3 概述
可復性牙髓炎（reversible pulpitis）是一種病變較輕的牙髓炎。是牙髓組織以血管擴張、充血爲主要病理變化的初期炎症表現，它相當於牙髓病的組織病理學分類中的“牙髓充血”。由於“充血”是炎症全過程中自始至終的一種病理表現，因而，嚴格地講“牙髓充血”既不能構成一種組織學診斷，也更談不上作爲臨牀診斷用語了。在臨牀實際工作中，若能徹底去除作用於患牙上的病源刺激因素，同時給予患牙適當的治療，患牙牙髓是可以恢復到原有的狀態。基於這一臨牀特點，將其稱爲“可復性牙髓炎”更符合實際。但若外界刺激持續存在，則牙髓的炎症繼續發展，患牙轉成不可復性牙髓炎。
當牙髓受到溫度刺激時，產生短暫、尖銳的疼痛，當刺激去除後，疼痛立即消失。 臨牀檢查時，去盡齲壞組織，無穿髓孔；牙髓電測器檢查，反應與正常牙相同或稍高，冷刺激試驗產生疼痛，刺激一去除疼痛立即消失。其主要特點是：無自發痛史，刺激去除後，疼痛立即消失。治療可復性牙髓炎的原則：去除刺激，消除炎症。在去除齲壞組織後，用氧化鋅丁香油粘固粉暫時封閉窩洞，待無症狀後按深齲處理。
8 可復性牙髓炎的病因
齲壞組織中的細菌侵犯牙髓是引起牙髓炎症最常見的原因。另外，凡是可提供細菌侵入牙髓通道的其他牙體硬組織疾病，也可引起牙髓病變。體育運動、意外事故造成的牙齒外傷也直接損害牙髓。醫療操作中的一些物理、化學刺激也可導致牙髓的不可復性的損傷。
8.1 細菌感染
感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的細菌及其毒素是牙髓病變的病源刺激物。細菌侵入的途徑多數從冠方進入，也可經由根尖孔、牙根的側副根管逆向進入髓腔。侵入牙髓的細菌主要來自口腔菌系，以兼性厭氧菌爲主，牙髓的感染多爲混合感染。
8.1.1 （1）從冠方經牙體感染（coronal ingress）
這是牙髓感染發生最多、最主要的途徑。當牙釉質或牙骨質的完整性被破壞時，細菌可由暴露於口腔中的牙本質小管進入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵入，引發牙髓的感染。
①深齲：是引起牙髓感染最常見的原因。細菌在感染牙髓之前，其毒性產物可通過牙本質小管引發牙髓的炎症反應。當細菌侵入牙本質的深度距髓腔＜1.1mm時，牙髓即可出現輕度的炎症；當細菌距牙髓＜0.5mm時，牙髓發生明顯的炎症；當細菌距牙髓＜0.2mm時牙髓內可找到細菌。
②形成牙體缺損和發育缺陷的一些非齲性牙體硬組織疾病：如楔狀缺損、隱裂等，牙發育異常中的牙內陷、畸形中央尖等。這些疾病也可因牙本質小管暴露而引發牙髓感染。
8.1.2 （2）從牙根逆向感染（radicular retrogenic infection）
①經牙周袋感染：重度牙周病時，牙周袋深達根尖部，袋內細菌可由根尖孔進入髓腔。在磨牙，根分叉處有許多側副根管，即使牙周袋不很深，細菌、毒素也可經由側支根管侵入牙髓。
細菌由根方侵入後，牙髓炎症由根髓開始，臨牀上又稱爲逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）。
②血行感染（hematogenic infection）：當機體處於菌血症或敗血症時，細菌、毒素可隨血行進入牙髓，引起牙髓炎症，稱爲血源性牙髓炎，但臨牀極爲少見。血運中的細菌易於在已有感染、壞死或受損的部位聚集停留，稱爲引菌作用（anachoresis）。如在狗鏈球菌菌血症試驗模型中，全部氫氧化化鈣蓋髓的健康試驗牙髓中均可觀察到有鏈球菌定植。臨牀上也可見到受
創傷的牙髓發生退行性變，再被血行中的細菌感染，導致炎症、壞死。
