2 註解
經腹、會陰直腸肛管根治切除術（miles）
經腹、會陰直腸肛管根治切除術是治療直腸肛管癌較常用的一種手術。切除範圍較大，包括全部直腸及其固有筋膜內的淋巴組織，大部分乙狀結腸及其系膜和淋巴組織，主動脈前腸繫膜下血管根部以下的淋巴組織、盆腔底部腹膜、直腸側韌帶、肛提肌、肛門括約肌、坐骨直腸間隙的淋巴組織、肛管和肛門周圍皮膚等（圖1）。對有淋巴結轉移的直腸癌，應儘量徹底切除，即將肛提肌從其骨盆壁附着處切斷，同時清除坐骨直腸間隙內的組織。在女性，在子宮、陰道已被累及，亦應同時切除。
3 手術圖解
⑴將小腸推到上腹腔
⑵切開乙狀結腸系膜根部左側
⑶顯露左側輸尿管
⑷切開乙狀結腸系膜根部右側
⑽切斷乙狀結腸
⑾包紮結腸近、遠端
⑿提出乙狀結腸造瘻
⒀縫合後腹膜
⑵切斷左側髂骨尾骨肌
⑶切斷右側髂骨尾骨肌
⑷切開骶前筋膜
5 術前準備
1.檢查肝、腎功能。有膀胱刺激症狀者，應作膀胱鏡檢查，瞭解膀胱，輸尿管有無腫瘤侵及。
2.提高病人一般情況，給予高蛋白、高熱量和低渣飲食。貧血明顯者，宜間斷少量輸血，使血紅蛋白提高到10g%以上。
3.術前3日改無渣或少渣飲食。
4.術前24小時開始，只服新黴素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小時1次。
5.清潔腸道。無結腸梗阻者，術前2日每日口服液體石蠟30ml或蓖麻油15ml，每晚以溫鹽水2000ml灌腸，有部分梗阻者，術前3日每晚口服液體石蠟30ml，並用細肛管通過狹窄段，在腫瘤以上注入溫鹽水灌腸。術前1日清潔灌腸。
7.術前安放胃管。
7 手術步驟
切除手術分腹部和會陰部兩組，可先後開始，聯合進行，以縮短手術時間。
腹部手術：
1.體位：截石位，兩腿儘量外展，臀部墊高6～7cm並超出手術檯邊緣4～5cm，腰部墊軟枕。消毒腹部與會陰部。
2.切口 自臍上5cm至恥骨聯合作左下腹正中旁切口。切開腹直腸前鞘，將腹直肌向外拉開。切口下端的錐狀肌也應剪開，直達恥骨。推開腹膜外脂肪及膀胱頂部後切開腹膜，進入腹腔。如結腸脾曲顯露不佳，可將切口向左上延長。
3.探查腹腔 按順序探查肝、脾、大網膜、全部結腸、橫結腸系膜、腹主動脈及腸繫膜下動脈、乙狀結腸系膜根部和兩側髂內血管周圍的淋巴結。如發現肝、腸壁或淋巴結有可疑轉移腫瘤時，應切取活組織作冰凍切片檢查。最後提起乙狀結腸，輕輕探查腫瘤部位、大小、活動度以及是否侵入漿膜層或周圍組織，以便決定手術方式和切除範圍。有時腫瘤周圍有炎性浸潤，看來似已固定，但在仔細試作分離後，即可將腫瘤切除，故不應輕易放棄手術。一旦決定切除，即可將手術檯頭部搖低10°～20°。將全部小腸推到上腹腔後，用大紗布墊隔離，並以大的深部拉鉤向上拉開[圖2 ⑴]。
