3 概述
化膿性顱骨骨髓炎爲致病菌通過多種途徑侵入顱骨內引起的一種非特異性炎症反應，以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌爲多見，其他尚有綠膿桿菌、白色葡萄球菌、厭氧菌等，也有多種致病菌混合感染的。化膿性細菌可通過三個途徑引起顱骨化膿性炎症：1）身體其他部位的化膿性病竈或菌血症經血行播散；2）頭皮、面部、頸部和五官的癤腫、炎症經淋巴或直接蔓延；3）頭部外傷特別是開放性顱腦損傷初期清創不徹底或開顱術中的污染，導致傷口感染引起顱骨細菌性感染所致。
顱骨骨髓炎可發生於顱骨的任何部位，但以顱蓋的額、頂骨最爲多見。起病有急有緩，急性期多爲毒力較強的致病菌所致，可呈暴發型，起病急驟，病人突然高熱寒戰，體溫可高達40℃左右，全身中毒症狀嚴重，如精神萎靡、周身痠痛、乏力、嗜睡。
化膿性顱骨骨髓炎從形態學上可分爲破壞性和增殖性兩類，暴發型及侷限型兩種。
細菌及毒素導致顱骨血供障礙引起炎症發展，極易向周圍擴散，向外膨脹破壞顱骨外板，可致侷限於該塊顱骨的骨膜下膿腫，穿破骨膜可導致廣泛頭皮下膿腫，破潰後形成慢性竇道；向下可脹破顱骨內板，可致硬膜外膿腫，再向下可侵蝕穿破硬腦膜可致腦膜炎及腦膿腫，使病情加重，如診斷處理不及時可導致不良後果。但如能早期診斷積極治療，尤其是在發生顱內併發症之前，採取有效治療措施則預後較好，故臨牀上需高度重視早診早治。
化膿性顱骨骨髓炎最常見的併發症是化膿性腦膜炎，硬腦膜外或下膿腫及腦膿腫。其症狀體徵及治療方法已如前所述。上述併發症均有一定生命危險，即使經積極治療而搶救了生命，但術後仍常留有一些神經系統功能障礙，如智力降低、肢體癱瘓及癲癇發作、腦積水等後遺症。然而單純的化膿性顱骨骨髓炎如及時治療，除術後遺有顱骨缺損外，很少發生其他的後遺症。
9 化膿性顱骨骨髓炎的病因
化膿性顱骨骨髓炎爲致病菌通過多種途徑侵入顱骨內引起的一種非特異性炎症反應，以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌爲多見，其他尚有綠膿桿菌、白色葡萄球菌、厭氧菌等，也有多種致病菌混合感染的。常是因患有頭面部癤腫、鼻旁竇炎、口腔咽喉炎及身體其他部位及頭部的傷口化膿性感染竈，細菌經蔓延及血行播散侵入顱骨，再經導靜脈進入板障形成血栓及化膿，阻斷內外板及板障的血供，炎症進一步發展使板障內壓力增加向周圍膨脹，導致骨板破壞以致崩離形成死骨，從而使炎症向骨膜下及顱內擴散，引起頭皮下炎症，進一步發展形成膿腫，破潰後形成慢性竇道及向顱內侵犯引起顱內併發症。但臨牀上最多的原因是顱腦開放傷後的初期清創不徹底及開顱術中或術後傷口被污染所引起。
10 發病機制
化膿性顱骨骨髓炎從形態學上可分爲破壞性和增殖性兩類，暴發型及侷限型兩種。大體可見局部頭皮腫脹，有波動感的頭皮下膿腫和慢性竇道，在其鄰近的部位有單發或多發的形狀及大小不等的顱骨缺損，其中，有遊離的碎骨片，也可見顱骨呈凹凸不平的蟲蛀樣破壞改變。病變顱骨呈灰黃色，無光澤，質鬆軟內含膿液。竇道內及硬腦膜外有大量黃色黏稠膿液，肉芽組織增生及硬腦膜增厚變脆。顯微鏡下可見病變組織中有大量膿球滲出及白細胞浸潤，纖維結締組織及血管增生，骨小梁破壞，正常結構模糊不清。