8.2 牙創傷
8.2.1 （1）急性創傷
突然外傷所造成的牙冠折斷，牙髓直接受到外力創傷或裸露的牙髓被細菌感染。根折患牙，由於牙髓的血液供應受阻，牙髓可部分喪失活力甚或全部壞死。牙震盪患牙，根周膜受傷，根尖部的血管挫傷、折斷，影響牙髓的血液循環。
8.2.2 （2）慢性創傷
牙齒在長期行使咀嚼功能過程中所形成的生理磨耗、慢性損傷[如：磨損、牙酸蝕症、磨牙症（bruxism）等]以及長期的咬合創傷（occlusal trauma），一方面造成牙體硬組織的過度喪失，另一方面造成根端血運障礙，進而導致一系列牙髓病理改變。
8.3 物理和化學的因素
在進行牙齒、頜面部的檢查、治療過程中，有些操作過程或修復材料本身的物理、化學變化可能產生對牙髓的刺激，也有因術者的操作失誤而造成牙髓的損害。
8.3.1 （1）物理刺激
①溫度：牙髓對溫度有一定的耐受閾（10～60℃）。牙體治療過程中，用高速旋轉器械對牙體硬組織進行預備時的手術切割產熱，樹脂材料直接修復時的聚合產熱，牙冠修復體在幹修整拋光時的摩擦產熱以及深洞充填直接使用金屬材料所產生的溫度傳導，均可致使閾外溫度刺激牙髓，造成牙髓損傷。
②電流：口腔中兩種以上金屬材料作爲修復體所產生的流電作用（galvanism），或使用牙髓電活力測試儀通入過強電流的不正確操作，均可引起牙髓病變。
③過度乾燥：在牙體預備過程中，若使用氣槍、乙醇、乙醚等過度乾燥新切割的牙本質斷面，會使牙本質脫水，膠原纖維變性、塌陷，成牙本質細胞及其突起萎縮、壞死，進而造成牙髓病理改變。
④急性牙外傷和慢性創傷可造成根尖部血管的挫傷或斷裂，使牙髓血供受阻，引起牙髓退變、發炎或壞死。
⑤過高的溫度刺激或溫度驟然改變，會引起牙髓充血，甚至轉化爲牙髓炎。
8.3.2 （2）化學刺激
①窩洞消毒劑：如酚類、硝酸銀、酒精等對細胞有一定毒性。深洞時，當剩餘洞底厚度＜2mm時，可造成對牙髓的刺激。使用藥物不當，還會引發根尖周炎，這稱爲藥物性或化學性根尖周炎。
②充填材料：含有酸和毒性雜質，如磷酸鋅水門汀中的正磷酸、硅酸鹽水門汀中的有毒雜質以及複合樹脂粘接修復過程中的酸蝕、粘接劑的滲透等都可對牙髓造成刺激。
8.3.3 （3）操作損傷
治療過程中的意外穿髓，修復體邊緣的微滲漏等可直接導致經治牙的牙髓受到傷害；牙、頜、面的其他醫療操作，如：過大的正畸力，牙周刮治，牙槽外科手術，頜面整形手術，激光燒灼，食管或氣管插管等，也可致使經治牙或鄰牙的牙髓受到不同程度的損傷。
8.4 其他原因
臨牀上還可見到一些其他原因導致的牙髓病理改變，多爲原因不明或極其罕見的病例。
8.4.1 （1）增齡變化
牙髓因增齡而出現的退行性變雖然可不表現出臨牀症狀，但在牙髓治療中可能給治療操作造成困難。
8.4.2 （2）特發因素（idiopathic causes）
如引起牙內吸收發生的真正原因尚不清楚，只是臨牀觀察其發生與外傷和活髓保存治療有關，這類尚不清楚的致病因素稱爲特發因素。
8.4.3 （3）全身疾病在牙髓中的表現
如遺傳性低磷酸鹽血癥、鐮狀紅細胞貧血、帶狀皰疹、AIDS和HIV陽性等。這些患者有時可出現牙痛症狀，在其牙髓中可查及相關的病理細胞、病毒等改變。進入牙髓或根尖周的抗原物質可誘發機體的特異性免疫反應，導致牙髓和根尖周的損傷。
8.4.4 （4）氣壓驟變
如在飛行過程中氣壓急劇下降，組織及體液中氮氣析出成爲氣泡，形成氣栓導致牙髓充血、出血。多發生於牙髓受損的牙齒，如齲齒、充填修復過的牙齒。
9 可復性牙髓炎的臨牀表現
當齲病、磨損、創傷或醫源性因素等破壞了釉質或牙骨質的完整性時，通過暴露的牙本質小管、牙髓、牙周袋途徑和身源感染引起牙髓炎，而根尖周的感染主要是繼發於牙髓感染。
