3 概述
閉塞性動脈硬化（arteriosclerosis obliterans）是一常見的老年性動脈系統疾病，其病理過程緩慢而隱匿，臨牀表現以缺血性肢痛、間歇性跛行爲特徵。發病率隨年齡逐漸增高，男女比例爲6∶1～9∶1。患者應控制飲食，適當使用降血脂、降血壓和血管擴張藥物，必要時手術治療。
7 流行病學
閉塞性動脈硬化在老年人中多見，尤其在歐美國家，國內老人中也日漸增多。據國外報告，在50歲以前發病率低於1%，60～70歲人羣中發生率達7.3%。據一組192例報告，年齡最小爲30歲，最大爲90歲，平均爲64.5歲，70歲以上者52例佔27.1%。性別分佈男女比例爲6∶1～9∶1。閉塞部位分佈，主動脈、髂總和脛前動脈閉塞最爲常見。本病多見於糖尿病、高血壓和高脂血症患者中，並隨患者年齡與病程而增加，合併高血壓者達35%～40%，合併糖尿病者達20%，糖尿病患者較正常人羣發生率高2～3倍。
8 ICD號:I70.9
8.1 分類
8.2 病因
周圍血管閉塞性動脈硬化是全身動脈硬化的一部分，其病因和危險因素與其他部位的動脈硬化的危險因素相似，年老、高血壓、血脂異常和糖尿病爲主要病因。在衰老過程中，動脈內膜在損傷因子作用下，內皮細胞損傷剝離，在此基礎上反覆血栓形成，同時伴有大量脂蛋白等滲入淤滯，加上內皮細胞增生、纖維形成、引起動脈硬化。
8.3 發病機制
閉塞性動脈硬化的發生機制現在尚難以一種學說闡明，但可以是各種因素引起血管內皮損傷學說、脂質滲入學說、血栓形成學說等結合解釋。分子生物學研究證明，血管壁的細胞與血液中有形成分相互影響在發病中起主動作用。如內皮損傷、血漿中含膽固醇的低密度脂蛋白量增高並滲入內膜中，而後刺激平滑肌從動脈中層向內膜遷移、增生，是最重要的發病因素。
病理表現爲病變呈節段性，累及大的和中等動脈。動脈內膜下層粥樣硬化斑塊形成，內膜中結締組織基質增加和類脂質沉積，引起內膜細胞增生，管腔狹窄。當內膜破壞，斑塊壞死和潰瘍，引起血栓形成，導致管腔閉塞，造成肢端缺血。血栓機化後再通，並在閉塞的兩端產生側支循環。此外，管壁鈣質沉積，少致病例因動脈擴張成爲動脈瘤。
閉塞性動脈硬化多見於腹主動脈下端、髂動脈和股動脈，上肢動脈較少受累，偶爾可發生在鎖骨下動脈近端和尺動脈。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病變可先發生在較小的動脈，如脛前和脛後動脈。病變後期動脈常擴張、變硬，呈條索狀或不規則扭曲。
患肢的缺血程度取決於動脈閉塞的部位、程度、範圍、閉塞發生的速度，以及側支循環建立的代償程度。臂部動脈循環閉塞時，因爲頸部、肩胛帶和肘部的豐富側支網可能足以防止缺血症狀。臂部的症狀通常由靠近主動脈弓的鎖骨下動脈和頭臂動脈的阻塞性病變所致。血管狹窄不到75%通常不影響肢體靜息時的血流，血管狹窄≥60%在運動時纔會發生肢體缺血。患肢組織缺血後皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失而由纖維、結締組織所替代，骨質稀疏，肌肉萎縮，並出理缺血性神經炎。後期可出現壞疽，壞疽常從患肢的末端開始,可以侷限在腳趾，也可擴展到足部或小腿，但很少超過膝關節，糖尿病患者易導致壞疽和組織的感染。
8.4 閉塞性動脈硬化的臨牀表現
