3 概述
混合型腎小管性酸中毒是兼兩型Ⅰ、Ⅱ型腎小管性酸中毒的臨牀特徵並存。有人將本型分爲混合型和Ⅲ型腎小管性酸中毒兩種。認爲混合型兼有Ⅰ、Ⅱ型腎小管性酸中毒兩者之臨牀特徵，被稱爲Ⅱ型腎小管性酸中毒的亞型。其症狀較重，尿中大量丟失碳酸氫鹽，超過濾量的15%，且尿中尿銨及可滴定酸排出減少。Ⅲ型腎小管性酸中毒則是Ⅰ型的亞型，亦有Ⅰ、Ⅱ型的臨牀表現，但遠端小管酸化功能較Ⅰ型爲重，尿中丟失HCO3-達濾過量的5%～10%，因此酸中毒皆比Ⅰ、Ⅱ型重，併發症也較多。
腎小管酸中毒（renal tubular acidosis）包含不同種類腎小管轉運功能障礙，通常是不能分泌氫離子（H+）或重吸收碳酸氫根（HCO3-），但腎小球濾過率並不減少。血漿HC03-降低，氯化物含量增加，表現爲陰離子間隙不增加或正常的高氯性酸中毒。腎小管性酸中毒分4型，此處所述爲混合型和Ⅲ型腎小管性酸中毒。
混合型腎小管性酸中毒可發生於任何年齡, 以20～40歲佔多數。75%爲成人患者, 70%患者爲女性 ,可有腎性維生素D缺乏病或骨軟化症、腎鈣化和（或）腎結石等。
混合型腎小管性酸中毒可併發代謝性酸中毒、低鉀血癥、軟骨病，生長發育遲緩，維生素D缺乏缺乏病或骨軟化症，部分發生腎結石或腎鈣化，晚期發展成尿毒症，少數有神經性耳聾等。
混合型腎小管酸中毒及Ⅲ型腎小管酸中毒如早期診斷及治療，沒有發生腎鈣化症者，預後一般良好。及時補鹼，可延緩出現腎鈣化症和腎結石；有些病人可以自發性緩解；有些腎鈣化症的病人，尤其是加雜尿路感染時，可發展爲慢性腎衰而死亡。對Ⅲ型腎小管酸中毒，尚無有效預防措施。而繼發性疾病的預防應從治療基礎疾病入手，控制其發展致腎小管性酸中毒。對已病患者要積極治療，防止病情進展，爭取預後良好。
8 流行病學
3型罕見，是1型和2型的混合型。混合型腎小管性酸中毒可發生於任何年齡, 以20～40歲佔多數。75%爲成人患者, 70%患者爲女性 ,可有腎性維生素D缺乏缺乏病或骨軟化症、腎鈣化和（或）腎結石等。原發性者常爲散發性,繼發性者可繼發於多種疾病。原發性多見於男性兒童，幼年期發病，有些隨年齡增長而自行緩解。繼發性者最爲常見。臨牀發現腎小管性酸中毒的發病率：原發性腎小管性酸中毒佔23.5%，繼發性腎小管性酸中毒佔76.5%； 免疫性疾病伴發腎小管性酸中毒約佔27.8%；按臨牀分型Ⅲ型佔7%。
9 混合型腎小管性酸中毒的病因
混合型腎小管性酸中毒是兼上述兩型Ⅰ、Ⅱ型腎小管性酸中毒的臨牀特徵並存，故發病原因也兼有Ⅰ、Ⅱ型腎小管性酸中毒的特徵。
9.1 原發性疾病
散發的和遺傳的。
9.2 繼發性遺傳性疾病
骨質石化症，神經性耳聾，碳酸酐酶B缺乏或功能減低，丙酮酸羥化酶缺乏，遺傳性果糖耐量下降，胱氨酸沉積症、Lowe綜合徵、Wilson病等。
9.3 藥物和中毒
兩性黴素B、鋰、甲苯。
9.4 鈣代謝異常
原發性鈣沉積腎病，特發性高鈣血癥，維生素D過量或中毒，甲狀腺功能亢進，甲狀旁腺功能亢進。
9.5 全身免疫性疾病和高丙種球蛋白疾病
特發性高丙種球蛋白血癥、多發性骨髓瘤、系統性紅斑狼瘡、舍格倫綜合徵、甲狀腺炎、肝硬化、原發性膽管硬化、慢性活動性肝炎。
9.6 間質性腎疾病
梗阻性腎病、腎移植排斥反應、鐮狀細胞血紅蛋血紅蛋白病、海綿腎、止痛劑腎病。
9.7 原發性疾病
散發的，遺傳性的。
9.8 繼發性遺傳性疾病
9.9 藥物和毒物
9.10 其他
