7 概述
經皮腎鏡術已成爲腔道泌尿外科的重要內容，它擴大了泌尿外科腔道手術的臨牀實用價值，改變了許多有關上尿路疾病診治的傳統概念，提高了診治水平。
1954年Goodwin等首先報道了經皮腎造口術，到20世紀70年代後期，Smith、Miller、Lange和Fraley纔將腎造口作爲通道用於診斷和治療上尿路疾病。20世紀80年代初，國外各大醫院都已較廣泛地開展這項工作。雖然由於80年代中、後期各種體外衝擊波相繼問世，使得許多的腎和輸尿管結石的治療不需要經皮腎鏡術，但經皮腎鏡技術仍在其他方面得以應用。
目前所使用的腎鏡有金屬硬腎鏡及纖維可變腎鏡。前者有多功能腎鏡、直視治療腎鏡、直角腎鏡及30°旁視腎鏡，後者與膽道鏡通用。可隨意調整轉換視野方向，操作方便，觀察清晰。各類腎鏡及其附件皆配備成套。
腎結石過大無法用上述方法經腎鏡直接取出時，應先將結石擊碎後再取出。經皮腎鏡超聲碎石是較受歡迎的方法（簡稱UL），安全可靠（圖7.11.5.3-1）。
9 禁忌症
1.下列情況爲絕對禁忌證
（1）未糾正或不可能糾正的出血性疾病。
（3）未經治療的尿路感染。
（4）結石在左腎，位置很高，並有脾腫大；或在右腎，位置高並有肝腫大。
（6）腎結核。
（7）同側上尿路患過移行上皮癌做過局部切除或經輸尿管電灼。
（9）孤立腎。
（10）精神不正常或不能合作者。
2.下列情況爲相對禁忌證
（1）腎臟位置高，進路需在第12肋以上。
（2）凝血機制不完全正常或氮質血癥。
（3）腎內集合系統小或在腎內有分叉。
（4）有嚴重的脊柱後側凸。
（7）嵌頓很緊的輸尿管結石。
10 術前準備
1.經皮腎鏡碎石術前當天必須攝腹部X線平片，覈實結石大小、部位。
2.靜脈泌尿系造影。若術前2～6個月內已攝者，不必重複。
3.術前必須獲得以下實驗數據 血鈉、鉀、氯、二氧化化碳結合化碳結合力、血糖，血尿素氮、肌酐、尿常規、尿培養，血紅蛋白、全血細胞計數、血小板計數、凝血酶原時原時間和活動度，尿鈣、磷、尿酸，血型、攝胸部X線片和作心電圖。
5.經皮腎造口前可靜脈輸液（200ml/20min或150～200ml/h），給利尿劑（經靜脈給予甘露醇6～12g或呋塞米10～20mg），以使腎盂擴張。
6.根據所用麻醉種類決定術前用藥。
7.經皮腎造口前，經尿道放置輸尿管導管（帶囊或不帶囊）時，要防止造影劑經輸尿管下流，作爲阻塞用的氣囊輸尿管導管，應放在輸尿管近端充氣。
8.經皮腎鏡碎石取石術的術前準備還應強調以下各點 ①交叉合血；②術前1d午夜後禁食禁水；③根據尿內菌種給予抗生素和鎮靜劑；④利尿，主要是增加內鏡的能見度；⑤腎造口管放置若超過10d，需重複檢查血紅蛋白、鉀及作尿細菌培養；⑥麻醉後即刻經尿道留置氣囊導尿管。