9.1 症狀
當患牙受到冷、熱溫度刺激或甜、酸化學刺激時，立即出現瞬間的疼痛反應，尤其對冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛隨即消失。無自發性疼痛。
9.2 體徵
（1）患牙常見有接近髓腔的牙體硬組織病損，如：深齲、深楔狀缺損，或可查及患牙有深牙周袋，也可受累於咬合創傷。
（2）患牙對溫度測驗表現爲一過性敏感，且反應迅速，尤其對冷測反應較強烈。當去除刺激後，症狀僅持續數秒即緩解。進行牙髓活力電測驗時，患牙亦呈一過性敏感反應。
12 鑑別診斷
12.1 深齲
患有深齲的患牙對溫度刺激也敏感，但往往是當冷、熱刺激進入深齲洞內纔出現疼痛反應，且其刺激去除後症狀並不持續。在實際臨牀檢查時，深齲與可復性牙髓炎有時很難區別，此時可按可復性牙髓炎的治療進行處理。
12.2 不可復性牙髓炎
可復性牙髓炎與不可復性牙髓炎的區別關鍵在於前者絕無自發痛病史，後者一般有自發痛史，且溫度刺激去除後，不可復性牙髓炎的疼痛反應持續時間較長久，有時可出現輕度叩痛。在臨牀上，若可復性牙髓炎與無典型自發痛症狀的慢性牙髓炎一時難以區分時，可先採用診斷性治療的方法即用氧化化鋅丁香油酚粘固劑進行安撫治療，在觀察期內視是否出現自發痛症狀再明確診斷。
12.3 牙本質過敏症
13 可復性牙髓炎的治療
13.1 牙髓病的轉歸
牙髓組織是被包裹在四周堅硬的牙本質壁內的疏鬆結締組織，一旦發生炎症，髓腔內的炎性滲出物無法得到引流，而局部組織壓增高，使感染容易很快擴散到全部牙髓，並壓迫神經產生劇烈疼痛。因爲牙髓與機體的聯繫主要是藉助於狹窄的根尖孔與根尖周圍組織相通連。所以，在發生炎症時牙髓組織幾乎不能建立側支循環，恢復能力嚴重受限而易於壞死。牙髓炎病變過程隨着外界刺激物及機體抵抗力的變化，可有3種趨向：一是當外界刺激因素被消除後，牙髓的炎症受到控制，機體修復能力得以充分發揮，牙髓組織逐漸恢復正常。此種情況多見於患牙根尖孔較爲粗大，牙髓炎症較侷限，全身健康情況良好時；二是當外界刺激長期存在，且刺激強度並不很強或刺激減弱，或牙髓炎症滲出物得到某種程度的引流時，牙髓病變則呈現慢性炎症表現，或成爲侷限性化膿竈；三是外界刺激較強且持續存在，致使牙髓的炎症進一步發展，局部組織發生嚴重缺氧、化膿、壞死，以至全部牙髓均失去生活能力。當牙髓感染、壞死後，作爲病源刺激物，引發根尖周組織發炎。其相互關係如圖1所示：
13.2 治療原則（principle of treatment）
治療牙髓病的原則是保存活髓或保存患牙。保存活髓雖然有很重要的意義，也是最爲理想的治療結果，但是對於成人牙髓炎患牙，保存活髓治療的適應證極爲有限；若不能保存活髓，則要儘量做到保存患牙，以維護咀嚼器官的完整性，保持其行使良好的功能。
（1）保存活髓：牙髓炎時，最理想的治療是使炎症消除，恢復爲健康的牙髓，這樣不但保存了患牙，而且牙髓能夠繼續行使其營養、防禦、修復、再生等功能。然而，由於牙髓解剖、生理方面的特點，牙髓一旦發炎，很難恢復正常。牙髓和牙髓腔的增齡變化對炎症的轉歸和預後有較大的影響。年輕恆牙，在牙髓處於炎症的早期階段時，若及時採取保存活髓的治療措施，較容易取得成功。但是，隨着患者年齡的增長，髓腔、根尖孔逐漸縮小，牙髓活力也逐漸減退，老年人的牙髓還多有退行性變，這時，即使是在炎症早期，保存活髓也極爲困難。因此，在成人牙髓病中，保存活髓的治療適應證範圍是很小的。
（2）臨牀治療時，在上述原則的指導下所應採取的措施如下：保存活髓，去除病源，護髓安撫。