1 概述
肛管位於大腸的末段，上界爲齒線，下界爲肛緣，長3～4cm。男性肛管前面緊貼尿道和前列腺，女性則爲子宮和陰道；後面爲尾骨，周圍有內、外括約肌圍繞。齒線爲直腸與肛管的交界線。由於齒線是胚胎時期內、外胚層的交界處，所以齒線上下的血管、神經及淋巴來源均不相同。血管供應方面，齒線以上有直腸上、下動脈供應，齒線以下爲肛門動脈；齒線以上靜脈叢屬痔內靜脈叢，迴流至門靜脈，齒線以下靜脈叢屬痔外靜脈叢，迴流至下腔靜脈。神經支配方面，齒線以上黏膜接受自主神經支配，無疼痛感，齒線以下肛管受脊神經支配，疼痛反應敏感。淋巴引流方面，齒線以上的淋巴主要回流至腹主動脈旁淋巴結，齒線以下的淋巴主要回流至腹股溝淋巴結，所以直腸癌向腹腔內轉移，只有向上淋巴道阻塞才逆流到腹股溝淋巴結，而肛管癌淋巴轉移第1站就可以到達腹股溝淋巴結。
肛管癌與直腸癌有許多共同之處，肛管癌發生在直腸齒狀線以下，故病理上多爲鱗狀上皮癌。肛管癌約佔結腸癌的1%，佔直腸肛管癌的5%左右。其發病原因常與肛瘻、痔、慢性隱窩炎等慢性刺激有關。肛管癌除直接侵潤外，淋巴向腹股溝淋巴結轉移，但也可經直腸側向淋巴引流轉移至髂內淋巴結。肛管癌手術治療不宜保留肛門，以Miles術爲宜，對腹股溝淋巴結腫大如不能確定是否爲轉移時可先做局部病理學檢查，手術時可同時清除。
肛管癌真正病因尚未明瞭，但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所致，以往注意到長期慢性刺激如肛瘻、溼疣和免疫性疾患（如Crohn病）與肛管癌發生有關。近年來發現人乳頭狀病毒（HPV）與它有密切關係。性行爲異常也是肛管癌的高危因素。
肛管癌發展到晚期尚可出現許多侵襲性症狀，例如當淋巴結轉移並累及閉孔神經時可出現頑固性會陰部疼痛且放射至大腿內側；腫瘤侵犯括約肌可致大便失禁；侵犯陰道形成肛管-陰道瘻，大便從陰道排出；侵襲前列腺時小便異常或血尿或尿閉；侵襲膀胱時可引起肛管-膀胱瘻；如已發生血道轉移，則可出現肝轉移、肺轉移、胃轉移等相應的症狀和體徵。
肛管癌的臨牀表現易與肛瘻、息肉、肛裂、肛周膿腫、性病肉芽腫、肛管皮膚結核、肛周皮膚癌相混淆，應予鑑別。
肛管癌治療必鬚根據其病理類型、生長部位、侵犯的範圍、癌細胞的分化和惡性程度、有無淋巴轉移，採取不同治療方法。其中手術是綜合治療的一部分，且更着重放射治療和化學治療的聯合應用。以肛管鱗狀細胞癌爲主論述治療方法。
影響肛管癌預後的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對5年生存率有極大影響。區域淋巴結轉移更是預後的不良因素，特別是腹股溝淋巴結與原發瘤同時發現，預後不良。遠處轉移顯示癌瘤已進入晚期，多見於肝、肺、骨骼、大腦等。腫瘤的分化程度與預後有關，分化好的無區域淋巴結轉移者，5年生存率達75%；分化差又有區域淋巴結轉移者僅爲24%。組織學類型與預後亦明顯相關，肛管癌大多是鱗狀細胞癌，預後比腺癌、黑色素瘤好，後者術後多在1.5年內死亡。綜合治療比單一治療者預後好，國外聯合放化療爲主的綜合治療後病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術治療僅45%～70%，綜合治療局部複發率比單純手術治療低20%左右。
7 流行病學
肛管癌的發生率相對較低，佔大腸癌的1%～4%。中山醫科大學腫瘤醫院統計大腸癌537例中，肛管癌僅35例，佔6.6%。各國的肛管癌發病率不盡相同，巴西和印度的發病率較高，幾乎接近宮頸癌和陰莖癌。更值得注意的是，其發病率有增高趨勢。丹麥從20世紀60年代到80年代男性發病率從0.25/10萬增加到0.38/10萬，女性從0.28/10萬增加到0.74/10萬。瑞典1970～1984年，男女發病率增加了近2倍。發病年齡以50～60歲爲多，中青年較少見。肛管癌女性多見，與男性相比爲2∶1～5∶1。
