1 概述
腹壁硬纖維瘤（desmoid tumor of abdominal wall）是好發於腹壁肌層和筋膜鞘的纖維瘤，故又稱腹壁韌帶樣纖維瘤、帶狀瘤、纖維瘤病。因該瘤生長具有侵襲性、易複發性和局部破壞性，亦稱侵襲性纖維瘤病、纖維組織瘤樣增生、腹壁複發性纖維樣瘤和腹壁成纖維瘤等。
腹壁硬纖維瘤在組織形態學上沒有惡性徵象，無淋巴和血液轉移現象，但具有侵襲性、易複發性和局部破壞性，與良性和惡性腫瘤存在一定的區別，故Wills（1950）將其界定爲交界性腫瘤，併爲越來越多的學者所認可。WHO（1994）將其界定爲分化的成纖維細胞腫瘤，其生物特徵介於良性成纖維細胞瘤與纖維肉瘤間，可以局部復發而不發生轉移。
據文獻報道，腹壁硬纖維瘤的發病率爲2/100萬～5/100萬，但在家族性腺瘤樣息肉病患者中的發生率高達8%～38%。佔軟組織腫瘤的0.03%～3%，佔纖維組織腫瘤的1.19%。其在年齡分佈上有4個高峯年齡期：即青少年期、育齡期、中年期和老年期。青少年期以女性爲主，多見於腹壁外的其他部位（如臂部、小腿、上臂、頭部、頸部等）；育齡期多發生於腹壁；中年期仍以腹壁爲好發部位，無明顯性別差異；老年期則無部位和性別的差別。
腹壁硬纖維瘤發病原因尚不十分明瞭，可能與腹壁損傷、內分泌失調和遺傳因素有關。組織病理示硬纖維瘤大小不等，沒有包膜，邊緣不規則，向周圍組織呈浸潤性生長而界限不清，常爲“分葉”狀的腫塊。切面質地韌如橡皮，呈灰白色，纖維束呈編織條索狀排列，侵犯周圍組織（如肌肉、脂肪）。被侵犯的肌肉可出現萎縮變性。瘤組織可浸潤血管、神經並破壞這些組織。偶見惡變爲低度惡性的纖維肉瘤。
腹壁硬纖維瘤多生長緩慢，病程較長並且多無明顯症狀，少數伴有局部隱痛或偶有不適感，常爲偶然發現的腹壁腫塊。由於腹壁韌帶樣纖維瘤的生長受腹肌及筋膜的限制，腫瘤的長徑多在5cm以內，而腹壁外其他部位的韌帶樣纖維瘤因無上述解剖特點的限制，可長成巨大腫塊。在育齡期婦女的腫瘤生長較快，絕經前後腫瘤的生長速度居各期之首。
腹壁硬纖維瘤的體徵爲腹壁的硬性腫塊，邊界常不很清楚，與腹肌纖維方向一致。當腹壁肌肉收縮時，腫塊固定而不能移動；腹壁肌肉鬆弛後，腫瘤可隨腹壁推動。晚期腫瘤向四周呈片狀浸潤生長，發展成巨大腹壁硬纖維瘤，可造成大片腹壁僵硬。
腹壁硬纖維瘤呈浸潤性生長，當其侵及腹腔內腸管或膀胱時可發生不完全性腸梗阻或出現膀胱刺激症狀。
部分腹壁硬纖維瘤臨牀及影像表現不典型，術前診斷可能比較困難，需結合病理學檢查與衆多的軟組織病變加以鑑別，如腹腔內腫瘤、脂肪瘤、腹壁隆突性纖維肉瘤、Gardner綜合徵。治療方法有手術切除、放射治療、內分泌治療和輔助性化療。
腹壁硬纖維瘤不轉移，但易復發。少數腹壁硬纖維瘤在外科切除不徹底的情況下可長期存在而不生長。但有學者報道，反覆復發、多次手術可能導致腫瘤轉移。腹壁硬纖維瘤有自行性消退可能，甚至個別巨大的腹壁硬纖維瘤，不予任何治療可自然退縮或消失。
7 流行病學
據文獻報道，腹壁硬纖維瘤的發病率爲2/100萬～5/100萬，但在家族性腺瘤樣息肉病患者中的發生率高達8%～38%。佔軟組織腫瘤的0.03%～3%，佔纖維組織腫瘤的1.19%。
