11 發病機制
某種脂蛋白產生過多或轉化,可不同程度地影響CE和TG。世界衛生組織(WHO)根據患者血清脂質的化學分析、外觀、超速離心及紙上電泳等分析,可將脂蛋白分爲5類:乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)即前β-脂蛋白、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)即β-脂蛋白、高密度脂蛋白(HDL)即α-脂蛋白;漂浮β-脂蛋白,又稱“闊β-(β-VLDL)”。正常人CE一部分來自富含膽固醇的食物,如蛋黃、奶油、腦、內臟(特別是肝)屬外源性,另一部分是體內自身合成,屬內源性,90%由肝及腸黏膜合成。血漿TG以食物中攝取爲外源性,存在CM中。在肝內由糖類等合成爲內源性,存在VLDL中。如高脂飲食後血中CM增高,出現奶油狀血漿,產生外源性高TG血癥。高熱量飲食、肥胖、酒精刺激等,VLDL產生過多。肝臟合成與釋放甘油酯超過廓清速度或廓清相對過緩時,血中TG積聚,產生內源性高TG血癥。老年人脂代謝異常,多因肥胖、飲酒、服用抗高血壓藥物、飲食和高胰島素血癥時發生。
14 實驗室檢查
血漿CE≥6.20mmol/L(240mg/dl),LDL≥3.36mmol/L(130mg/dl),TG≥2.82mmol/L(250mg/dl)及HDL/HOL-C≤0.91mmol/L(35mg/dl)。
16 老年人高脂血症的診斷
老年人高脂血症診斷主要依靠化驗檢查。多采用美國國立衛生研究院(NIH)國際膽固醇教育專家組(NCEP)於1988年制訂的標準,即當血漿CE≥6.20mmol/L(240mg/dl),LDL≥3.36mmol/L(130mg/dl),TG≥2.82mmol/L (250mg/dl)及HDL/HOL-C≤0.91mmol/L(35mg/dl)時,即可診斷爲高脂蛋白血癥。分型見表1。
18 老年人高脂血症的治療
18.1 飲食療法
飲食控制是治療血脂異常的基礎,特別是糖尿病和肥胖病人。脂肪熱量應占總熱量的10%~30%,其中飽和脂肪酸≤10%,單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸各佔10%,CE含量應<300mg/d,碳水化合物佔總熱量的50%~60%,同時補充維生素E,以免體內過氧化脂質生成增加,高纖維飲食、各種豆類及其製品也具有降低血脂的作用。
18.2 運動與戒菸
適當運動,利於降低體重,改善OGTT異常。
18.3 病因治療
18.4 藥物治療
輕度高脂血症不用降脂藥物。飲食控制、運動和原發病治療3個月,效果差者,可加服血脂調節劑。
18.4.1 (1)考來烯胺(消膽胺)
又名降脂樹脂1號,不溶於水,腸道不吸收,能使LDL和CE降低。糖尿病患者不宜用。高纖維飲食或配用緩瀉劑,可避免胃腸道不良反應。劑量爲16~24g/d,分次口服。
18.4.2 (2)苯氧乙乙酸衍生物
18.4.2.1 ①氯貝丁酯(安妥明)
能降低血漿TG 20%~40%,有抗凝作用。可出現一過性轉氨酶升高及胃腸道反應,長期服用可促使膽石形成及升高血糖,臨牀很少用,多選用其他衍生物。
18.4.2.2 ②非諾貝特
降低血TG,副作用較輕。劑量爲0.3~0.6g/d,分次口服。
18.4.2.3 ③苯扎貝特
可使血漿CE下降20%~25%,TG下降40%~50%,適用於合併糖尿病者,劑量爲0.6g/d,3次/d口服。
18.4.2.4 ④吉非貝齊(諾衡)
原發性高脂血症的TG可下降70%,適用血漿高TG血癥(Ⅱb和Ⅳ型),肝腎功能不全慎用,劑量爲0.6~1.2g/d,2~3次/d口服。
18.4.3 (3)HMG-COA還原酶抑制藥
洛伐他汀(美降脂)和辛伐他汀(舒降脂)對血糖無影響,對DN安全有效。劑量爲,0.02~0.08g/d分次或晚餐時頓服。
18.4.4 (4) 普羅布考(丙丁酚)
抑制肝內合成CE,促進其排泄並抑制其從食物中的吸收,激活LPL活性。劑量爲1g/d,分2次服用。
18.4.5 (5)煙酸
抑制脂肪組織脂解和VLDL合成,抑制肝內合成CE。易誘發潰瘍病,升高血尿酸,增加胰島素抵抗。
18.4.6 (6)聯合用藥
18.5 特殊治療
18.5.1 (1)血漿淨化療法
將血漿中LDL通過儀器定期淨化,去掉LDL再送回體內。感染可危及生命。