8 病因
肛管癌真正病因尚未明瞭，但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所致，以往注意到長期慢性刺激如肛瘻、溼疣和免疫性疾患（如Crohn病）與肛管癌發生有關。近年來發現人乳頭狀病毒（HPV）與它有密切關係，特別是HPV-16，50%～80%的肛管癌細胞中有HPV-16。性行爲異常也是肛管癌的高危因素，男性同性戀患者47%有肛管溼疣史，其肛管癌發病危險係數是正常配偶的12.4倍。女性患者中30%有肛交史。免疫抑制如腎移植術後患者，肛管癌的發病率要比正常人羣高100倍。肛管癌也存在基因表達異常，67%的肛管癌可見p53基因突變，71%的肛管癌有癌基因C-myc的表達，且分佈異常。此外，也有人注意到吸菸也是肛管癌的重要誘因，有吸菸史的男、女性發病率分別是正常人的9.4倍和7.7倍。
9 發病機制
9.1 病理學
肛管是內、外胚層交接之處，所以腫瘤組織學來源較爲複雜。大致分爲3大類：上皮細胞腫瘤（如鱗狀上皮癌、基底細胞癌、腺癌等）、非上皮細胞腫瘤（如肉瘤、淋巴瘤等）和惡性黑色素瘤。
肛管癌以鱗狀細胞癌最多見，約佔2/3以上。按細胞分化程度分高、中和低分化癌。少數爲腺癌。至於肉瘤和淋巴瘤在肛管區少見。惡性黑色素瘤在肛管直腸腫瘤中不足1%。中山醫科大學腫瘤醫院統計肛管直腸腫瘤574例中，僅有4例黑色素瘤，佔0.7%。但其惡性度極高，生長快，迅速轉移至區域淋巴結和其他臟器，預後甚差。
肛管癌擴散途徑主要是淋巴道轉移，而且主要是沿直腸上動脈向上方轉移至直腸旁淋巴結，匯成直腸上淋巴結，繼而轉移到腸繫膜下動脈周圍。肛管癌亦可向側方淋巴轉移至髂內、髂總淋巴結。向下方轉移主要向前經過會陰及大腿內側部皮下組織到達腹股溝淺淋巴結，少數向後沿臀部外側經兩側髂嵴進入腹股溝淺淋巴結，最後均匯至腹股溝深淋巴結和髂外、髂總淋巴結。可見，腹股溝淋巴結轉移常可成爲第1站淋巴結轉移，與直腸癌有所不同。其次，肛管癌局部擴散可侵入肛門括約肌、陰道後壁、會陰、前列腺和膀胱，造成肛管陰道瘻或肛管膀胱瘻，所以在行腹會陰聯合直腸切除術治療肛管癌時，會陰部切除範圍應較直腸癌手術時廣泛。肛管癌第3條擴散途徑是經血道至肝、肺、骨、腹膜等。
9.2 分期
肛管癌臨牀病理分期種類較多較雜，目前從國際抗癌協會（UICC）的TNM分類法（1997）應用最多。
（1）分期標準：
T原發腫瘤
Tx原發腫瘤未能確定
T0無原發腫瘤
Tis原位癌
T1腫瘤最大徑≤2cm
T2腫瘤最大徑＞2cm
T3腫瘤最大徑＞5cm
T4腫瘤不論大小，但已經侵犯鄰近器官如陰道、尿道、膀胱（僅侵犯括約肌不屬於T4）
N區域淋巴結
Nx區域淋巴結未能確定
N3直腸周圍淋巴結和腹股溝淋巴結轉移，和（或）雙側髂內和（或）雙側腹股溝淋巴結轉移
M遠處轉移
Mx遠處轉移未能確定
M0無遠處轉移
M1有遠處轉移
（2）分期：見（表1）。
10 肛管癌的臨牀表現
肛管癌早期症狀不明顯，進展期的臨牀表現類似直腸下段癌，主要有下列方面：
10.1 大便習慣改變
10.2 糞便性狀改變
糞條變細或變形，常帶有黏液或膿血。
10.3 肛門疼痛
肛門疼痛是肛管癌主要特徵，初時肛門不適，逐漸加重以致持續疼痛，便後更明顯。
10.4 肛門瘙癢伴分泌物
由於肛管癌分泌物刺激肛周皮膚，患者肛門瘙癢。分泌物伴腥臭味。
10.5 肛管內腫塊
直腸指檢或用肛窺器檢查可見肛管內潰瘍型腫塊或息肉樣、蕈狀腫塊，也有呈浸潤型腫塊伴肛管縮窄。
10.6 腹股溝淋巴腫大
11 肛管癌的併發症