9.輸尿管插管 儘管同時行逆行輸尿管插管會給病人增添不適，但實踐證明它有很多優點：①輸尿管導管可緩慢填充造影劑，使集合系統顯影，可避免術前做大劑量靜脈腎造影和減少腎盂穿刺。②有助於防止小結石或碎石後小碎片進入或存留於輸尿管；持續腎盂灌注，可防止腎盂內血塊形成。③通過導管注入等滲鹽水，保持腎盂擴張狀態，便於穿刺造口；使用可彎性膽道腎鏡時，更能顯示出經導管灌注的優越性，比如在使用擴張器擴張時，可降低腎盂穿孔的機會；如果發生腎盂嚴重穿孔，能夠通過輸尿管導管插入導絲，沿此導絲可順利、準確地置入腎造口管或輸尿管支架管。④用血管造影型或氣囊型輸尿管導管，能把輸尿管結石推回至腎盂內。⑤當腎造口管放置失敗或發生腎盂穿孔繼發尿外滲時，輸尿管導管可提供充分引流。
11 手術步驟
11.1 1.超聲腎鏡的插入
爲了插入超聲碎石器，腎造口通道必須擴張到26～28F，便於通過24F Wolf或26F Storz腎鏡。腎造口經擴張後，腎鏡可以用下述三種方法之一引入：①在熒光屏監視下，腎鏡鞘連同中空閉孔器沿着工作導絲引入（導絲插進閉孔器的通道中），在通過鏡鞘時，工作導絲必須拉直，以防被弄彎或曲折，若導絲曲折，必須更換。否則沿着1根彎曲或曲折的導絲通過鏡鞘，會造成一種假性通道和出血。鏡鞘和閉孔器在熒光屏監視下，沿着可見的導絲，螺旋形旋轉前進時，閉孔器的尖必須很好地放在腎內或緊挨着結石，一旦插入腎盂或下腎盞內，即拔去閉孔器，插入腎鏡。如果器械位置不適當，需重新插入閉孔器，將鏡鞘進入到所欲達到的位置，而決不能在無閉孔器的情況下，單獨推進鏡鞘，否則，其鈍性的頭端可撕裂通道或位於其前方的其他組織；②用筋膜擴張器作爲閉孔器，24F Wolf腎鏡需用22F筋膜擴張器在工作鞘內較合適。若用26F Storz腎鏡時，用24F筋膜擴張器較爲合適。在熒光屏監視下保證擴張器和腎鏡沿着導絲引導前進；③最容易插鏡的方法是沿着28F筋膜擴張器，引入32F teflon amplatz鞘。24F和26F腎鏡，通過32F鞘的28F腔最適合、最容易。用Aplatz鞘有幾個優點：作UL時能防止產生假性通道，全操作過程中通道始終被鏡鞘填壓，可減少通道組織出血，有利於大結石碎片直接取出；操作結束時，容易放置腎造口管。用amplatz鞘的缺點是降低腎鏡在腎內的靈活性，易造成腎盂穿孔。
11.2 2.腎內超聲碎石技術
超聲碎石裝置裝配好後，經腎鏡插入超聲探頭，再次在熒光屏監視下檢查腎鏡鞘頂端位置和結石關系。如果操作者用右眼看，則整個過程中左手都必須握住腎鏡鞘，右手操縱腎鏡器械管道內的聲振盪器（sonotrode，即超聲換能器加中空的金屬超聲頭）。右臂放在病人身上，一方面可減少操作者的疲勞，另一方面，可保證整個操作過程中鏡鞘不致移位（圖7.11.5.3-2）。如鏡鞘移位，隨着操作，腎鏡可能在腎盂內進入太深，引起穿孔（圖7.11.5.3-3）。如果操作者習慣用左眼，用左手操握住聲振盪器，右手握住鞘。此位置允許換能器和醫生耳朵間有一個最大距離，靠近傳感器側的耳朵應戴上耳塞加以保護。
