2 基本信息
《發作性睡病診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
發作性睡病（narcolepsy）以難以控制的嗜睡、發作性猝倒、睡癱、睡眠幻覺及夜間睡眠紊亂爲主要臨牀特點。國外患病率爲0.02%～0.18%，國內約 0.033%；國外通常在 10～20 歲起病，國內多在 8～12歲起病；國外男女比例大致相當，國內約爲 2:1。本病分爲兩型：1型既往被稱爲“猝倒型”，以腦脊液中下丘腦分泌素（hypocretin，Hcrt）-1 水平顯著下降爲特徵；2 型既往被稱爲“非猝倒型”，腦脊液中 Hcrt-1 水平通常無明顯下降。發作性睡病是一種終生性睡眠障礙，可嚴重影響患者的睡眠及生活質量，甚至引發意外事故而危及生命。
3.2 二、病理、病因及發病機制
發作性睡病的病因不明，通常認爲是遺傳因素和環境因素共同作用的結果。8%～10%的患者有家族史，患者第一代直系親屬的患病率是普通人羣的 20～70 倍，同卵雙生子共患率爲 25%～31%。本病與人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）高度相關，HLA-DQB1*0602 在各種族的發作性睡病患者中均有很高的陽性率，達88%～100%，遠高於普通人羣 23%的陽性率。同時，半數以上的病例在起病前有一定誘因，如情緒緊張、壓力大、過度疲勞等。病毒感染，特別是 H1N1 甲型流感病毒感染可能誘發此病。Hcrt神經元的特異性喪失是發作性睡病的特徵性病理改變。Hcrt是一種具有促醒作用的神經肽，由下丘腦後外側部的少量神經元合成。在發作性睡病患者中，免疫損傷導致 Hcrt 神經元凋亡，Hcrt 分泌減少而發病。
3.3 三、臨牀特徵與評估
3.3.1 （一）臨牀特徵
發作性睡病的主要臨牀表現爲日間過度嗜睡、猝倒發作、睡眠癱瘓、睡眠幻覺及夜間睡眠紊亂。此外，可伴有肥胖、性早熟、睡眠呼吸暫停、快速眼動睡眠期行爲障礙（REM sleep behavior disorder，RBD）、焦慮或抑鬱等。
1.日間嗜睡
日間嗜睡是患者最重要的主訴，表現爲日間難以遏制的睏倦或陷入睡眠，在單調、無刺激的環境中更容易入睡。一些患者可能在行走、喫飯、說話時突然睡眠發作，而呈現出一些無意識的行爲或刻板動作。日間小睡可暫時緩解睡意，但維持時間不長。
2.猝倒發作
表現爲清醒期突發的雙側骨骼肌張力下降而意識相對保留，被認爲是 REM 睡眠片段解離與插入的表現，是發作性睡病的特徵性表現。通常由大笑、高興等積極的情緒誘發，負面情緒如憤怒、悲傷等也可誘發。猝倒可僅表現爲局部骨骼肌無力，如眼瞼下垂、舌脫垂、面部鬆弛，也可影響到頸部、上肢和下肢，引起頭下垂、上肢下垂、膝蓋彎曲、身體前傾，甚至跌倒等，呼吸肌一般不受累。發作時間通常短暫（＜2 分鐘），可迅速完全恢復。發作頻率從數月 1 次到每天數次不等。有時強烈的情感刺激可引發持續的猝倒發作，嚴重時可持續數小時，稱爲猝倒持續狀態。
多發生在入睡或醒來時，雖然意識清楚，但無法自主運動或講話，持續數秒到數分鐘，在有意識努力下或外界刺激（身體受到觸碰）下可立即恢復正常。
多發生在入睡或醒來時，似夢境樣體驗，多爲恐怖或不愉快的內容。通常爲視覺或體感幻覺（如“靈魂出竅”感），也可表現爲聽覺、平衡覺或多種感覺複合形式的幻覺。
5.夜間睡眠紊亂
表現爲夜間睡眠中斷、覺醒次數和時間增多、睡眠效率下降，可伴有週期性肢體運動、夢魘和 RBD 等。
3.3.2 （二）臨牀評估
1.多導睡眠圖（polysomnography，PSG）：可見睡眠潛伏期縮短、出現睡眠始發 REM 睡眠（sleep onset REM period，SOREMP）：即睡眠起始後 15 分鐘內出現 REM 睡眠、入睡後覺醒增多、睡眠效率下降、微覺醒次數增加、週期性肢體運動增加、REM 睡眠眼動指數增高、REM睡眠肌張力失弛緩以及 NREM 1 期睡眠增加、NREM 3 期睡眠減少等。也可用於發現或排除其他睡眠障礙。
2.多次睡眠潛伏期試驗（MSLT）：前晚應先進行 PSG，以確保夜間睡眠時間大於 7 小時。共進行 4～5 次小睡試驗，用於評估平均睡眠潛伏期及 SOREMP 出現情況。
3.清醒維持試驗（maintenance of wakefulness test，MWT）：用於評估日間維持清醒的能力，非診斷性檢查，可用於療效評估。
4.腦脊液 Hcrt-1 檢測：爲發作性睡病 1 型的診斷指標。
5.基因亞型：HLA-DR2 和 HLA-DQB1*0602 陽性與發作性睡病相關。
6.量表：用於評估日間嗜睡，常用 Epworth 嗜睡量表（ESS）和斯坦福嗜睡量表（SSS）。
3.4 四、診斷及鑑別診斷