肛管癌發展到晚期尚可出現許多侵襲性症狀，例如當淋巴結轉移並累及閉孔神經時可出現頑固性會陰部疼痛且放射至大腿內側；腫瘤侵犯括約肌可致大便失禁；侵犯陰道形成肛管-陰道瘻，大便從陰道排出；侵襲前列腺時小便異常或血尿或尿閉；侵襲膀胱時可引起肛管-膀胱瘻；如已發生血道轉移，則可出現肝轉移、肺轉移、胃轉移等相應的症狀和體徵。
15 鑑別診斷
肛管癌的臨牀表現易與肛瘻、息肉、肛裂、肛周膿腫、性病肉芽腫、肛管皮膚結核、肛周皮膚癌相混淆，應予鑑別。
15.1 直腸癌
中下段直腸癌同樣以血便、大便習慣改變較頻、裏急後重等爲主訴，有的腫瘤可侵犯齒狀線，造成臨牀上難以區分直腸癌或肛管癌。但只要注意到直腸癌肛門疼痛較少見或較韌，指檢或直腸時可以判定腫瘤中央位置在齒線上或下。另外，活檢直腸癌多數爲腺癌。直腸腺癌較少有腹股溝淋巴結轉移，除非晚期，上行淋巴道堵塞才逆行至腹股溝淋巴結。一般直腸腺癌的預後較肛管癌爲佳。
15.2 肛瘻
臨牀上多見，一般以肛旁膿腫開始，局部疼痛明顯，膿腫破潰後形成瘻，疼痛亦隨之減輕。肛瘻多數在肛管後正中處，並與齒狀線相連，肛管黏膜完整。有時形成硬結或條索狀。指檢時擠壓可見瘻口流出膿性分泌物，往往在坐浴和抗感染後症狀好轉。肛瘻用探針檢查即可證實，如疑有癌變，則應活檢明確診斷。
15.3 肛周皮膚癌
肛周皮膚癌常伴肛門不適、明顯瘙癢、肛門緣有小腫物並逐漸增大，生長緩慢、疼痛較輕，形成潰瘍後有腥臭分泌物，邊緣隆起外翻。活檢爲分化較好的鱗狀細胞癌，角化多，惡性度低，不易發生轉移，放射治療效果良好。檢查時只要細心觀察，可見腫瘤中心點是在肛門緣以下。儘管已發生潰瘍，腹股溝淋巴結轉移也不多。
15.4 惡性黑色素瘤
該腫瘤在肛管處少見，典型的黑色素外觀似血栓性內痔，但觸診爲硬性結節，偶有壓痛。表面有色素及潰瘍，診斷不難。值得注意的是，半數黑色素瘤可無色素而致誤診。活檢可確診。
16 肛管癌的治療
肛管癌治療必鬚根據其病理類型、生長部位、侵犯的範圍、癌細胞的分化和惡性程度、有無淋巴轉移，採取不同治療方法。其中手術是綜合治療的一部分，且更着重放射治療和化學治療的聯合應用。以肛管鱗狀細胞癌爲主論述治療方法。
16.1 手術治療
16.1.1 （1）經腹會陰聯合切除術（Miles術）
1974年以前，一般認爲肛管癌的首選治療方式是經腹會陰聯合肛管、直腸切除術（Miles術），並認爲手術是惟一最有效的方法。由於肛管癌局部侵襲以及3個方向的淋巴轉移，所以手術範圍比直腸癌更甚，要求會陰切除應包括肛門周圍廣泛的皮膚（不少於3cm）、肛門內外括約肌、坐骨直腸窩的脂肪組織、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流區域，女性患者常需切除陰道後壁。由於切除範圍廣泛，會陰部切口常需開放處理，難以Ⅰ期縫合。擴大的Miles術，包括擴大的腹盆腔淋巴結清掃、預防性腹股溝淋巴結清除、盆腔臟器部分或全部切除術，並未顯示提高生存率和降低複發率。反之，增加了手術併發症和死亡率。Beck彙總1960～1988年19組資料1129例經腹會陰聯合切除手術治療資料，術後5年生存率約爲50%，手術死亡率爲5.9%，局部複發率爲28%，遠處複發率27%。
近年來放療、化療對肛管癌治療的效果獲得肯定，擴大的Miles術不再被作爲首選治療方式，特別是早期肛管癌，手術治療作爲輔助治療施行。但T3、T4期肛管癌仍應以Miles術爲主，術前或術後加以放化療。
16.1.2 （2）腹股溝淋巴結清除術