腹壁硬纖維瘤在年齡分佈上有4個高峯年齡期：即青少年期、育齡期、中年期和老年期。青少年期以女性爲主，多見於腹壁外的其他部位（如臂部、小腿、上臂、頭部、頸部等）；育齡期多發生於腹壁；中年期仍以腹壁爲好發部位，無明顯性別差異；老年期則無部位和性別的差別。
腹壁韌帶樣纖維瘤多在第2胎以後再次妊娠的後期出現，推測其原因可能與類固醇性激素的調節有關。局部創傷或手術切口的瘢痕也可能與腫瘤的發生有關。
8 病因
腹壁硬纖維瘤發病原因尚不十分明瞭，可能與下述因素有關。
8.1 腹壁損傷
國內外大多數學者認爲腹壁損傷是導致腹壁硬纖維瘤的主要因素之一。筆者統計近年來國內5組175例腹壁硬纖維瘤，其中有妊娠、分娩史者152例（86.9%），有手術和傷史者35例（24.8%）。腹壁損傷導致發生硬纖維瘤的機制不清，可能與肌纖維破壞、局部出血、血腫修復過程中發生異常增生有關，也有學者認爲與肌肉纖維破壞引起的自身免疫反應有關。但損傷因素不能解釋男性、無妊娠生育、無手術史或外傷史的病人發生腹壁硬纖維瘤的病因。腹壁損傷的常見原因有：
（1）手術：手術直接切斷腹壁肌肉或分離牽拉導致肌肉撕裂出血。
（3）妊娠：因腹肌長期受到過度牽拉可造成腹壁慢性損傷，分娩時腹肌持續而劇烈地收縮，可造成肌纖維破壞、斷裂和肌纖維間出血。
8.2 內分泌失調
近年的臨牀觀察和實驗表明，腹壁硬纖維瘤可能與女性激素平衡失調有關。其依據爲：
（1）本病多見於18～36歲生育期的女性，常在分娩後數年發生，絕經後發病者少。
（2）本病經卵巢放療去勢或者進入絕經期後，腫瘤有逐漸自行消退的特點。
（3）少數病例應用雌激素受體拮抗劑（如他莫昔芬）治療有一定療效。
（4）動物實驗證明，雌激素可誘發此瘤的形成。Brasfield等在大白兔的腹壁肌層內多次注射雌激素，結果導致了試驗動物腹壁硬纖維瘤的發生，應用睾酮、孕酮可抑制腫瘤的發展。
8.3 遺傳因素
早在1923年Nichols就發現家族性腺瘤樣息肉病（familial adenomatoid polyposis）的患者易患硬纖維瘤，Hizawa等報道在診斷爲家族性腺瘤樣息肉病的49例患者中，有6例確診合併侵襲性纖維瘤病。另有統計結果顯示，家族性腺瘤樣息肉病患者硬纖維瘤發生率高達8%～38%，高於正常人羣8～52倍。鑑於本病常同時伴有家族性腺瘤樣息肉病，而且自新生兒期就可發病或同胞同患本病等情況，有學者提出硬纖維瘤的發病可能與遺傳有關。
近年來國內外學者研究發現，在一些散發和與家族性腺瘤樣息肉病有關的硬纖維瘤中，瘤組織內可檢測到APC基因的5q缺失、第15外顯子發生突變等異常。現已知APC基因能調節B鏈蛋白的表達，而後者則是細胞膜具有黏附連接功能的蛋白成員，並且作爲Wingless信號傳導的中介體在細胞核內與轉錄因子結合、激活基因轉錄。WntAPC-β鏈蛋白通路中兩中介體突變顯示，β鏈蛋白的穩定在硬纖維瘤的發病中起關鍵作用。實驗發現，切斷APC基因，在其1526密碼子中插入一337個鹼基對的AluⅠ序列，使之突變並提高硬纖維瘤細胞β鏈蛋白水平，有助於硬纖維瘤細胞的增殖。另有實驗發現，雖硬纖維瘤細胞內含有高水平的β-鏈蛋白，而β鏈mRNA表達水平則正常，與周圍正常組織相同，提示瘤組織內β-鏈蛋白的降解率較正常組織減低，亦是β鏈蛋白水平高的重要因素之一。以上研究表明，APC基因的缺失和突變，瘤組織內β-鏈蛋白高水平表達和降解率減低所致的β鏈蛋白高水平及其在激活轉錄因子過程中的重要作用，在導致或促進腹壁硬纖維瘤發生發展中具有重要作用。