4.分離乙狀結腸及其系膜 在腫瘤近端先以粗絲線或紗布帶將腸腔紮緊，避免操作中腫瘤細胞脫落，向近端腸腔播散。將乙狀結腸向右上方提起，在乙狀結腸系膜根部左側切開後腹膜，並向上、下延長，根據腫瘤位置高低和需要分離降結腸的長度，決定切開長度，上端必要時可達脾曲；下端沿直腸左緣，切至直腸膀胱陷凹（女性切至直腸子宮陷凹），並在膀胱後上方約2cm處繞過直腸前側，切開直腸右側緣[圖2 ⑵]。提起後腹膜切口外緣，用紗布球分離後腹膜，顯露左側髂動、靜脈。在左髂總動脈分叉處的前面可以找到左側輸尿管，應向上、下辨清後用紗布帶拉開，注意保護，以免被誤認爲是血管而結紮、切斷[圖2 ⑶]。然後，小心分離左髂血管周圍、乙狀結腸系膜根部和腸繫膜下動脈周圍帶有淋巴結的腹膜後脂肪組織，準備一併切除。
將乙狀結腸再向左上方提起，在乙狀結腸系膜根部右側切開已經分離的後腹膜，並將切口同樣向上、下延長；上端達十二指腸橫部下緣，下端達直腸膀胱陷窩（女性達直腸子宮陷窩），與繞過直腸前側的對側切口會合[圖2 ⑷]。提起後腹膜切口外緣，將右側腹膜後脂肪組織及其淋巴結小心分離，顯露腸繫膜下動脈、右髂動、靜脈和位於髂總動脈外側的右側輸尿管，予以保護。
5.結紮腸繫膜下動、靜脈 將十二指腸橫部向上拉開。在腹主動脈前側顯露腸繫膜下動脈根部，並在其左側2～3cm處顯露腸繫膜下靜脈。先分離靜脈，予以結紮，切斷，以避免操作中癌細胞被擠入靜脈，進入肝臟。再檢查結腸中動脈左支與結腸左動脈升主和降支之間的邊緣動脈網是否完整，估計切斷腸繫膜下動脈根部後，保留下來的乙狀結腸上段可以有足夠的血運後才能結紮腸繫膜下動脈，否則應在結腸左動脈分出處以下結紮。先以中號絲線結紮，然後在鉗間切斷後，近端加作縫扎，遠端單純結紮[圖2 ⑸]。
6.分離直腸後側 提起乙狀結腸，用手指沿直腸固有筋膜後面，在主動脈分叉處，髂前神經叢，第5腰椎和骶骨岬前面比較疏鬆的骶前間隙，將直腸及其後面被固有筋膜包圍的脂肪和淋巴結從骶前神經叢的左、右分支，盆筋膜壁層及骶前筋膜上分離，直達尾骨尖和肛提肌；兩側分至直腸側韌帶後上緣。如遇纖維束條緊密粘連，可用長彎剪剪斷[圖2 ⑹]。
7.分離直腸前側 用寬拉鉤將膀胱向前拉開，用止血鉗夾住直腸前腹膜切口上緣，以利牽引。將直腸向後方拉緊，用彎剪和手指分入腹膜會陰筋膜（denovilliers筋膜）前面，將膀胱底部、輸精管、精囊和前列腺（女性爲陰道後側壁）從直腸分開，直達前列腺尖部、肛提肌平面，兩側分至直腸側韌帶前上緣[圖2 ⑺ ⑻]。
8.切斷直腸側韌帶 用左手伸入盆腔，將直腸向左側拉緊，並將右側輸尿管向前推開。在左手指引導下，用長彎止血鉗將右側直腸側韌帶貼近盆腔側壁夾緊，用長彎剪剪斷後結紮（在側韌帶內的直腸下動、靜脈也同時被切斷、結紮）。如韌帶較寬，可分次鉗夾、切斷，直達肛提肌平面。以同樣方法將直腸向右側拉緊後切斷、結紮左側直腸側韌帶[圖2 ⑼]。
9.切開腹壁作結腸造瘻口 用組織鉗將腹壁切口左緣皮膚、肌肉向中線拉齊。在臍與左側髂前上棘連線中點上方，腹直肌外緣，切除3cm直徑的皮膚和皮下組織一塊，以防日後瘢痕收縮造成結腸造瘻口狹窄。將腹外斜肌腱膜+形切開（或同樣切除一塊），用拉鉤將腹內斜肌和腹橫肌用力拉開後切開腹膜，使切口能容2指。
