5 概述
孤立性第四腦室（trapped fourth ventricle）又稱第四腦室積水，系第四腦室正中孔、側孔閉鎖，導水管亦閉鎖，致使第四腦室與第三腦室、蛛網膜下腔互不相通而形成的孤立性膨大。少數爲先天性，多數是後天性，其主要發生於側腦室-腹腔等其他顱外分流術或側腦室外引流術後的顱內感染、腦室內出血造成中腦導水管、第四腦室正中孔和側孔粘連堵塞。CT掃描或CT腦池/腦室造影可顯示孤立、膨脹擴大的第四腦室，中腦導水管和Luschka孔及Magendie孔閉塞。臨牀表現爲顱高壓、呼吸暫停和心動過緩。早期採用顱後窩開顱手術分離第四腦室正中孔和側孔的粘連，切開蚓部開放第四腦室等方法以重建腦脊液循環通路，但這些方法都比較容易復發。後來發現改良的Torkildsen分流效果較好。通過置入硅膠管行中腦導水管成形，建立導水管以上的腦脊液循環通路，第四腦室置入另一條硅膠管引出腦脊液至枕大池，通過雙管引流解除幕上幕下的腦積水。
8 術前準備
1.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。
2.手術當日晨禁食。
3.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
10 手術步驟
選好體位後，以龍膽紫或亞甲藍劃出切口線。常規消毒，消毒範圍應上至額頂，下達雙肩，兩側達耳前及頸側部。鋪蓋單巾並用切口膜粘貼或縫合固定於皮膚上，防止術中滑動。沿切口線以0.25%～0.5%普魯卡因（加腎上腺素）浸潤各層組織，在切口線兩側分點以長針頭刺至枕骨或近第1、2頸椎椎板，每處注入5～10ml普魯卡因，以減少術中出血，便於分離肌肉。
正中切開皮膚和皮下組織，電凝或結紮出血點。枕外粗隆以上從正中切開骨膜，在枕外粗隆處由其兩側繞過，留下粗隆處小塊菱形筋膜，以便手術結束時對位縫合。枕外粗隆下嚴格沿中線項韌帶切開，直達枕骨和寰椎後結節及樞椎棘突。用骨膜剝離器向兩側將附着於枕骨的肌肉及肌腱剝離推開。寰椎後結節上組織切開分離後，兩側沿後弓表面橫形切開骨膜，以剝離子剝開。樞椎棘突及兩側椎板上肌肉向外剝開。剝離過程中，電凝肌肉止血，粗隆下中線兩旁有導血管，以骨蠟止血。用自動牽開器將切口撐開。
顱骨開窗：多爲骨窗開顱。先在一側枕骨鱗部鑽一孔。因位置傾斜，鑽頭不能與顱骨表面垂直，故下方需用骨撬擋好，以免向下滑脫。鑽穿顱骨後，改用咬骨鉗將枕骨逐步咬除。枕骨開窗面積應視手術暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及橫竇下緣，兩側可咬至乳突後緣，向下咬開枕骨大孔後緣，必要時可將寰椎後弓咬去。但枕骨大孔後緣和寰椎後弓咬除寬度應限於每側距中線1～1.5cm，以防止損傷椎動脈，導致不良後果。
2.“Y”形切開硬腦膜，抬起小腦蚓部，分離正中孔粘連，切開蚓體進入第四腦室，將一內徑爲1～3mm的硅膠管自第四腦室上方置入導水管進入第三腦室，引流至枕大池或引流至頸1、頸2蛛網膜下腔。若中腦導水管置入困難，可改爲右側腦室枕大池分流術。
11 術中注意要點
1.顱後窩開顱手術時間較長，體位多爲俯臥或側臥，術中又易影響腦幹或後組顱神經，故保持呼吸功能十分重要。
2.顱後窩開顱過程中易出血的部位是枕下肌肉，枕骨中線旁導血管和乳突後導血管，枕骨大孔和寰椎間的枕下靜脈叢。爲減少出血，取枕下中線切口時，嚴格沿正中項韌帶切開，儘量避免切開肌肉。若取中線旁切口、鉤形或倒鉤形切口，切斷肌肉時可用電刀或用電凝止血；導血管處軟組織應剝離乾淨，以骨蠟填塞止血；枕下靜脈叢出血可用電凝控制或用明膠海綿壓迫止血。
椎動脈由寰椎上關節塊後方入顱。剝離及咬除枕骨大孔後緣和寰椎後弓時不可過寬，每側限於1～1.5cm範圍內，以免損傷椎動脈。
硬腦膜切開時，枕竇及環竇有時出血較多，可用銀夾夾閉，或用縫合或電灼止血。硬腦膜表面出血儘量少用電灼，以免硬腦膜皺縮，縫合困難。