8.4.1 症狀及體徵
主要是患者的缺血性改變。
（1）症狀：肢體發涼，麻木及間歇性跛行，行走時運動肌肉疼痛、緊張無力，休息後可迅速緩解（5min之內），疼痛呈擠壓感多發於腓腸肌。
（4）壞疽：嚴重缺血時肢端乾性壞疽，併發感染後組織潰爛壞死。
8.4.2 臨牀分期
（1）亞臨牀期：動脈粥樣硬化初期。表現患肢動脈搏動減弱，無臨牀症狀或僅有發涼感。
（2）間歇跛行期：下肢缺血早期。小腿部疼痛爲間歇跛行常發部位。
（3）靜息痛期：下肢缺血中期。當病變進展，間歇跛行的距離日漸縮短，直至不走路也痛，爲“靜息痛”。這種疼痛常侷限性在趾及（或）足，夜間尤甚，下垂患肢可緩解。
（4）壞疽期：下肢缺血癥的晚期。當動脈閉塞發展至嚴重供血障礙時，缺血趾端乾枯變黑，呈乾性壞疽；繼發感染後呈溼性壞疽，創面潰爛久治不愈。
8.5 閉塞性動脈硬化的併發症
閉塞性動脈硬化可併發血管源性陽痿、微循環栓塞、動脈瘤、壞疽期併發感染後組織潰爛壞死。
8.6 實驗室檢查
1.血脂測定，血中三酰甘油和膽固醇常增高。脂蛋白分型顯示90%以上患者爲Ⅱ或Ⅳ型高臘蛋白血症。
8.7 輔助檢查
8.7.1 節段性動脈壓測定
節段性動脈壓測定是指測量肢體各平面的動脈收縮壓，包括末端的指、趾收縮壓。經計算上下肢收縮壓的比值，從而判斷下肢缺血的範圍和程度。現多采用多普勒超聲診斷儀，也可用鍾型聽診器聽診測定。
（1）踝部血壓測量法：袖帶環繞踝部後，用多普勒儀測脛前動脈或脛後動脈踝區血流，也可用聽診器聽診踝/臂指數（Ankle/Brachial index，A/B指數）：A/B指數是指測踝部脛後動脈壓與同側上臂肱動脈壓之比值。正常值≥1.0。測A/B指數的臨牀意義在於：①判斷下肢缺血的嚴重程度。指數降低的程度一般與下肢缺血的嚴重性是一致的，如間歇跛行時A/B指數爲0.5～0.8，靜息痛與壞疽時指數＜0.5。②觀察動脈旁路移植後的效果。
（2）節段性動脈壓絕對值測定：測定節段性動脈收縮壓絕對值的臨牀實用價值爲：①判斷缺血性壞疽的趨向。一般踝動脈壓＞8.0kPa（60mmHg），肢體存活率爲86%；踝壓＜8.0kPa時，存活率爲77%。②選擇截肢平面參考。動脈壓＞6.7kPa（50mmHg）可膝下截肢；未探到動脈血流時，應選膝上截肢。③節段性動脈壓同時測相應段血壓差，或兩側肢體對稱部位血壓差＞2.7kPa（20mmHg）時，提示測定局部的近端動脈狹窄或閉塞。
8.7.2 經皮氧分分壓測定
通過測定局部組織的氧分分壓，可間接瞭解局部組織血流灌注情況。可在靜息狀態、體位改變及運動反複檢測對比分析。有助於間接瞭解局部供血情況，指導臨牀確定截肢水平，判斷手術傷口癒合趨向及旁路手術後效果。
8.7.3 多普勒超聲檢測
彩色多普勒超聲可直接觀察肢體動脈管徑大小，血流情況以及動脈搏動傳導時間變化等，從而確定病變的部位和嚴重程度。
8.7.4 磁共振顯像檢查
MRI可清晰顯示主動脈及髂動脈部位凸入腔內的粥樣硬化斑塊。管腔的狹窄和阻塞，以及做血管手術後的併發症，如血管瘤、動脈擴張等。但較難顯示股動脈以下較小分支的狹窄病變，也難顯示鈣化的斑塊。因此，MRI尚不能完全代替手術前的血管造影。
8.7.5 周圍動脈造影