此外，通過原位雜交和免疫熒光檢查發現，硬纖維瘤細胞中存有C-sis基因高表達，該基因能促進血小板衍生性生長因子R的產生，而血小板衍生性生長因子R則具有促進硬纖維瘤細胞及其周圍纖維細胞有絲分裂的作用。
9 發病機制
組織病理示硬纖維瘤大小不等，沒有包膜，邊緣不規則，向周圍組織呈浸潤性生長而界限不清，常爲“分葉”狀的腫塊。切面質地韌如橡皮，呈灰白色，纖維束呈編織條索狀排列，侵犯周圍組織（如肌肉、脂肪）。被侵犯的肌肉可出現萎縮變性。瘤組織可浸潤血管、神經並破壞這些組織。偶見惡變爲低度惡性的纖維肉瘤。
鏡下所見：腫瘤由分化良好的成纖維細胞增生和膠原纖維構成，成纖維細胞及纖維之間往往呈波浪狀交錯排列，膠原纖維穿插於細胞之間。不同腫瘤或同一腫瘤的不同區域細胞與纖維比例差異很大，有的纖維少而膠原多，有的細胞多而膠原少，但其量比分化好的纖維肉瘤多。增生的成纖維細胞較肥大，淡染，境界清楚，呈束狀排列，無異型性；細胞核呈長形，染色質呈點彩狀，有小核仁，可見核分裂象，但無病理性核分裂象（圖1）。
部分腹壁硬纖維瘤病例可見瘤組織與周圍肌肉組織粘連，有的細胞生長較活躍，有的呈玻璃樣變，有的位於脂肪及肌肉間呈侵襲性生長，肌纖維組織被分隔成小島狀，發生萎縮變性，並可見多核的肌肉巨細胞。
10 腹壁硬纖維瘤的臨牀表現
腹壁硬纖維瘤從新生兒至老年人均可發病，但以30～50歲有妊娠生育史的女性及有腹部手術史或腹壁外傷史者多見。可見於腹壁的任何部位，尤以下腹部、外傷及原手術切口及鄰近區域好發。
10.1 症狀
腹壁硬纖維瘤多生長緩慢，病程較長並且多無明顯症狀，少數伴有局部隱痛或偶有不適感，常爲偶然發現的腹壁腫塊。由於腹壁硬纖維瘤的生長受腹肌及筋膜的限制，腫瘤的長徑多在5cm以內，而腹壁外其他部位的韌帶樣纖維瘤因無上述解剖特點的限制，可長成巨大腫塊。在育齡期婦女的腫瘤生長較快，絕經前後腫瘤的生長速度居各期之首。
10.2 體徵
腹壁硬纖維瘤的體徵爲腹壁的硬性腫塊，邊界常不很清楚，與腹肌纖維方向一致。當腹壁肌肉收縮時，腫塊固定而不能移動；腹壁肌肉鬆弛後，腫瘤可隨腹壁推動。晚期腫瘤向四周呈片狀浸潤生長，發展成巨大腹壁硬纖維瘤，可造成大片腹壁僵硬。
12 檢查
12.1 B超
聲像表現爲形態相對規則，邊界清晰，內部呈低迴聲或等回聲的腫塊，有變性壞死時回聲增強。瘤體一般無血流（圖2）。此檢查能確定腫瘤在腹壁組織內的位置和浸潤範圍，有助於排除腹內腫塊。
12.2 CT掃描
硬纖維瘤在CT上大部分呈邊界清楚、密度均勻的軟組織腫塊。但病變小時往往邊界不清晰，病變大時一組肌肉已被腫瘤“蠶食”，周圍有皮下脂肪相襯，多顯示邊界比較清晰。腫瘤平掃呈均勻等密度。增強掃描較平掃能更好顯示腫瘤邊界，邊界極不規則，呈浸潤狀，腫瘤呈爪樣蠶食正常肌肉（圖3）。
