5 概述
全埋入式藥物輸注裝置（drug delivery system，DDS）始用於20世紀70年代初，目前已廣泛應用於中晚期腫瘤的治療，獲得了較好效果。同時，DDS亦可爲長期輸液及藥物治療提供輸注途徑，及中晚期腫瘤的長期鎮痛治療等。DDS主要由以下幾部分組成。
1.藥囊（port） 爲一直徑3cm大小，外觀呈僧帽狀，頂部爲一層特製的隔膜，是穿刺注藥的部位，周邊由塑料或金屬製成，底部有一金屬片防止針頭穿透，囊腔約0.4～1.6cm，與導管相通。隔膜能經受數千次穿刺而不破裂，防止造成滲漏（圖1.10.7.4-1）。DDS的種類很多，根據導管的植入途徑不同可分爲動脈型、靜脈型及腹腔型；根據有無抗反流裝置可分爲普通型及抗反流型；根據有無動力裝置可分爲動力泵型及非動力泵型；根據藥囊及導管管腔數目可分爲單囊單腔型、單囊雙腔型、雙囊單腔型及雙囊雙腔型等。DDS的優點主要有：①用途廣，適用於各種途徑用藥；②安全可靠；③導向準確，達到局部治療的目的；④操作簡便，可反覆使用；⑤併發症少，可減少化療的毒副反應，提高治療效果。
DDS主要用於中晚期肝癌化療。植入途徑爲肝動脈、門靜脈及肝動脈-門靜脈雙途徑。肝動脈導管植入途徑有肝左、右動脈、胃十二指腸動脈、胃右動脈及胃網膜動脈，一般中晚期肝癌行肝右或肝左動脈結紮的同時行DDS植入（圖1.10.7.4-2）。門靜脈植入途徑主要有臍靜脈、胃網膜右靜脈、結腸中靜脈、腸繫膜上靜脈分支等（圖1.10.7.4-3）。
2.導管（gatheter） 由硅膠製成，長60～76cm，動脈型管壁外帶有防滑結以防止脫落。有的導管末端帶有單向閥以阻止血液反流。連接頭將藥囊與導管連接。
3.非損傷性針頭（noncoring needle） 針頭前端稍彎曲，針尖呈三棱形，使之刺入藥囊隔膜時呈一斜形隧道，不會撕裂。
7 禁忌症
1.嚴重肝硬變、門脈高壓、術後恢復困難者，雖行肝癌姑息切除，也不宜行DDS植入術。
2.轉移性肝癌原發竈未被切除者。
3.中晚期肝癌位門靜脈主幹癌栓、淋巴結轉移，已無法耐受化療者。
5.伴有嚴重心、肺、腎等疾病者。
8 術前準備
1.護肝治療 ①如病人有營養不良，應給予高蛋白、高糖和高維生素飲食，最好每日給予含10.46～14.64kJ（2500～3500cal）熱卡的飲食，特別對肝臟惡性腫瘤、合併肝硬化或進食少者，尤爲重要。對無合併糖尿病者，每日可給一定量葡萄糖口服或靜脈滴注。口服或肌注維生素B、C、K。對凝血酶原時原時間延長或有出血傾向的病人，應給予大劑量維生素K，以改善凝血功能。②對血漿蛋白低者，應補充適量血漿或白蛋白，必要時也可少量多次輸血，爭取血清總蛋白達60g/L以上，白蛋白達30g/L以上。
3.術前應配血，術晨禁食並留置胃管。
4.根據不同病情選擇不同型號的DDS，有時準備數種DDS，以供術中選擇。
10 手術步驟
10.1 1.胃十二指腸動脈DDS植入術
（1）分離血管：進腹後顯露肝十二指腸韌帶，術者左手示指伸進小網膜孔內，與拇指對合觸摸肝固有動脈、肝總動脈及胃十二指腸動脈的位置。分離出肝固有動脈，用絲線穿過肝固有動脈並提起。沿肝固有動脈向下分離出肝總動脈和胃十二指腸動脈，再沿十二指腸球部上緣分離出胃十二指腸動脈約1～2cm，遠端用絲線雙重結紮，近端套以絲線。再從肝固有動脈向上分離出肝左、右動脈，並將胃右動脈結紮切斷。
（2）DDS的準備：若藥囊與導管爲可脫卸式，則將導管與藥囊連接並固定。將肝素100mg加入100ml生理鹽水中配成肝素液，用空針抽取肝素液3～5ml，換上無損傷針頭，刺入藥囊內並注入，使藥囊及導管內的氣體排出並充滿肝素液。導管保留長度15～20cm，末端剪成斜面。