經皮穿刺股動脈插管可按需要達腹主動脈的腎動脈分支以上，作雙側或單側下肢動脈造影。動脈造影能明確病變部位、範圍和嚴重程度，是確定需否、能否和如何手術治療的依據。但血管造影不能對局部組織的灌注做出定量分析。因此臨牀需根據局部動脈壓和氧分分壓等檢測結合起來，才能做出更準確的判斷。
8.7.6 眼底檢查
8.8 診斷
由於動脈硬化系一全身性疾病，疾病可能不限於下肢。對任何這種患者都必須詳細地詢問病史和進行體格檢查，有時能作出診斷，但爲了判斷建立的側支循環是否足夠，瞭解病變的確切部位和程度以及併發症情況。還需作進一步的檢查：
8.8.1 行走試驗
在規定時間內囑患者作一定速度的原地踏步，直至出現跛行爲止。根據肌肉痠痛、疲勞等出現的部位和時間可以初步提示病變部位和程度。
8.8.2 患肢抬高及下垂試驗
將患肢抬高1～2min，觀察足底皮膚顏色改變。在無血管病變患者，足底保持粉紅色；若爲動脈硬化性閉塞並有側支循環不足者。足底爲蒼白色；如運動後轉爲粉紅色說明病變不太嚴重。再矚患者坐起後肢體下垂，觀察足背靜脈充盈時間及足部發紅時間。正常人的靜脈充盈時間在20s以內，發紅時間在10s以內。若側支循環不足時，靜脈充盈時間及發紅時間均將延長。如肢體發紅時間在15s內不恢復者爲中度缺血，30s內不恢復者爲明顯缺血，60s內不恢復者爲重度缺血。此試驗應在暖室中進行。有靜脈曲張者則無價值。
8.8.3 診斷要點
（2）根據動脈搏動減弱或消失，收縮期吹風樣雜音出現部位，通常可作出病竈定位的診斷。
（3）由靜息痛、趾端感覺異常或麻木等可作出休息時缺血的診斷。
（4）根據毛髮脫落、趾甲變形、皮下或肌肉組織萎縮以及肢體遠端的環死、潰瘍等可判斷動脈病變部位、範圍和閉塞程度。
8.9 鑑別診斷
在老年人中需注意與動脈栓塞相鑑別。血栓閉塞性脈管炎及多發性大動脈炎常見於青年人，鑑別多無困難。
8.10 閉塞性動脈硬化的治療
8.10.1 一般治療
低膽固醇、低動物性脂肪飲食，控制脂肪代謝紊亂疾病。戒菸，適當運動，控制高血壓，避免應用縮血管藥物等。
8.10.2 藥物治療
根據病情選用降血脂、降血壓和血管擴張藥物。如靜滴低分子右旋糖酐、川芎嗪、脈絡寧等，對早期間歇跛行可緩解症狀。
8.10.3 手術治療
這種患者是否需要手術治療。需按其病情發展、缺血程度、年齡及是否併發其他重要臟器損害等進行全面分析後才能確定。若間歇性跛行進行性發展，缺血性疼痛不止，並嚴重地影響生活以及有缺血性潰瘍和趾端壞疽等，可分別進行人造血管或大隱靜脈旁路移植或動脈內膜剝脫術以及擴創與截肢等。
8.10.4 介入治療
經皮腔內血管形成術（pereutaneous transluminal angioplasty，PTA）對髂動脈病變初期成功率爲96%，遠期（1～7年）暢通率爲90%，可與血管重建術媲美。因此對髂動脈阻塞的治療，PAT應屬首選。
激光血管成形術（laser angioplasty）：激光血管成形術治療股動脈狹窄，初期有效率約爲52%。因激光治療存在一些斑塊吸收激光劑量的計算等問題，尚待進一步改進。
經皮穿刺血管腔內支架植入術：經皮穿刺血管腔內支架植入術是將一能自動擴張的金屬支架，經動脈導管穿刺植入病變處後，支架自動擴張，建立通道。20世紀90年代已應用於臨牀。此法適用於不能做手術的老年靜息痛病人。
8.10.5 溶栓治療