10.切斷乙狀結腸 根據計劃作乙狀結腸造瘻的部位、腸繫膜內血管弓、邊緣動脈網的分佈和分離的乙狀結腸腸管的血運等情況，選定切斷乙狀結腸的部位。切斷後應使近端腸管不致缺血、壞死，放到造瘻切口處既無張力，又不太長，不致發生造瘻口回縮或外翻膨出。將乙狀結腸系膜根部的切開緣上端至造定切斷腸管的部位之間的腸繫膜切斷，結紮血管分支，保留結腸左動脈升支和降支的各吻合弓。墊好紗布，保護腹腔不被污染後，從腹壁造瘻口插入直止血鉗至腹腔，夾住乙狀結腸選定切斷處近端，在遠端另夾一直止血鉗，在鉗間切斷乙狀結腸[圖2 ⑽]。用紅汞液擦淨腸腔後，用幹紗布包紮近端，避免污染。用粗絲線紮緊遠端，除去止血鉗，再用膠皮套將遠端套住後雙重紮緊，放進盆腔[圖2 ⑾]。
11.提出乙狀結腸造瘻腸管 將夾住近端乙狀結腸的直止血鉗從腹壁造瘻口提出腹壁外約2cm，注意不要污染造瘻切口。提起正中旁切口左緣，用細絲線將提出的乙狀結腸系膜與造瘻切口外側的腹膜間斷縫合，直達左側結腸旁溝，以消滅間隙，防止術後發生小腸內疝的可能性，並能固定結腸，避免回縮或膨出造瘻口外。將結腸壁與腹膜切口周圍縫合固定4～6針。爲了避免術後早期經造瘻口排出殘留的糞便污染切口，也可提出4～6cm長的腸管，將腸壁與腹膜固定後，經造瘻口將剪除頂端的蕈狀管插入腸腔，排氣排便。在離皮膚2～5cm處結紮固定[圖2 ⑿]。
12.縫合後腹膜 在經會陰切除乙狀結腸、直腸、肛管以及盆腔內徹底止血沖洗後，將切開的後腹膜兩側緣對攏，緊密間斷縫合。線結打在腹膜外面，使膀胱（女性爲子宮）至第5腰椎之間重新形成盆腔底部，雙側輸尿管和已被切斷的腸繫膜下血管被後腹膜重新覆蓋，以免術後小腸疝入盆腔，甚至從會陰部切口脫出，還可減少腸粘連的機會[圖2 ⒀]。
13.縫合腹壁切口 搖平手術檯，將小腸復位，用大網膜覆蓋後分層縫合腹壁切口。覆蓋切口的紗布四周用膠布密封固定，並用膠皮膜隔開。
14.縫合結腸造瘻口 將鉗夾過的腸壁切除（如提出腸管較長，可多切除一些），使在皮膚外保留長度約1～2cm。止血，結紮後將腸壁切緣全層與造瘻口皮膚深層間斷縫合8～10針[圖2 ⑿]。在造瘻口四周覆蓋凡士林紗布後加蓋紗布、棉墊包紮，或直接套上無菌肛瘻袋。如結腸內尚有較多糞便，可將提出的結腸保留約4～6cm，在造瘻口內插入漏斗狀軟膠管（可將蕈狀導管遠端頂蓋剪除製成），以粗線結紮固定（近端結紮線應離皮膚1cm以上），引流腸腔，減少切口污染機會[圖2 ⑿]。7～10日後切除多餘部分。
會陰部手術：
一般在腹部手術中開始切斷直腸側韌帶時即可由另一組手術人員開始會陰部手術。
1.切口 會陰沖洗消毒後，肛門內塞一干紗布，在肛門周圍皮膚作兩層荷包縫合，將肛門閉鎖，再次消毒。從會陰部中點繞過肛門兩側至尾骨尖作一梭形或菱形切口。用粗絲線縫合，或用組織鉗將兩側切口內緣對攏，進一步封閉肛門。沿坐骨結節和臀大肌內側緣加深切口，儘量切除坐骨直腸間隙內的脂肪組織，顯露尾骨和肛提肌[圖3 ⑴]。注意切斷、結紮由兩側陰部內動脈分出的肛門動脈。