（3）置入導管：助手提起胃十二指腸動脈近端套線阻斷血液，並反向牽拉遠端結紮線使動脈保持張力；術者將胃十二指腸動脈剪一小口，左手用整形鑷提起動脈切口前壁，右手用鑷子夾住導管末端插入動脈內，助手將套線輕輕放鬆，使導管進入肝固有動脈。導管行走至肝左、右動脈分叉處，若需插入肝右動脈，則提起肝左動脈套絲，使導管轉入肝右動脈2～3cm，用細絲線雙重結紮胃十二指腸動脈近端並固定於防滑結上。藥囊內推注入亞甲藍1～2ml，觀察肝臟染色情況以確定導管位置，再推注肝素液3ml（圖1.10.7.4-4）。
（4）化療藥及栓塞劑注射：若僅注射化療藥，則只需將每種藥物依次經藥囊內推注即可。若注射栓塞劑量，需將導管與藥囊拆開，將化療藥與碘化油混合成乳劑後再經導管內推注，將明膠海綿剪成碎塊與生理鹽水混合後經導管內推注，將導管與藥囊連接並推注肝素。
（5）藥囊埋藏：若爲右肋緣下切口，一般可將藥囊埋於切口下方皮下，肥胖病人也可埋於切口上方皮下。腹直肌切口埋於切口兩側臍上3.0cm處，消瘦病人也可埋於腹直肌前鞘下。在皮下脂肪與腹肌筋膜之間遊離出長5cm寬3cm隧道並徹底止血，然後將藥囊置於隧道內並固定，隧道口縫合關閉，最後逐層關閉腹腔（圖1.10.7.4-5）。
10.2 2.臍靜脈DDS植入術
進腹後，先切斷肝圓韌帶，結紮離肝端，於近肝端找出臍靜脈，用蚊鉗夾住靜脈壁，用細探條插入靜脈內進行擴張，並稍用力捅開臍靜脈與門靜脈之間的隔膜，拔出探條，見有血液流出後將導管插入臍靜脈。當導管插入10cm時，術者觸摸門靜脈主幹以防止導管經門靜脈左幹轉入主幹，調整好導管位置後結紮臍靜脈固定導管。暫時阻斷肝十二指腸韌帶，經導管內注射亞甲藍觀察肝臟染色情況，可判斷導管部位。
11 術中注意要點
1.分離肝門區動脈時宜先分離出肝固有動脈，再向上或向下分離出肝左、右動脈、肝總動脈及胃十二指腸動脈，這樣操作比較容易。
2.行胃十二指腸動脈及胃網膜右動脈插管時宜將肝總動脈暫時夾閉，使導管不會進入肝總動脈而較易轉入肝固有動脈，這樣做成功率高。
3.胃網膜右動脈及胃十二指腸動脈插管時應同時結紮胃右動脈，防止化療藥物反流入胃引起藥物性胃炎。
4.當有迷走肝右或肝左動脈時，肝固有動脈往往很細，插管不易成功，可改爲門靜脈系統插管。
5.臍靜脈擴張時切勿形成假道，否則易穿入肝實質內使插管失敗。
6.結腸中靜脈插管時勿損傷結腸中動脈，助手一定要用手指壓住腸繫膜上靜脈與結腸中靜脈匯口處下方，使導管向上轉入門靜脈主幹。
7.導管留置在腹腔內不宜過長，否則易使導管纏繞在腹腔內壓迫胃腸道引起不適。
8.化療後藥囊內一定要推注抗凝劑，以免導管阻塞。
9.皮下隧道應止血徹底，防止積血造成繼發性感染。藥囊在皮下的位置應與切口保持一定距離。藥囊埋藏深度以體外能明顯觸及爲原則。
12 術後處理
肝血管全埋入式藥物輸注裝置植入術術後做如下處理：
2.換藥時切忌將膠布貼於DDS所在部位的皮膚上，以免皮膚破潰；局部皮膚每日用水清洗，保持清潔，若DDS隆起較多時可用紗布或海綿保護，避免摩擦；若局部皮膚張力過大，血運不良，可用膠布將兩側皮膚拉緊，使中間皮膚鬆弛，改善血運。
3.非抗反流型DDS需定期用肝素液抗凝，動脈插管每2周1次，靜脈插管每3周1次。推注時應嚴格無菌操作，所用抗凝劑爲1%的肝素液3ml。當針頭垂直刺入藥囊觸及底部金屬片後，可先注入1%利多卡因3ml，如無阻力，可再推入1%肝素3ml，然後拔出針頭（圖1.10.7.4-6）。
4.DDS肝血管造影，可經藥囊穿刺注射治療劑進行肝動脈或門靜脈造影，以觀察療效。
5.定期複查B超、肝功能、AFP及白細胞，以觀察腫瘤變化或術後是否復發，併爲化療做準備。
6.經DDS化療 根據病人恢復情況可在術後1個月左右行化療，常用的化療藥物有氟尿嘧啶、絲裂黴素、順鉑、卡鉑、阿黴素及羥基喜樹鹼等。亦可在化療同時使用栓塞劑如碘化油，並可將其與化療藥物混合製成乳劑經藥囊內推注，可達到化療栓塞的目的。125I碘化油也可經藥囊內推注。還有經DDS裝置注入生物製劑以提高機體免疫功能，增強抗腫瘤效果。