肛管癌向下方的淋巴轉移第一站到達腹股溝淋巴結，轉移率爲8.2%～40.5%。初診時，有1/3～1/2患者有腹股溝淋巴結腫大。肛管癌Miles術後1～2年內相當多患者出現腹股溝淋巴結轉移。因此，腹股溝淋巴結清除術被視爲肛管癌手術治療不可缺少的方面。近年認識已趨一致。預防性腹股溝淋巴結清除術並不能提高5年生存率和降低複發率，Miles術後隨訪中發現腹股溝淋巴結轉移時再行腹股溝淋巴結清除術亦可獲得滿意效果。所以強調肛管癌根治術後定期密切複查和隨訪，術後1年內每月複查1次，1～2年內每2個月複查1次，若證實有淋巴結轉移，應及時作腹股溝淋巴結清除術。
若初診時臨牀已發現腹股溝淋巴結腫大，但未肯定癌轉移，Miles術前術後抗感染治療是十分需要的，若抗感染治療淋巴結消失則不必考慮即時作淋巴結清除，應予密切隨診；若抗感染治療後淋巴結無縮小，應考慮爲淋巴結轉移，Miles術開始前作淋巴結活檢證實淋巴結轉移，也待Miles術後3～6周再行腹股溝淋巴結清除術。這種分期手術可以避免對病者一次性創傷過大，還可以減少因腹股溝切口接近結腸造口而引起腹股溝皮瓣壞死、感染的危險性。
此外，也有根據病人的具體情況，對腹股溝行預防性或姑息性放射治療。
至於腹股溝淋巴結切除術範圍可根據病情而定，一般包括腹股溝淺、深淋巴結以及髂外淋巴結，甚至清除至髂總淋巴結。在清掃過程中，常取股管處淋巴結（Cloquet淋巴結）作冰凍切片檢查，以決定是否進一步作髂淋巴結清除。
由於腹股溝淋巴結清除術後常發生淋巴瘻、皮瓣壞死、下肢感染水腫、會陰部腫脹，甚至出現下肢、外生殖器象皮腫以及腹股溝惡性潰瘍等嚴重併發症，嚴重影響患者的生活質量，所以對腹股溝淋巴清除術的選擇、施行的時機以及清除範圍都應有周詳的考慮。
16.1.3 （3）局部切除術
局部切除術可以是根治性的，也可以是姑息性的。根治性局部切除是用於原發瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無任何轉移跡象、病理證實細胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細胞癌，切除範圍至少應切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。這種局部切除可獲得治癒性效果，據1964～1985年七項資料彙總138例T1患者局部切除5年生存率71%，局部復發28%，遠處復發28%。姑息性局部切除是用於全身情況不能耐受經腹會陰聯合切除術的病人，以及放化療後有殘留病竈者，有時也用於局部復發的病人。姑息性局部切除術目的以切除肉眼所見的病竈爲主，術後常需加用放化療。
16.2 放療和化療
肛管鱗癌的放射治療始於20世紀30年代，但由於設備、投照技術等原因，併發症嚴重，故未引起人們的重視。直到70年代，隨着理論研究的深入，觀念的改變和放療設備以及投照技術的提高，使得放射治療再度受到重視，並逐漸取代傳統的手術治療的首選地位。Papilion是放療的倡導者，總結早期肛管癌不伴腹股溝淋巴結轉移者放射治療後5年生存率達75%～80%。有學者主張加用化療可以增敏，減少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病竈。Nigro等（1974）報告放療加化療可獲得良好效果，放療後再切除的標本中沒有殘留癌細胞，證實了肛管癌對放射治療有較高敏感性。後來，他又2次統計1971～1983年間接受放療的104例肛管癌患者，62例放療後再活檢，僅1例有殘留癌細胞；24例治療後接受手術，其中22例未發現癌細胞殘留，這些結果爲放射治療作爲肛管癌首選治療方法提供了充分的依據。據報道全世界已有近300例治療經驗。化療用氟尿嘧啶（5-Fu）和絲裂黴素（MMC），同時用高能量射線照射肛管、會陰以及盆腔，甚至包括腹股溝區。副作用主要是放射性皮炎、黏膜炎、腹瀉、骨髓抑制、膀胱炎等。放射治療總計的5年生存率約爲55%，T1和T2患者爲75%，T3、T4患者爲40%～70%，局部複發率從25%降至8%，有50%～80%的放療後復發患者仍可通過手術而獲得滿意效果。目前使用較多的2個方案：