10 混合型腎小管性酸中毒的發病機制
混合型腎小管性酸中毒發病機制應與Ⅰ、Ⅱ型腎小管性酸中毒相似。
10.1 H+主動轉運致管腔速度降低
（1）梯度缺陷：H+轉運對管腔H+（管腔-細胞或管腔-小管周圍H+梯度）的抑制作用異常敏感，其主動轉運速度降低。
（2）H+分泌缺陷：即使解除H+濃度的抑制後，H+由細胞向管腔轉運仍低於正常，分泌能力降低。
10.2 H+從管腔到細胞（或到間質）彌散速度增加
（1）H+反流增加：小管上皮細胞腔面膜或緊密連接對H+通透性增加，使H+由管腔向細胞內反流。
（2）依賴電壓的H+轉運缺陷：因管腔Na+吸收減少或Cl-重吸收增加，降低了管腔的負電荷，降低了H+的分泌或增加了H+的反流。
10.3 重吸收HCO3-的能力下降
正常人HCO3-85%在近曲小管被重吸收，近曲小管酸化功能受損害時，重吸收HCO3-的能力下降，過多的HCO3-從尿中排出，這種碳酸氫鹽的耗失，使血中HC03-含量下降，形成酸中毒和鹼性尿。
11 混合型腎小管性酸中毒的臨牀表現
混合型腎小管性酸中毒典型者臨牀表現有：
1.常有酸中毒：典型混合型腎小管性酸中毒病例有高氯酸血癥，尿pH能降至5.5以下。或有糖尿、磷尿、氨基酸尿等。
2.低血鉀的臨牀表現：繼發性醛固酮增多促進K+的排泄，代謝性酸中毒與低鈉、低鉀血癥可有生長發育遲緩、噁心、嘔吐等酸性中毒以及軟弱、疲乏、肌無力、便祕等低鈉血癥和低鉀血癥表現。
3.泌尿繫結石。
13 實驗室檢查
13.1 血液化驗
主要表現血K+、Ca2 、Na+、PO43－偏低，血Cl-增高，血漿HCO3-減少，CO2結合力降低血氯升高，血HCO3-降低，血鉀正常或降低。
13.2 尿液化驗
尿中無細胞成分，HCO-排泄分數多＜5%，尿NH4+＜500mmol/d，24h尿Na+、K+、Ca2 、PO43－排出增多。尿pH＞5.5，尿鉀排泄量增加。
13.3 負荷試驗
13.3.1 （1）氯化銨試驗
對可疑和不完全性Ⅰ型RTA常用試驗；給受試者氯化銨0.1g/（kg·d），分3次口服，連續3天。第3天每小時留尿1次，測尿pH及血HCO3-，當血HCO3-降至20mmol/L以下時而尿pH＞5.5，有診斷價值。有肝病者改用氯化鈣1mmol/（kg·d），方法與陽性結果的判定同氯化銨負荷試驗。
13.3.2 （2）尿銨測定
正常人尿銨排泄量約爲40mmol/d，Ⅰ型RTA尿銨排泄量＜40mmol/d。
13.3.3 （3）尿PCO2測定
5%碳酸氫鈉靜脈滴注， 使血pH維持在0.5h以上；當尿pH＞血pH時，尿PCO2＞血PCO2 2.66kPa或更多則有診斷意義。即一旦尿液呈鹼性，無論血HCO3-濃度是否恢復正常，如尿PCO2＞9.3kPa可認爲集合管H+分泌能力無異常。
13.3.4 （4）尿胱氨酸檢查
近曲小管疾患時常存在胱氨酸尿，如陽性則有助於診斷（氰化物硝基氫氰酸鹽試驗：取尿液5ml加濃氨水1滴，5%的氰化鈉3滴，呈紫紅色反應爲陽性）。在酸負荷試驗中，如尿pH＜5.5或更低，則診斷Ⅱ型RTA的亞型。
13.3.5 （5）鹼負荷試驗
①口服碳酸氫鈉法：從1mmol/（kg·d）開始，逐天加量至10mmol/（kg·d），酸中毒被糾正後，測血、尿HCO3-濃度與腎小球濾過率，計算尿HCO3-的百分率：尿中HCO3-量＝尿HCO3-（mmol/L）×尿量（ml/min）/血漿HCO3-（mmol/L）×GFR。正常人尿HCO3-爲零；Ⅱ型、混合型RTA＞15%，Ⅰ型RTA＜3%～5%。