（1）化療方案的選擇：單純化療可選用2～3種藥物，每種藥物分2d注射完，一個療程4～6d。如用FMC方案，即氟尿嘧啶500mg×2d＋絲裂黴素10mg×2d＋卡鉑100mg×2d；如與碘化油合用，可將3種藥物取半量與碘化油10ml混合推注，第2天再推注另一半劑量。病人在化療過程中可出現上腹劇痛、噁心、嘔吐等症狀而難以堅持時應終止化療。
（2）化療藥物的注射方法：可直接推注，或用輸液泵加壓滴注。直接推注是將化療藥物經藥囊內直接推注，病人一般反應較大而難以接受；輸液泵加壓滴注是在輸液管上連接一微型計算機控制的輸液泵，可控制輸注速度，是目前常用的方法。也可應用便攜式微型輸注泵來調節輸注速度，患者在化療期間可自由活動，很受歡迎。
（3）化療操作過程：其方法同DDS抗凝。穿刺成功後將針頭連接在輸液泵的導管上，將輸液泵輸注速度調切在20～30ml/h，滴注完畢後推注肝素液3ml，拔出針頭，第2天進行第2次化療。採用便攜式微型輸注泵時，調節速度在0.5～1ml/h，用細導管與直角穿刺針頭連接，開動電腦後即能24h勻速地推注。當藥液推注完後會自動報警，更換注射器後又能持續推注，至藥囊全部推注完後再拔出針頭。
（4）注意事項：化療期間應口服制酸劑及止吐藥保護胃黏膜，減少胃腸道反應。採用微電腦持續輸注時，應經常檢查針頭是否脫出，若針頭已脫出，則應更換針頭而不能將原針頭再刺入藥囊；若發現藥液滲入藥囊外則應停止輸液，拔出針頭，局部加壓包紮；若懷疑隔膜破裂則應將藥囊取出。
13 併發症
13.1 1.導管脫落及出血
原因爲導管固定不牢，尤其是動脈壓力高時易將導管衝脫，導致腹腔內大出血。另外，導管與藥囊連接不牢，且腹腔內導管保留過短，牽拉使之脫開。因此在固定導管時結紮要牢，必須雙重結紮，動脈導管結紮線必須固定在防滑結上，導管與藥囊連接要緊密，必要時用絲線捆紮固定。導管不宜過短，不能有張力。
13.2 2.藥囊及皮下感染
主要由於皮膚消毒不嚴，操作時不注意無菌技術或針頭消毒不嚴，使細菌帶入藥囊內或皮下組織內造成。若發現藥囊內感染，即抽出藥囊內血液行細菌培養，同時在藥囊內推注抗生素和全身靜滴抗生素，待感染控制，症狀消失，再繼續推注抗生素2～3d，2周後再進入抗凝，如未再出現發熱，則DDS仍能繼續使用。如經治療仍不能控制感染，則此DDS已不能使用，必須取出。皮下感染除全身應用抗生素外，局部予熱敷、理療，促進炎症吸收；若感染已消退，藥囊又通暢，則可繼續使用；若藥囊已不通暢，感染不易控制，應將藥囊取出。
13.3 3.藥囊及導管阻塞
主要原因是未按時抗凝，若固定導管時打結過緊使管腔狹窄，則更易使導管阻塞。一般情況下要求動脈導管每2周必須抗凝1次，靜脈導管每3周1次。如果在上述時間內推注抗凝劑時即感覺有阻力，則可將抗凝週期縮短。發現導管阻塞可先試用TB空針抽取肝素液用力推注，部分病人可疏通導管，若仍不能疏通，可將尿激酶或鏈激酶溶液注入藥囊內溶解血栓，第2天再進行抗凝，大部分導管均能疏通。
13.4 4.藥囊破裂及藥液外滲
多爲藥囊隔膜破裂所致。導致隔膜破裂的原因除與質量有關外，還與穿刺針頭磨損、穿刺方法不當有關，因此發現針頭變鈍，針尖有翻卷則不能使用。藥液外滲表現爲藥囊周圍皮下組織腫脹，有波動感染，藥物有刺激性時可引起疼痛甚至皮膚壞死，應將藥囊取出。
13.5 5.上腹疼痛，噁心嘔吐
多發生在衝泵抗凝或化療後。使用動脈導管者發生率高，而靜脈導管則很少發生。原因爲化療藥物引起的胃腸道反應；胃右動脈未結紮，使化療藥反流入胃右動脈引起化療藥物性胃炎；肝動脈反覆藥物刺激後內膜增生，管腔變窄，阻力增大，抗凝或化療時引起肝區劇痛，多發生在DDS植入術半年以後。可在化療期間口服保護胃黏膜藥物，在每次抗凝或化療前先推注利多卡因或普魯卡因等，以減少血管刺激。如果腹痛劇烈難忍，則應暫停化療，或改用微電脈泵持續輸注，腹痛、嘔吐等症狀會明顯減輕。