16.2.1 （1）Nigro（1984）治療方案
放射總量30Gy/3周，同時化療，5-FU 1000mg/m2，24h持續靜脈滴注，第1～4天和第28～31天；絲裂黴素（MMC） 15mg/m2，第1天靜脈注射。治療後6周原發腫瘤部位活檢，若無癌殘留則不需手術；若有癌殘留則行根治性切除。此法治療104例，97例無癌殘留，僅7例腫瘤未完全消失，但已縮小。104例中99例有輕度口腔炎、腹瀉和脫髮，15例中度白細胞減少，5例有嚴重反應需住院處理。
16.2.2 （2）英國癌症研究聯合協會（UKCCCR）方案
用直線加速器照射會陰部，總量45Gy/5周，照射範圍包括腹股溝區，休息6周後再用外照射，增強劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進行組織間照射，總量25Gy。放療開始和結束時用化療（氟尿嘧啶＋絲裂黴素）。
16.3 綜合治療
正如上述單純腹會陰聯合切除術5年生存率約50%，術後有相當高的複發率，而且要作永久性人工肛門，病人身心均受到極大創傷；單純放射治療，根據1980～1989年9個資料640例肛管癌，治療後5年生存率爲68%，而局部複發率爲26%，遠處轉移率爲17%，但是T3、T4病者治療效果較差，而且放療後尚有部分病人原發瘤有殘留，未達到治癒；單純化療尚未見系列報告，目前還只是用於不適宜手術或放療者。可見，單純手術或放療或化療均未能達到理想效果。現在臨牀上多主張應用放療＋化療＋手術綜合治療肛管癌。Nigro的方案已反映此觀點，放化療後活檢發現仍有腫瘤殘留，則應及時施行手術治療。早期病人可以作局部切除加術後放化療；T3、T4病人則可以手術爲主，術前或術後加放化療；不宜手術者則只行放化療。至於生物治療，目前還是處於探索階段，最好在通過手術、放化療大量消滅癌細胞後再應用生物治療，通常採用的是凍幹卡介苗（BCG）、胸腺素（thymosin）、干擾素（IFN）、阿地白介素（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF）等。
17 預後
影響肛管癌預後的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤的深度對5年生存率有極大影響。T1、T2者5年生存率可達70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術後複發率高達60%以上。區域淋巴結轉移更是預後的不良因素，特別是腹股溝淋巴結與原發瘤同時發現，預後不良。遠處轉移顯示癌瘤已進入晚期，多見於肝、肺、骨骼、大腦等。
腫瘤的分化程度與預後有關，分化好的無區域淋巴結轉移者，5年生存率達75%；分化差又有區域淋巴結轉移者僅爲24%。組織學類型與預後亦明顯相關，肛管癌大多是鱗狀細胞癌，預後比腺癌、黑色素瘤好，後者術後多在1.5年內死亡，Brady（1995）彙總1980～1990年6個資料，共計231例肛管直腸黑色素瘤，術後平均生存12～18.6月。肛管黑色素瘤對放化療均敏感，應首先行Miles術，Brady報告71例肛管直腸黑色素瘤經腹會陰切除術後5年生存率爲27%。
綜合治療比單一治療者預後好，國外聯合放化療爲主的綜合治療後病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術治療僅45%～70%，綜合治療局部複發率比單純手術治療低20%左右。