②靜脈滴入碳酸氫鈉法：以4ml/min的速度滴入5%NaHC03，持續2h。注入前測患者血pH、PCO2、HCO3-濃度和尿pH、HCO3-濃度；以後分別在注入30，90min後測血pH、PC02、HCO3-；60，120min測尿pH和HCO3-，在患者血HCO3-恢復正常時，尿中HC03-排泄量＞腎小球濾過量的15%，提示近曲小管HCO3-吸收障礙。尿HCO3-排泄分數＝（尿HCO3-/血漿HCO3-）/（尿肌酐/血肌酐）。血漿HCO3-濃度正常時，Ⅱ型RTA HCO3-排泄分數＞15%，Ⅰ型RTA＜5%。此法可鑑別Ⅰ型、Ⅱ型RTA。
15 混合型腎小管性酸中毒的診斷
混合型腎小管酸中毒與Ⅰ型腎小管性酸中毒相近者其診斷依據爲有引起Ⅰ型腎小管性酸中毒的病因者。有高氯性酸中毒。尿銨＞40mmol/d，氯化銨負荷試驗尿pH＞5.5，碳酸氫鈉負荷試驗，（U-B）PCO2＜4.0kPa，可診斷本病。
與Ⅲ型腎小管性酸中毒相近者爲Ⅱ型腎小管性酸中毒，其診斷依據爲：有高氯性酸中毒，除外非腎原性疾病所致者。不明原因的低鉀血癥、低磷血癥，尿糖陽性、尿磷升高、氨基酸尿，尿pH＞6.O；酸、鹼負荷試驗陽性者可診斷本病。
16 鑑別診斷
混合型腎小管性酸中毒需與Ⅰ型、Ⅱ型腎小管性酸中毒及腎小球疾病所致代謝性酸中毒鑑別，後者常有腎小球濾過率下降，氮質血癥的臨牀表現。也需與氮質瀦留所致酸中毒的其他疾病和其他類型腎小管性酸中毒鑑別。如遠端腎小管性酸中毒有時與尿毒症酸中毒可混淆，但尿毒症的代謝性酸中毒有氮質血癥和血磷增高，鑑別不難。
由於遺傳性特發性高鈣尿症所致的腎鈣化症，可引起遠端腎小管性酸中毒，亦需與原發性者鑑別。此時的結石可爲磷酸鈣結石，但無低鉀血癥和代謝性酸中毒。不完全性腎小管性酸中毒，最易和特發性高鈣血癥分不清，此時，可作氯化銨負荷試驗。其他疾病引起的繼發性遠端腎小管性酸中毒則各有其臨牀特點。
17 混合型腎小管性酸中毒的治療
混合型腎小管酸中毒及Ⅲ型腎小管酸中毒的治療應參照Ⅰ、Ⅱ型。但Ⅲ型鹼性藥用量應更大，碳酸氫鈉劑量每天5～10mmol/kg。與Ⅰ型腎小管酸中毒相似者治療同Ⅰ型。
17.1 病因治療
Ⅰ型腎小管酸中毒患者多有病因可尋，如能針對病因治療，其鉀和酸分泌障礙可得以糾正。
17.2 鹼性藥物的應用
Ⅰ型腎小管酸中毒鹼性藥物的劑量應偏小，劑量偏大可引起抽搐。因肝臟能將枸櫞酸鈉轉化爲碳酸氫鈉，故常給以複方枸櫞酸合劑即Shohl溶液（枸櫞酸140g，枸櫞酸鈉98g，加水至1000ml）50～100ml/d，分3次口服。
17.3 鉀紊亂的治療
低鉀者常用枸櫞酸鉀合劑，即枸櫞酸鈉300g，枸櫞酸鉀200g，加水1800ml；60ml/d，分3次口服。補鉀亦應從小劑量開始,逐漸增大。禁用氯化鉀。
17.4 鈣及維生素D的應用
維生素D的用量偏大,每天注射維生素D22或D3 30萬U。當血鈣＞2.5mmol/L或血清鹼性磷酸酶恢復正常時則停用,以避免高鈣血癥；應用維生素D時必須與鹼性藥物同用。與Ⅱ型腎小管性酸中毒相似者治療同Ⅱ型腎小管酸中毒。
如有明顯繼發性原因如治療藥物或金屬中毒、多發性骨髓瘤、腎病綜合徵、腎小管間質性疾病等，應積極治療原發病。同時按Ⅱ型腎小管性酸中毒的治療原則進行相應治療。