量避免腹股溝、股和頸深部淋巴結。要切割一個或最好幾個完整的淋巴結。切割時要注意儘量避免擠壓、牽扯等損傷；這種損傷給組織學診斷可造成困難。淋巴結表面的包膜應當完整。淋巴結割下後，用鋒利的刀片將淋巴結縱面從外周向內剖開，在潔淨的玻片上做幾張印片；然後將淋巴結即刻置於固定液中。淋巴組織病理按其病理學特點可分爲HD 和NHL。
①淋巴細胞爲主型。
③混合細胞型。
④淋巴細胞減少型。
各種類型中以結節硬化型及混合細胞型最常見。各型間可以互變，僅結節硬化型較爲固定。
①低度惡性：包括小淋巴細胞型、濾泡性小裂細胞爲主型及濾泡性小裂與大細胞混合型。
②中度惡性：包括濾泡性大細胞型，瀰漫性小裂細胞型，瀰漫性大、小細胞混合型及瀰漫性大細胞型。
③高度惡性：包括免疫母細胞型、淋巴母細胞型(曲折核或非曲折核)及小無裂細胞型(Burkitt 或非Burkitt 淋巴瘤)。
④雜類(低度至高度惡性)：包括毛細胞型、皮膚T 細胞型、組織細胞型、骨髓外漿細胞瘤、不能分型及其他。
3.腎臟病理檢查 病變腎臟重量增加，肉眼見多發性結節，少數外觀正常。腎臟活檢顯微鏡下瘤細胞於腎間質呈瀰漫性浸潤，引起腎實質變性、壞死和萎縮。霍奇金病併發腎小球疾病時，其病理類型多見微小病變，但也有局竈性腎炎、膜性腎病、膜增殖性腎炎及抗腎抗體型腎炎的報告。霍奇金病患者腎內可有澱粉樣物質沉積。免疫熒光檢查於部分併發腎小球疾病病例可見腎小球毛細血管壁上IgG 和C3 呈顆粒狀或塊狀沉積。電鏡下於微小病變腎病可見足突融合。
11 治療方案
1.淋巴瘤的治療可採用放射治療和化學治療 化療目前多采用氮芥、長春新鹼、丙卡巴肼(甲基苄肼)、潑尼松聯合治療，早期治療淋巴瘤緩解者，腎臟損害多減輕。在惡性淋巴瘤患者進行聯合化療時，尤其是在腫瘤負荷量較大患者，應注意充分水化和別嘌醇的預防性治療，並密切監測腎功能。
2.淋巴瘤併發腎損害的治療 除外針對淋巴瘤本身的有效治療，其他基本同治療原發性腎臟病。腎病綜合徵可用激素和免疫抑制劑。澱粉樣變性腎病不用糖皮質激素，因可能使腎臟病惡化，可試用長春新鹼或二甲基亞碸治療。腎功能衰竭者可透析治療。
13 預後及預防
預後：淋巴瘤引起的腎損害預後很大程度決定於淋巴瘤本身惡性程度、對治療的反應以及腎病綜合徵對激素和免疫抑制劑的治療反應性等因素。
1.一級預防爲病因預防 其目標是防止癌症的發生。其任務包括研究各種癌症病因和危險因素，針對化學、物理、生物等具體致癌、促癌因素和體內外致病條件，採取預防措施，並針對健康機體，採取加強環境保護、適宜飲食、適宜體育，以增進身心健康。
(1)避免吸菸：吸菸已經較明確的爲人們所熟知的致癌因素，與 30% 的癌症有關。煙焦油中含有多種致癌物質和促癌物質，吸菸主要引起肺、咽、喉及食管部癌腫，在許多其他部位也可使其發生腫瘤的危險性增高。
(2)調整飲食結構：合理的膳食對大部分癌都有預防作用，特別是植物類型的食品中，存在各種各樣的防癌成分，這些成分幾乎對所有癌變的預防均有效果。調查表明結腸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌及肺癌是最有可能通過改變飲食習慣而加以預防的。
(3)預防因職業和環境污染、藥物等的原因導致的不同部位的腫瘤：如肺癌(石棉)、膀胱部(苯胺染料)、白血病(苯)等均與以上因素有關。有些感染性疾病與某些癌症也有很密切的聯繫：如乙肝病毒與肝癌，人乳頭瘤病毒與宮頸癌。在一些國家，血吸蟲寄生感染顯著增加膀胱癌的危險性。暴露於一些離子射線和大量的紫外線，尤其是來自太陽的紫外線，也可以導致皮膚癌。常用的有致癌性的藥物包括雌激素和雄激素、抗雌激素藥他莫西芬等，絕經後婦女廣泛應用的雌激素與宮內膜癌及乳腺癌有關。
2.二級預防或臨牀前預防 其目標是防止初發疾病的發展。包括針對癌症的早期發現、早期診斷、早期治療，以阻止或減緩疾病的發展，儘早逆轉到0 期。3.三級預防爲臨牀(期)預防或康復性預防 其目標是防止病情惡化和發生殘疾。任務是採取多學科綜合診斷(MDD)和治療(MDT)，正確選擇合理以及最佳診療方案儘早撲滅癌症，盡力促進恢復功能和康復，延年益壽，提高生活質量，甚至重返社會。