首先在腎鏡下窺見結石，用熒光屏監視引導腎鏡與結石接觸。看見結石後，就不要讓它離開視野。再由助手將超聲頭放入操作器內，由術者繼續放入，使其與結石直接接觸，即可開機碎石。當聲振盪器開始工作時，要保持沖洗液持續流動，使其冷卻。爲保證超聲頭與結石適當接觸，需將結石頂向腎盂壁，但必須很輕。碎石時，若沒有沖洗液通過超聲器吸出，就不能繼續踩腳閘碎石，以防過熱。操作時必須握住換能器末端，而不能抓金屬杆，以免燙傷。
超聲碎石的碎片可通過超聲碎石器杆的中空管吸出，最小的結石在5～15min即可擊碎，較大的需60～90min。較軟的結石擊碎快，二水草酸鈣、磷酸鈣和胱氨酸結石需時較長。尿酸或某些單水草酸鈣結石超聲碎石較困難。
碎石時，先集中一點。較大的可在一條線分幾個點。如此較易將大塊震裂成小塊，使結石直徑逐漸變小（圖7.11.5.3-4）。如果碎石落入輸尿管內，可在熒光屏監視下，通過窺鏡直視取出或用套石籃取出。爲防止其落入輸尿管，可在碎石前逆行插入或順行插入6F或7F頭端開口的血管造影導管、笛形輸尿管導管或7F血管成形帶囊導管。
12 術中注意要點
1.碎石前，應在體外先試聲振盪器工作是否正常，吸引管是否通暢，負壓泵旋轉方向是否正確。將振盪器的超聲頭置入盛水的容器中，踩腳閘，在聲振盪器工作時，應同時將水吸入負壓吸引瓶中，表明工作正常。
2.碎石過程中，應始終有人注視吸引管是否通暢，確保將沖洗水吸出，因爲碎石片有可能阻塞聲振盪器或粘在吸管中，影響碎石。
3.腎造口通道經過腎下極者，硬性腎鏡能活動插到腎上盞，如果通道經過腎中盞者，腎鏡可進入輸尿管（必須是未做過手術，腎臟可以活動者）。如果有結石的腎小盞的漏斗部寬度不足以允許腎鏡進入腎盞，在熒光屏監視和內鏡直視下，僅將12F的超聲杆置入即可。
4.超聲碎石時，沖洗液和碎石靠負壓泵吸引排出。術前應測試負壓泵裝置是否正確。若裝反可將氣體“吹”入血管開放的腎內，造成血管內氣栓。防止方法是使用前將超聲聲極插入盛水容器中檢查，若負壓泵轉動，水被吸進引流瓶是正確的，若盛水容器有氣泡，即爲錯誤。
超聲碎石（UL）的最大優點是安全性大，所擊碎的結石碎片可由吸引器吸出，且可在輔助性局麻下完成。
超聲碎石的缺點是相對的：①爲了能通過超聲腎鏡，需要較大的腎造口通道；②用於超聲碎石的腎鏡有側臂觀察系統，加上聲振盪器，使整個重量加大，超過1h，術者易疲乏；③超聲探頭是硬的，不能通過軟性腎鏡使用；④超聲碎石器的能量不足以擊碎所有的結石，特別是尿酸結石和單水草酸鈣結石；⑤超聲頭易發生金屬疲勞。目前，1根聲振盪器的碎石壽命是60～100次，因此，需2根聲振盪器交替使用。
超聲碎石後腎內殘留結石率爲3%～35%。1年後結石複發率爲6%～12%，比開放手術略低。
13 術後處理
1.術後護理 術後多有血尿，故應臥牀休息2～3天或直至尿色轉清。術中出血較多者，術後腎造瘻管常被血塊堵塞。對此不應急於沖洗腎盂、鉗取血塊、或更換造瘻管，而應靜待6～24小時後血塊自行溶解。
術後早期出現疼痛、發熱，明顯血尿，伴消化道症狀，常與腎造瘻管過深，摩擦腎盂壁有關；也可見於夾閉造瘻管的同時，血塊堵塞輸尿管。前者應與X線透視下調整造瘻管的位置，後者應從新開放造瘻管，等待血塊溶解。