增強掃描時與肌肉比較：腫瘤較大時，病竈密度略高或等肌肉密度中有小梁狀、條狀或呈偏心的較大圓形低密度改變分散其間，小梁狀或條狀與原肌纖維走向一致；如果腫瘤較小，組織學顯示腫瘤組織間仍有一定量的正常肌肉組織，但不足以在影像上表現出來，因而CT掃描呈均勻等密度或略高密度。亦有極少文獻報道硬纖維瘤可見鈣化、軟骨化或骨化。但有學者認爲，腹壁硬纖維瘤多較小，平掃與增強多呈均勻的等密度，僅表現局部肌肉略腫脹，脂肪間隙模糊；因腹壁肌羣少而薄，爪樣浸潤及腫瘤中偏心的多個低密度改變這兩個特徵的徵象常常不能表現出來，須結合臨牀考慮。
12.3 MRI
與CT相比，MRI較能更精確地顯示出病竈的部位、範圍和形態、病竈邊緣的爪狀浸潤，以及是否有包膜。亦可較清楚地顯示出病竈內是否有脂肪組織，病竈周圍是否有水腫區。腹壁硬纖維瘤主要由成束狀交織的梭形成纖維細胞和不等量的緻密膠原組織構成，不同的病例、同一病竈內不同部位，梭形成纖維細胞和膠原組織的比例有所不同，MRI多序列的掃描程序可真實地反映病竈的組織學構成。因病竈內成纖維細胞和膠原組織比例的不同可使信號發生改變，以細胞爲主而膠原成分少的病竈在T1加權像上與肌肉相比可呈低信號，在T2加權像上呈高信號；以膠原成分爲主而細胞成分少的病竈在T1加權像和T2加權像上則均呈略低信號。在同一病例中，由於病竈周邊常以膠原成分爲主，中央以細胞成分爲主，故在T2加權像上週邊信號低於中央區；浸潤性生長或復發的病竈其細胞成分常常多於膠原成分。也有作者認爲，病程長者由於腫瘤本能的皺縮，膠原成分增多而信號降低。
腹壁硬纖維瘤MRI表現爲肌肉內佔位病變、相對均質、無壞死、無鈣化、無脂肪組織。病竈在T1加權像上呈低信號或等信號，T2加權像病竈均呈高信號，信號強度略低於皮下脂肪。有的病竈內可見到小條狀低信號區，與肌肉信號一致，系殘存的肌肉島所致。增強後病竈明顯強化，而殘存的肌肉島無強化。
13 診斷
腹壁硬纖維瘤診斷並不困難，對於有腹壁質硬、邊緣不太清楚的圓形或橢圓形腫塊的病人，結合如下幾點即可確診。
2.有多發性結腸息肉病家族史或有Gardner綜合徵。
3.無轉移徵象，但有局部切除後多次復發史。
4.腹壁，尤其是下腹壁有緩慢生長的無痛性或輕微疼痛腫塊，呈橢圓形或長條形，質硬，固定，邊界不清楚，多數無壓痛，Bouchocoun徵陰性（陽性可以確定爲腹壁內腫塊）。
5.浸潤性生長侵及腹腔內腸管或膀胱併產生相應的不完全腸梗阻或尿頻、尿急等症狀。
6.B超、CT或MRI顯示腹壁內有佔位病變和浸潤周圍組織的圖像。
7.病理檢查顯示腫瘤中成纖維細胞增生，成纖維細胞周圍有大量膠原基質，其中細胞數量較多，成纖維細胞常侵犯鄰近正常結構。成纖維細胞無異型性，無病理性核分裂象。
14 鑑別診斷
部分腹壁硬纖維瘤臨牀及影像表現不典型，術前診斷可能比較困難，需與衆多的軟組織病變鑑別。
14.1 腹腔內腫瘤
通常情況下，腹壁硬纖維瘤Bouchocourt徵陰性，腹壁內腫塊陽性，此可以資鑑別。
14.2 脂肪瘤
多見於較肥胖的女性，因腫瘤發生在皮下脂肪層內，故與腹壁肌肉的收縮或鬆弛無任何關係。