11 化膿性顱骨骨髓炎的臨牀表現
顱骨骨髓炎可發生於顱骨的任何部位，但以顱蓋的額、頂骨最爲多見。起病有急有緩，急性期多爲毒力較強的致病菌所致，可呈暴發型，起病急驟，病人突然高熱寒戰，體溫可高達40℃左右，全身中毒症狀嚴重，如精神萎靡、周身痠痛、乏力、嗜睡，外周血象中的白細胞增高，其中多形核白細胞佔90%以上。與此同時，局部顱骨發生炎症性浸潤，與其相應的頭皮可表現爲紅腫熱痛，進而出現有波動感的頭皮下膿腫，其破潰後形成經常向外排出黃色、灰色、綠色等的黏稠或稀薄的膿液及小塊死骨，進入反覆發作經久不愈的竇道，漸轉爲慢性過程。在毒力較弱的致病菌侵入顱骨後，引起病人的全身及局部反應均較輕，呈慢性發展過程，可表現低熱，外周血象中的白細胞中度增高，以中性多形核細胞爲主。局部頭皮有中度紅腫熱痛，並逐漸發展成爲有波動感的膿腫，在其破潰後形成慢性竇道。在頭部外傷及顱腦手術後的病人中，多因傷口感染擴散，引起顱骨炎症反應，病變進一步發展，傷口破潰流膿形成慢性竇道。本病多在形成頭皮下膿腫或竇道後才就診，一般於起病後1個月以上甚至有數月和數年者。如炎症不能及時得到控制，則可穿破硬腦膜向顱內擴延，引起顱內併發症，據文獻報道約佔30%，其中主要爲腦膿腫，餘爲硬膜外和硬膜下膿腫和腦膜炎。可因其侵犯的部位、範圍及嚴重程度不同而引起不同的神經系統症狀和體徵，如頭痛、嘔吐、高熱、譫妄、抽搐、昏迷、腦膜刺激症及顱內壓增高，肢體癱瘓，失語等表現，嚴重時導致腦疝而危及生命。故應針對不同情況及時診治。
12 化膿性顱骨骨髓炎的併發症
化膿性顱骨骨髓炎最常見的併發症是化膿性腦膜炎，硬腦膜外或下膿腫及腦膿腫。其症狀體徵及治療方法已如前所述。上述併發症均有一定生命危險，即使經積極治療而搶救了生命，但術後仍常留有一些神經系統功能障礙，如智力降低、肢體癱瘓及癲癇發作、腦積水等後遺症。然而單純的化膿性顱骨骨髓炎如及時治療，除術後遺有顱骨缺損外，很少發生其他的後遺症。
14 輔助檢查
化膿性顱骨骨髓炎急性期2周以上纔可發現在X線平片上顯示有單發或多發的大小不一的邊緣不整齊的低密度骨缺損或圓形、或橢圓形或地圖狀、或蟲蝕樣低密度區，其中約有50%存在小塊死骨或在被破壞的顱骨邊緣有明顯的反應性骨質增生的高密度骨硬化帶。CT檢查可早於X線平片發現陽性表現，顯示局部顱骨低密度，還可發現顱內併發症，如硬膜外或下半月形高密度竈及圓或橢圓形邊界高密度環，中央爲低密度區，周邊伴有低密度水腫的腦膿腫，中線結構向對側移位。MRI不能顯示顱骨，但可發現硬膜外、下及腦實質內佔位病變。CT和MRI檢查均可迅速做出診斷，爲當今最佳的無創性診斷方法。
15 化膿性顱骨骨髓炎的診斷