對病變範圍大而廣的病例，常因粥樣硬化斑塊形成後繼發前向及後向的血栓形成。因此需先做血栓溶解治療後再做血管成形術，才能取得理想效果。溶栓方法有：①鏈激酶（streptokinase）治療：將導管插入栓塞的血管內，每間隔5min注鏈激酶2500U，平均2.5h（1～7h），即刻再通率75%，發生出血傾向爲4.2%。②阿替普酶（纖溶酶原激活劑,rt-PA）治療：阿替普酶（rt-PA）能產生快速溶栓作用，並特異作用於凝血塊而不引起全身性纖維蛋白溶解，故無出血不良反應。且生物半衰期短，無抗原作用，是較理想的溶栓劑。動脈滴注阿替普酶（rt-PA） 0.1ms/（kg•h），持續1～6.5h，產生溶栓作用達92%（23/25）。
8.10.6 中醫藥治療
中醫認爲閉塞性動脈硬化是溼痹瘀阻絡道爲因，治宜祛溼通痹、活血化瘀。藥用虎杖、茵陳、澤瀉、槐花、小薊、豨薟草、當歸、紅花、丹蔘、失笑散等。可佐以毛冬青、玉竹、生山楂、刺烏等降壓藥。亦可用“熄風通絡湯”（蟬蛻、地龍、牛膝、生牡蠣、當歸、僵蟲）治療。正氣虛損、痰淤凝結者：以益氣活血熄風化痰通絡。原湯如黃芪、桂枝、附子、白芥子、巴戟天、淫羊藿、川芎。肝腎不足、痰淤阻絡者：治以育陰潛陽熄風通絡湯。原湯加生地、白芍、元參、丹蔘、金銀花。痰淤久凝、熱毒蘊結：溼熱重者加益母草、玉米鬚、黃柏、澤瀉、虎杖、算盤子、赤小豆、車前子。毒熱重者加金銀花、元參、山甲、蚤休、蒲公英、生甘草、幹蟾皮，兼服六神丸。
8.11 預後
預後與其病情發展、缺血程度、年齡及是否併發其他重要臟器損害等有關。缺血程度雖輕而持續存在，則引起皮膚和皮下脂肪組織萎縮、汗毛脫落、趾甲變形和骨質稀疏等；如缺血顯著，則趾、足或小腿發生乾性壞疽或潰瘍。
8.12 閉塞性動脈硬化的預防
1.患者應避寒冷，勿在冷水中洗浴或游泳。
2.冬天要穿着暖和，經常行走以促進血液循環。
3.絕對不要加熱腳部，避免腳部和小腿的太陽照射，用溫水（接近體溫）洗腳，要徹底擦乾。
4.避免足部損傷，鞋襪要清潔舒適，勿赤腳走路，若發現足部有皮膚裂開、傷跡或顏色改變伴或不伴疼痛，均應看醫生。
8.13 相關藥品
甘油、氧
8.14 相關檢查
9 ICD號：I73.8
9.1 分類
9.2 病因
病因未明。目前認爲脂質代謝紊亂、血流動力學改變、動脈壁功能障礙、凝血和纖溶系統功能紊亂是本病的促發因素。
9.3 發病機制
某些血管區域血流的應力、張力和壓力變化是發病基礎。在血管分支或分叉的對角處所產生的湍流和渦流造成的持續性壓力可導致內膜細胞損傷和增殖，故其節段性病變常出現於頸總動脈分出頸內動脈和腹主動脈分出髂動脈的分叉處。偶見鎖骨下動脈及尺動脈受累，糖尿病患者可累及脛前與脛後動脈。
9.4 閉塞性動脈硬化的臨牀表現
由於動脈狹窄或閉塞導致肢體供血不足，出現患肢發涼、麻木和疼痛。隨着缺血程度加重，引起缺血性神經炎，使疼痛在夜間更爲劇烈。間歇性跛行和靜息痛爲本病最常見的兩種症狀。此外可見患肢皮膚蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質稀疏等。後期可產生趾、足或小腿的乾性壞疽和潰瘍。糖尿病患者常有溼性壞疽和繼發感染。患肢動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。兩下肢可同時受累。常伴有高血壓、糖尿病或其他內臟如腦、心、腎、腸繫膜等動脈粥樣硬化的臨牀表現。