14.3 腹壁隆突性纖維肉瘤
這類腫瘤多見於成年男性，生長較快；顯著待點是皮下纖維結締組織受累，皮膚有隆起，並有毛細血管增生及血管擴張現象。
14.4 Gardner綜合徵
儘管硬纖維瘤具有局部侵襲性，但與典型的呈浸潤生長的惡性腫瘤不同。臨牀上大部分表現爲邊界清楚的軟組織腫塊，影像學上顯示邊界清楚、密度均勻的軟組織腫塊，MRI病竈周圍無水腫區，病竈內的信號相對一致。但有時與分化較好的脂肪肉瘤、纖維肉瘤鑑別仍存在困難，需結合病理學檢查加以鑑別。
15 腹壁硬纖維瘤的治療
有學者認爲腹壁韌帶樣纖維瘤在月經初期或絕經後有自行消退的可能，故可作短期觀察。除此之外，手術切除腫瘤是惟一的治療手段。
15.1 手術切除
（1）腫瘤局部切除術：單純局部切除腫瘤，其局部複發率可高達70%。早在1889年Douffier就提倡對腹壁硬纖維瘤行廣泛徹底切除。
（2）腫瘤大塊切除術：一股要求切除範圍至少包括腫瘤周圍3cm以上的正常組織，同時切除腹膜，此對防止術後復發極爲重要。腹壁缺損可用人工合成補片如MarlexMesh、聚丙烯或聚四氟乙烯補片等予以修復，療效較好。
（3）爲明確腫瘤性質及切除範圍，防止病竈殘留，術中常規冰凍切片。對於較大腫瘤或腹壁巨大硬纖維瘤，應在切緣做多處冰凍切片，尤其是縱軸方向切緣,確認無瘤體組織殘留後方可關閉切口。
15.2 放射治療
無論單獨放療還是作爲手術的輔助治療，都是治療腹壁硬纖維瘤的有效方法。爲減少復發，放療可以作爲較大腫瘤手術前後的輔助治療，或作爲手術切除範圍不足、腫瘤無法切除時的一種補救方法。對於切除邊緣陰性的病人，不主張行放療。放療的劑量爲50～60Gy，一般主張，切除邊緣陽性病人術後需接受50Gy的放療，不能切除的腫瘤用約56Gy劑量照射，75%的病人病情可以得到控制。放射劑量與併發症的發生相關，用56Gy或更少的劑量時，15年有5%的病人有併發症發生，更大劑量將有30%的病人發生併發症。
15.3 內分泌治療
基礎研究發現雌激素與腹壁硬纖維瘤生長有密切關係，因而近年來一些學者主張採用內分泌治療。Wilcken等報道內分泌治療對單發的腫瘤有效率爲60%。對切除標本雌激素受體陽性的患者，可首選他莫昔芬，二線藥物可選擇黃體生成素釋放激素（luteinizing hormone releasing hormone），二者聯合使用有效率達50%。也有應用黃體酮、睾酮及潑尼松（強的松）治療有成功的病例報道。但有人認爲，內分泌治療的確切作用尚不肯定，仍需進一步觀察、研究。
15.4 輔助性化療
化療適用於腫瘤肉眼殘留、疾病進行性發展、手術和放射治療失敗的年輕人和兒童患者，可能有助於降低局部複發率及有效地控制病情進展。常用化療藥物有長春新鹼（vincristine，VCR）、甲氨蝶呤（MTX）、多柔比星（ADM，阿黴素）和放線菌素D（actinomycin D，更生黴素）等。最有效的治療方案是長春新鹼和甲氨蝶呤，毒副作用尚可接受，應持續治療至少20周。其他藥物還有環磷腺苷調節劑（如茶鹼、氯噻嗪、維生素C等）、非甾體類抗炎藥物（如吲哚美辛）等。