2.引流導管的處置 如術後尿中無血，造影證實腎盂內亦無血塊，造影劑可順利注入膀胱，則於術後1～2天時拔除逆行留置的輸尿管導管及尿管，並拔除順行留置的安全導絲及導管。如有殘餘結石，應保留各種引流導管，1～2周後仍經原通道取出殘石。
關於腎造瘻管：延遲二期手術者，術後1～2天時進行造影，通暢則可閉管6小時，無不適即可拔管。一期手術或即刻二期手術者，如恢復順利，可於術後2～4天拔管。術後持續血尿，或手術感染，血色素下降＞2g者，腎造瘻管應留置術後5～10天再拔出。
3.藥物治療 術後6小時持續給予利尿劑（甘露醇每3小時6g，共2次；或速尿每2小時10mg,共3次），衝出碎石與血塊，減少新的血凝塊形成。術後1～2天內靜脈給予廣譜抗生素，如有腎感染應持續用藥直至細菌轉陰。然後改爲口服抗生素，直至拔除造瘻管後5～7天。此外，術後應給予鎮痛劑。
14 述評
經皮腎取石術的嚴重併發症發生率不足5%，但輕微併發症高達70%以上。併發症常見於老年人及有多次腎手術史或有尿路感染的病人。手術死亡率約爲0.1%～0.2%，多與嚴重出血有關。
1.出血 是經皮腎取石術最主要和最嚴重的併發症，發生率約爲0.7%。
（1）術中出血：主要原因是穿刺針傷及腎後段動脈或腎前段分支動脈；其次是腎實質撕裂及肋間動脈損傷。前者與穿刺部位選擇不當，甚至穿透腎盂前壁有關。後者則與慢性腎感染或既往的腎手術史有關。穿刺時如未經造影劑顯示腎收集系統，就對準結石穿刺，容易出現血管損傷。而在肋原下經腎後外方的Brodel切線穿刺下、中盞；或於十一肋間穿刺時避開肋骨上、下緣，可使穿刺針損傷血管的機率降至最低。採用“指探法”可使穿刺更加安全、可靠。而操作輕柔，循序漸進地擴張，避免大角度移動硬性腎鏡，則可減少腎實質撕裂。
嚴重出血的處理：應迅速插入粗的筋膜擴張器或氣囊導尿管，對通道壓迫止血。如失敗應換入血管成形氣囊管（氣囊長10cm），並充氣壓迫通道。可由內向外試探性壓迫，直至壓住出血點爲止。壓迫15分鐘後，如不出血，可換入粗而軟的氣囊導尿管，待兩週後通道成熟再取石；如繼續大量出血，應重新充盈氣囊，改爲腎動脈造影及受損傷動脈栓塞術。如栓塞仍無效，則應急症應行腎切除或腎部分切除術。
滲血的處理：取石後插入腎造瘻管，如有靜脈滲血緩緩流出，可夾閉腎造瘻管15分鐘，使其形成血凝塊。仍滲血可輕輕牽引氣囊管，壓迫腎實質止血，必要時進行持續牽引。開放造瘻管後，無血液或尿液流出屬合理現象，不應沖洗或清理血塊，只需等待6～24小時，血塊溶解後隨尿液流出。需要注意的是膀胱內的血塊應及時沖洗乾淨，以免出現膀胱刺激症狀，加重腎出血。
（2）術後出血：少數病人可在拔出腎造瘻管後出現嚴重血尿。即刻出血（拔管當時）是因緊挨造瘻管的腎血管受壓潰破，常與造瘻管質地偏硬有關；延遲出血（拔管後三週內）常與動靜脈瘻、假性動脈瘤、感染及炎性肉芽腫有關。出血時仍應插入血管成形氣囊導管壓迫止血並觀察，如無效則應進行血管造影及栓塞，甚至行急症開放性手術。