2.切斷肛提肌 將肛管向前拉緊，在尾骨尖切斷肛提肌附着處（肛門尾骨韌帶）。用手指深入肛提肌上面，將左側髂骨尾骨肌向下拉緊，在儘量靠近骨盆側壁附着處由後向前分次鉗夾切斷後結紮，直至前列腺（陰道後壁）附近[圖3 ⑵]。再以同法切斷右側髂骨尾骨肌[圖3 ⑶]。
3.切開盆筋膜壁層 在骶尾骨前側，直腸肛管交接處後側，切開骶前筋膜（盆筋膜壁層在中線增厚的部分）[圖3 ⑷]。再向兩側剪開盆筋膜壁層，進入直腸後間隙，與腹部手術會合。
4.拉出乙狀結腸和直腸 在腹部手術組將兩側直腸側韌帶剪斷，並把業已分離的乙狀結腸遠段和直腸上段送入直腸後間隙後，由會陰部手術組將腸管經會陰部後側切口拉出[圖3 ⑸]。
5.切斷恥骨尾骨肌 將肛管向後拉緊，沿會陰淺橫肌後緣和尿道球部後側逐層切斷肛門外括約肌深組向前的交叉纖維，顯露會陰深橫肌。再將拉出的乙狀結腸、直腸向右後方拉緊，顯露直腸左側的恥骨尾骨肌。用手指探入左側恥骨尾骨肌上面，將其拉緊後分次鉗夾、切斷和結紮[圖3 ⑹]。以同法切斷右側恥骨尾骨肌。
6.切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌 將會陰淺、深橫肌向前拉開，肛管直腸向後拉開，即可顯露恥骨尾骨肌內側增厚的恥骨直腸肌和直腸尿道肌。從直腸前側可看到精囊和前列腺，用手指放在前列腺和直腸之間向外頂出恥骨直腸肌和直腸尿道肌，在尿道膜部（可依靠留置導尿管的位置辨認）和直腸之間將這些肌肉分次鉗夾、切斷後結紮[圖3 ⑺]。此時已全部遊離直腸、肛管，可整塊取出乙狀結腸、直腸、肛管以及腹膜後脂肪和淋巴結[圖3 ⑻]。
7.沖洗、引流和縫合會陰部切口 仔細結紮或電凝止血後，用大量生理鹽水沖洗骶骨前遺留的巨大空腔，以清除腔內可能殘留的癌細胞。在腹部手術組縫合後腹膜的同時，會陰部手術組即可在骶骨前空腔內放入大塊凡士林紗布2條，鋪展在創面上，同時放香菸引流2～3條。皮膚切口可部分縫合，保留引流通暢[圖3 ⑼]。切口外覆蓋多層大棉墊，用丁字帶固定。骶前空腸於2～3周後將被肉芽組織填滿。
8 術中注意事項
1.腹部手術組術者宜站在病人左側，以利盆腔內操作，但在結紮切斷腸繫膜下血管和漿乙狀結腸造瘻腸壁或系膜與側腹壁縫合固定時，宜在病人右側操作。
2.切開乙狀結腸系膜根部時，應注意多保留後腹膜，以免腹部手術結束時，無法拉攏、縫合。如果後腹膜不能對攏時，可將其兩側邊緣向側面分離，也可將膀胱底部的腹膜稍作分離，務必使盆腔底部腹膜完整縫合，並將腸繫膜下動脈根部覆蓋縫合，其餘部分可任其敞開不縫。
3.切開乙狀結腸系膜根部的後腹膜後，應及早顯露輸尿管，下端直達膀胱，並繞過紗布條，以備術中牽引檢查，避免受到損傷。但顯露時應注意保護其血液供應，避免與後腹壁分離。如癌腫已侵入直腸側韌帶，分離時應注意保護輸尿管；可在手術開始前作輸尿管插管，以助術中辨認。一般在結紮、切斷腸繫膜下動脈，分離、切斷直腸側韌帶和縫合後腹膜時，容易損傷輸尿管，應特別注意。