9.5 閉塞性動脈硬化的併發症
併發血管源性陽痿、微循環栓塞、動脈瘤、壞疽期併發感染後組織潰爛壞死。
9.6 實驗室檢查
甘油三酯、膽固醇和脂蛋白增高，血糖、尿糖、糖耐量試驗等常有陽性發現。
9.7 輔助檢查
心電圖及超聲血管檢查有助於瞭解血管受損程度。X線平片可發現鈣化斑，常提示爲閉塞病變的部位，並可藉此估計骨質稀疏程度。動脈造影可瞭解患肢動脈的阻塞部位、範圍和程度以及側支循環建立的情況。
組織病理：病變呈階段性分佈，累及大的和中等動脈。動脈內膜下粥樣硬化斑塊形成，內膜有纖維物質沉積，導致內膜增厚和管腔狹窄。繼而形成血栓、導致管腔閉塞。動脈壁中層可發生肌纖維萎縮和壞死並被膠原纖維所代替。此外可見有鈣質沉着。
9.8 診斷
依據病史、臨牀表現及其他臟器血管硬化的表現，結合動脈造影可確立診斷。
診斷要點：
2.根據動脈搏動減弱或消失，收縮期風吹氧雜音出現部位，通常可做出病竈定位診斷。
4.根據毛髮脫落、趾甲變形、皮下或肌肉萎縮以及肢體遠端的壞死、潰瘍等可判斷動脈病變部位、範圍和閉塞程度。
9.9 鑑別診斷
須與血栓閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎鑑別。本病不發生血栓及靜脈炎，可與血栓閉塞性脈管炎鑑別。多發性大動脈炎以青年女性易患，多侵犯上肢動脈，通常缺乏明顯的自覺症狀，對阿司匹林治療敏感。
9.10 閉塞性動脈硬化的治療
9.10.1 一般治療
戒菸，低膽固醇、低動物性脂肪飲食，控制脂肪代謝紊亂性疾病，控制高血壓，避免應用血管收縮藥物。預防外傷，注意保暖，加強鍛鍊，以利側支循環形成。
9.10.2 藥物治療
（1）降脂藥：雙貝特（安妥明丙二醇丙二醇酯）0.5g口服，每天3次；氯貝丁酯（祛脂乙酯，安妥明）0.25～0.5g口服，每天3次；糖酐酯鈉（右旋糖酐硫酸酐硫酸酯酐硫酸酯鈉）0.15～0.45g口服，每天3次；吡卡酯（吡醇氨酯，血脈寧）0.25g口服，每天3次。
（2）擴張血管藥：可參照血栓閉塞性脈管炎治療。此外可用布酚寧（苄丙酚胺）3～6mg口服，每天3次；異克舒令（苯氧丙酚丙酚胺）10～20mg口服，每天3次。
9.10.3 手術治療
適用於嚴重靜息痛、症狀進行性加劇或有可能產生潰瘍與壞疽者。可採用人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術，亦可行動脈內膜剝脫術以疏通流向患肢的動脈血流。交感神經切除術對皮膚局部缺血性損害可獲良效。單個趾壞疽予以截肢處理。
9.10.4 中醫療法
以活血化瘀，溫經散寒立法。方用：當歸、熟地、絡石藤、黃芪各15g，赤芍、川芎、蘇木、地龍、牛膝、鬱金、制川烏、乾薑、桂枝各10g，制乳香、制沒藥、紅花各6g，雞血藤30g，每天1劑水煎服。
9.11 預後
閉塞性動脈硬化病情較難控制，一旦產生壞死及潰瘍則難治癒。伴有其他臟器動脈硬化者預後不良。
9.12 閉塞性動脈硬化的預防
戒菸，低膽固醇、低動物性脂肪飲食，控制脂肪代謝紊亂性疾病，控制高血壓，避免應用血管收縮藥物。預防外傷，注意保暖，加強鍛鍊，以利側支循環形成。
9.13 相關藥品
甘油、膠原、氧、雙貝特、氯貝丁酯、糖酐酯鈉、吡卡酯、布酚寧、異克舒令