2.感染 是最常見的併發症。約35%以上無菌尿者在術後出現尿路感染，寒戰高熱，少數出現腎周膿腫或敗血症。感染的可能來源：包括逆行插入的輸尿管導管；順行插入的擴張器、腎鏡等器械；原有的菌尿及感染性結石；大量吸收沖洗液時伴發的菌血症。
術前給予預防性抗生素十分重要，尤其是合併尿路感染與梗阻的病人更應合理、足量應用抗生素，必要時應先行腎穿刺造瘻術持續引流5～7天，控制感染後二期完成取石術。術中應嚴格進行無菌操作；複雜結石應分次取出，以免取石時間過長，沖洗液吸收過量，增加細菌污染機會。術後合理應用抗生素，並保持引流管通暢無阻。
3.腎盂穿孔 最常見於手術操作誤傷，如使用筋膜擴張器或金屬擴張器擴張通道時插入過深；穿刺針刺入過深；超聲波或液電碎石時誤傷。
腎盂穿刺的預防：擴張時可經輸尿管導管逆行沖洗，擴張腎盂，同時注入小量造影劑，顯示腎盂內壁；穿刺時應準確測量皮膚到收集系統或結石的距離；碎石時應同樣擴張腎盂，並小心避免擊打腎盂內壁。
腎盂穿孔的處理：一旦穿孔，可見造影劑外溢，熒光屏上影像模糊。此時決不允許用大量沖洗液沖洗腎盂，以免大量液體外滲，引發腹膜炎。如病人出現噁心、疼痛，沖洗液出入量相差1L以上，應立即停止手術。保留輸尿管導管，開放腎造瘻管，加強引流及抗感染，多數穿孔可於1～2天內封閉。
4.鄰近器官的損傷 腎臟與鄰近臟器的正常關係有變異，尤其在病人有肝、脾腫大，先天性腎異位，結腸擴張時，穿刺需格外小心，最好在超聲引導下進行穿刺。經十一肋間穿刺可損傷胸膜或肺葉，造成氣、液胸，因此選擇入路時應儘量在十二肋下。如爲高位腎，必須於肋間穿刺時，應於X線透視下觀察肺與胸膜的動態變化，指導病人呼吸動度，然後完成穿刺。此外，應用Teflon工作鞘也可減少氣、液胸的發生。
5.腹膜後積液 腎造瘻管位置不當，出現尿外滲，可造成腎周及腹膜後積尿。採用B超或CT可確定積液範圍及數量，液量較大時應經皮穿刺引流。腹膜後大量出血較少見，常與穿刺針穿透腎盂，損傷腎前動脈或穿刺點貼近肋下緣，橫斷肋間血管有關。可採用氣囊管壓迫或血管栓塞術止血，必要時採用開放性手術止血。
6.發熱與血尿 約20%～70%病人術後體溫升高至38～39℃，甚至高達40℃。如血培養爲陰性，發熱常於24～48小時內消退。幾乎所有病人術後均會出現某種程度的血尿，但常於12～24小時內自然轉清。有時腎造瘻管過深，刺激腎盂壁使血尿持續，調整造瘻管後則可好轉。
7.水電失衡 與手術時間長，持續大量高壓沖洗，使機體吸收過多沖洗液有關。可出現水中毒及低鈉血癥，造成低體溫、高血壓、心動過緩或心衰。對大結石或複雜結石應分次取石，減少手術時間；術中應使用生理鹽水低壓沖洗，避免使用蒸餾水。如懷疑出現水電失衡，應立即終止手術，靜注速尿排除多餘水分；血鈉低於115mmol/L時可補充3%～5%高滲氯化鈉溶液。
8.結石殘留 經皮腎鏡取石術的結石殘留率達3%～5%，故手術結束前應照KUBX光片，尋找並取出結石。術後1天覆查KUB，仍有殘石者可等待觀察1～2周；未能排出者可經原通道取石或行體外衝擊波碎石。