ICSD-3 將發作性睡病分爲 1 型和 2 型。兩型的共同診斷要點是存在日間難以遏制的睏倦和睡眠發作（至少 3 個月以上）；MSLT 顯示平均睡眠潛伏期≤8 分鐘和 2 個以上的 SOREMP（前夜 PSG 中的SOREMP 可以代替 1 次 MSLT 的 SOREMP）。不同點爲 1 型存在猝倒而 2型不存在；1 型免疫反應性檢測腦脊液的 Hcrt-1≤110 pg/ml 或小於正常參考值的 1/3，2 型不存在或未檢測。在做出發作性睡病 2 型診斷前，須排除睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暫停、睡眠時相延遲、藥物或物質使用及撤藥反應等可能出現日間嗜睡症狀的疾病或情況；同時，可能伴隨的抑鬱症狀須與抑鬱障礙進行鑑別，睡眠幻覺須與精神分裂症進行鑑別。
3.5 五、治療原則與常用藥物
3.5.1 （一）治療原則
發作性睡病的治療原則包括：①通過支持性治療和藥物治療減少日間嗜睡、控制猝倒發作、改善夜間睡眠；②調適心理行爲，幫助患者儘可能恢復日常生活和社會功能；③儘可能減少發作性睡病伴隨的症狀或疾病；④減少和避免藥物干預帶來的不良反應。
3.5.2 （二）藥物治療
（1）莫達非尼：通過低親和性阻斷多巴胺（dopamine，DA）轉運體再攝取蛋白，增強中樞-皮質-邊緣系統 DA 能神經傳遞，增強大腦皮質和腦幹膽鹼能和穀氨酸能神經興奮性活動，增加丘腦結節乳頭核的 Hcrt 依賴性組胺能神經傳遞。初始劑量爲 100 mg/d，此後每 5天增加 50～100 mg，直至標準劑量 200～400 mg。通常早晨頓服 200mg，若仍殘留嗜睡症狀，可逐漸增至 400 mg/d，分 2 次在早晨和中午服藥，最大劑量 600 mg/d。常見不良反應爲頭痛、神經質、胃腸道反應、鼻炎樣症狀、血壓升高、食慾降低、體重減輕等，緩慢加量可減少不良反應。莫達非尼可能存在潛在的濫用性和心理依賴性。
（2）哌甲酯：能阻斷突觸前神經元對 DA 和去甲腎上腺素（noradrenaline，NA）的再攝取，並增加上述單胺物質釋放至外神經元間隙。其緩釋片可有效延長藥物作用時間。最高劑量 100 mg/d。常見不良反應爲胃腸道反應、頭痛、頭暈、失眠、無力、高血壓、體重減輕等。青光眼、焦慮症、癲癇或抽動-穢語綜合徵患者慎用。禁用於高血壓、胸痛、心律失常、二尖瓣脫垂、心室肥大、心絞痛和急性心肌梗死患者。哌甲酯存在潛在的濫用性和較高的耐受性。
2.抗猝倒藥物治療
主要爲抗抑鬱藥，起效迅速，但突然減量或停藥後可出現猝倒症狀反彈。
（1）選擇性 5-羥色胺（5-HT）和 NA 再攝取抑制劑（selectiveserotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）。可有效抑制 5-HT 和 NA 的再攝取。常用藥物包括：①文拉法辛：其緩釋片適用於治療日間猝倒發作。起始劑量 37.5 mg，早餐後頓服，緩慢增至有效劑量 75～225 mg/d。不良反應爲血壓升高和心率加快；②度洛西汀：對猝倒亦有較好的效果，有效劑量 20～40 mg/d，最大劑量 60 mg/d。不良反應爲頭暈、頭痛、噁心等。
（2）選擇性 NA 再攝取抑制劑（selective noradrenaline reuptakeinhibitor，NaRI）。常用藥物包括：①瑞波西汀：增強中樞神經系統NA 活性，減少猝倒發作的頻率及嚴重程度；②阿託莫西汀：選擇性抑制 NA 的突觸前轉運，增強 NA 功能。有效劑量爲 10～60 mg/d，最大劑量爲 80 mg/d。常見不良反應爲食慾減退、尿瀦留、便祕等，需監測血壓和心率。
（3）其他抗抑鬱藥。三環類抗抑鬱藥（tricyclic antidepressant，TCA）中的氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。選擇性 5-HT 再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）中的氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭也可治療猝倒發作，但作用相對較弱。
推薦使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛等抗抑鬱藥，也可使用唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮䓬類等鎮靜催眠藥。
3.5.3 （三）支持性治療
1.規律性日間小睡
2.睡眠衛生
可緩解日間嗜睡，增強藥物療效，減少伴隨疾病。包括保持規律的睡眠-覺醒節律，避免睡眠剝奪，戒菸酒，避免不當使用鎮靜劑，避免過量咖啡因類、高碳水化合物類飲食。
3.心理支持
幫助患者認識疾病症狀及應對措施，瞭解不同藥物的療效、不良反應及預後，可減少患者心理負擔，增強信心，使其積極面對疾病。
3.6 六、疾病管理
通過社會支持，針對患者的學業、職業、生活等各方面給予更多的理解和幫助，允許患者根據日間小睡時間安排學習與工作任務，有助於患者迴歸正常的社會生活。另外，患者發生交通和工業事故的危險性增加，應儘量避免從事高危性和高警覺性的工作。