典型的顱骨骨髓炎診斷並不困難。在被污染的開放性顱腦損傷或顱腦手術傷口的病人，術後體溫升高，外周血象中白細胞增多，傷口紅腫熱痛或裂開流膿經久不愈和有頭面部癤腫或周身其他部位化膿性感染的同時體溫升高，伴有頭部侷限性紅腫熱痛，逐漸成爲有波動性的頭皮下膿腫，進而破潰並經常向外排出黃色或黃綠色黏稠的膿液及小塊死骨等表現，輔以顱骨X線平片、CT、MRI檢查。膿液塗片染色，顯微鏡下檢查可找到化膿性細菌，培養時可發現化膿性細菌生長。結合病史、病程及臨牀表現和顱骨影像學檢查，多可明確診斷。當炎症侵入顱內引起化膿性腦膜炎、硬腦膜下或外膿腫及腦膿腫時，可表現出相應的神經系統症狀與體徵，如頭痛、嘔吐、高熱、抽搐、昏迷、顱內壓增高、肢體癱瘓等，腦脊液壓力正常或增高，白細胞增多以多形核白細胞爲主，在併發化膿性腦膜炎時腦脊液壓力可明顯增高，色混濁，每立方毫米白細胞可多達數百或數千，蛋白明顯增高，糖和氯化物均降低。結合腰穿及影像學檢查，大多均可做出明確診斷。
16 鑑別診斷
化膿性顱骨骨髓炎在臨牀上應與單純的頭皮下膿腫相鑑別，其膿液主要在帽狀腱膜下而非在骨膜下。也應與顱骨結核相鑑別，病人無與結核病人的接觸史，周身亦無結核病竈發現。竇道排出之膿液中無乾酪樣物，塗片染色鏡檢及動物接種均無結核桿菌發現。如並發腦膿腫時應與結核球相鑑別，腦膿腫於CT及MRI檢查時可顯示圓形高密度環，中央爲低密度區，而結核球則顯示爲圓或橢圓形均勻一致的高密度影，或混雜密度區，靜脈注入對比劑後病竈可明顯增強。
17 化膿性顱骨骨髓炎的治療
顱骨骨髓炎如及早應用強效廣譜抗生素治療，使炎症及時得到控制不再發展，效果較好。但在顱骨已遭到嚴重破壞及頭皮形成慢性竇道時，則很難僅用抗生素及換藥和簡單的竇道搔刮術等方法治癒。因此對於那些已發展有慢性竇道及顱骨缺損的病人，需先行顱骨X光平片、CT、MRI檢查，了解顱骨破壞的位置及範圍，而後儘早採取手術治療。
手術中既要注意到頭皮血管的走行方向和竇道的位置，也要使頭皮切口夠大，一般做直線或S形切口，儘量將病竈區暴露充分，從骨缺損緣行顱骨鑽孔後用咬骨鉗徹底咬除已被破壞的鬆軟而含有膿液的病變顱骨，直至達到正常顱骨處，清除遊離的壞死骨碎片，並將竇道一併切除，硬膜外增生的纖維及肉芽組織，需用刮匙徹底刮除，但應小心勿將硬腦膜刮破，以免將炎症擴散到顱內，傷口內用無菌鹽水沖洗乾淨，再用過氧化化氫沖洗後放入抗生素，如慶大黴黴素8萬U，並置油紗條予以引流，最後全層縫合部分頭皮或敞開傷口引流，包紮。
術後根據傷口分泌物多少來決定換藥時間。對因嚴重的頭皮及顱骨電灼、燒傷及外傷造成的較大面積的頭皮缺損，長時間不愈而形成的暴露性顱骨骨髓炎，應先行傷口換藥，經2周後於暴露的顱骨外板上，用顱鑽鑽多個骨孔，只鑽透外板達板障保留內板，以便術後肉芽自板障中長出覆蓋顱骨，在其完全覆蓋顱骨達到近頭皮高度時再予以植皮。以上各類手術均應於術中在傷口內取膿液塗片染色，鏡檢及細菌培養和敏感試驗，以便術後有針對性地選用最敏感的抗生素，術後還需加強營養及支持療法。在合併硬腦膜下膿腫時，則需在病竈清除術後，切開部分硬腦膜達膿腫腔，吸除膿液後沖洗乾淨，放入抗生素及油紗條，不縫傷口，行開放引流，於術後經多次換藥，使新鮮肉芽組織自傷口底部向外生長，直至傷口癒合。如並發腦膿腫應先行CT或MRI檢查，瞭解膿腫的位置及大小，儘早行穿刺抽膿，如經多次抽膿無效時，應行開顱膿腫切除術，如膿腫爲多房者，宜一次開顱切除。在併發化膿性腦膜炎時，除全身應用大劑量抗生素外，還應每2～3天行腰椎穿刺，瞭解腦脊液壓力及細胞數，並行鞘內注射抗生素治療。