4.結紮、切斷腸繫膜下動脈時，如腸繫膜肥厚，辨認不清血管，可用燈光透照，以便了解各血管分支，準確選擇動脈切斷部位。如果邊緣動脈不能看清，或病人年老，有動脈硬化，或全身情況很差，或對已有孤立的遠距離轉移的病人作手術切除時，最好不在腸繫膜下動脈根部結紮，改在結腸左動脈分出處以下結紮，較爲安全。
5.手指分離直腸後壁時，應在直腸固有筋膜與盆筋膜壁層之間的疏鬆間隙着手，遇有緊密粘連時，不應強行分離，而應先從較易分離的間隙着手，最後剩下中間較緊密的條索，改用剪刀剪斷，以免撕破盆筋膜壁層及其深面的骶前靜脈叢，引起難以控制的出血。萬一分破出血，應即先用紗布墊壓迫止血，吸盡積血後迅速將出血點縫扎。
6.鉗夾、切斷直腸側韌帶應靠近盆腔側壁，並應注意儘量少損傷位於側韌帶上方、附於盆筋膜壁層的骨盆神經叢，以免造成長期尿瀦留和陽萎。如側韌帶內已有轉移，就不應鉗夾，應先結紮同側髂內動脈後，在靠近盆腔側壁處切斷。
7.將乙狀結腸近端提出腹壁造瘻作側腹壁固定縫合時，應注意腹腔內的腸段長短合適，不致因太短而回縮，或因太長而外翻，並應注意不要將腸管扭轉，以免造成梗阻和絞窄。如發現腸段末端缺血時，應將降結腸再分離一段後，提出腹外，並切除缺血部分，使造瘻口有良好的血運。
8.會陰部切開後，應儘量切除坐骨直腸間隙的脂肪，但必須避免損傷外側壁的陰部內神經，以免引起尿失禁。
9.在骶尾部向上分離直腸後側時，應在肛管、直腸交接處切開骶前筋膜，進入骶前筋膜與直腸固有筋膜間的直腸後間隙。不應將骶骨骨膜向上剝離，以免進入與骨膜緊密附着的骶前筋膜後側，損傷骶部副交感神經，引起尿瀦留和陽萎。
9 術後處理
1.術後12小時內取平臥位，以減輕對盆底腹膜縫合處的壓力，加速下肢靜脈迴流。12小時後改爲半坐位或側臥位。5日後開始起牀活動。
2.術後繼續胃腸減壓。在腸音恢復、結腸造瘻口排氣後拔除胃管，開始流質飲食。
1～2日後改爲半流質。
3.記出入液量。根據尿量決定靜脈輸液量，根據血紅蛋白測定決定輸血量。
5.留置導尿。可接三叉管，並且安裝膀胱沖洗吊瓶，每6小時用無菌生理鹽水沖洗1次，每次150ml，每3小時開放導尿管，排空膀胱1次。操作中注意無菌技術。每日以抗生素液清除尿道口分泌物。集尿瓶和導尿管末端均應保持無菌。3～5日後試行拔除導尿管，鼓勵並訓練病人自行排尿。
6.每日觀察結腸結瘻口腸壁血運和回縮、外翻等情況。注意開始排氣、排便的時間和大便幹、稀程度，以便決定飲食品種。如大便次數太多或太稀，可應用顛茄類藥物和收斂劑。應勤換敷料或肛瘻袋，保持局部皮膚乾燥。術後10日應以手指探查造瘻口，如有狹窄，應及時擴張。
7.會陰部切口有大量血性液滲出，應經常更換棉墊，保持局部乾燥，避免感染。術後3日開始逐漸拔出香菸引流通，3～5日後開始拔出凡士林紗布條，1周後可完全拔除。如腔內分泌的較多，可用1∶000新潔爾滅或利凡諾溶液沖洗，並繼續用凡士林紗布引流，以免外口閉塞，遺留殘腔或竇道，延長癒合時間。
8.術後1周拆除腹壁及會陰縫線。