6 概述
蝶骨嵴是腦膜瘤好發部位之一，約佔顱內腦膜瘤的14%。按發生部位，蝶骨嵴腦膜瘤分爲內1/3（前牀突）、中1/3（蝶骨小翼）與外1/3（蝶骨大翼）三類。臨牀上則一般分爲外側型（圖4.3.3.6.1-0-1）與內側型（圖4.3.3.6.1-0-2）兩類。腫瘤多爲一側性，個別爲兩側性。腫瘤巨大者，可佔據蝶骨嵴之全長。有的經鞍上區向對側蝶骨嵴伸延（圖4.3.3.6.1-0-3）。蝶骨嵴是顱前窩與顱中窩的分界。原發於蝶骨嵴的腦膜瘤可同時向顱前窩和顱中窩發展，而以向顱中窩生長者多見，有時侵犯海綿竇（圖4.3.3.6.1-0-4）。
外側型：腫瘤爲球形、扁平形或二者之混合形。瘤體向外側裂生長，並嵌入額葉的外側與底面，顳葉的前部與底部。臨牀常引起癲癇、對側輕度中樞性面癱與肢體癱瘓。腫瘤壓迫外側裂附近的靜脈，側裂池腦脊液循環受阻，加上腫瘤佔位，可由此引起顱內壓增高。腫瘤在側裂深部常與大腦中動脈幹或主要分支粘連或包圍動脈支。此部位腫瘤，尤其是扁平形者，經常伴有顱骨增生，蝶骨大翼骨質增生時，顳窩呈現骨性隆起，蝶骨嵴外側骨質增生形成骨刺可伸入腫瘤基底。骨質增生範圍可達眼眶頂部與後外側壁，使該處骨質顯著增厚，眼眶容積縮小，加之腫瘤向眼眶內生長，因此發生該側眼球突出，並以一側性、無痛性眼球突出爲特點。腫瘤向內側發展時，可累及眶上裂。
內側型：起源於前牀突與小翼內側，腫瘤多爲球形，毗鄰爲視神經、嗅神經、視交叉、眶上裂、頸內動脈的牀突上段、分叉部、大腦中動脈和大腦前動脈的水平段、後交通動脈與海綿竇。有時腫瘤破壞眶上裂，向眼眶內生長，引起眼球突出和視力障礙。腫瘤向鞍上區及後上發展時，尚可引起垂體-下丘腦功能障礙。（圖4.3.3.6.1-0-5A～C，4.3.3.6.1-0-6A～C）
蝶骨嵴腦膜瘤的血運非常豐富，有時不亞於血管性腫瘤。腫瘤的血液供應來源：一部分通過硬腦膜由腫瘤基底進入瘤體，尤其是外側型者。一部分由鄰近的大腦中動脈、頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈、後交通動脈發出的腫瘤營養支供血，但所佔比例較小。內側型的供血主要來自頸內動脈系統，即眼動脈和海綿竇段頸內動脈的腦膜支，術前幾乎無法栓塞。中、外側型的供血主要來自頸外動脈系統，特別是腦膜中動脈，術前栓塞可減少術中出血，但頭皮供血減少有時會導致切口癒合不良。
蝶骨嵴腦膜瘤切除術，外側型者一般不存在特殊困難，但內側型的巨大腫瘤，由於位置很深，腫瘤可累及視神經、視交叉，並有時將頸內動脈及其分支包圍，腫瘤血運又特別豐富，加上顱內壓增高等不利因素，所以手術全切相當困難，被視爲神經外科手術難點之一。手術中有傷及主要動脈發生大出血的危險，可能傷及第2、3、4、5、6顱神經與腦組織，引起上述顱神經障礙、失語與偏癱等嚴重併發症。手術死亡率較高。因此，過去對於這類內側型腦膜瘤有人主張只做姑息性減壓手術。隨着麻醉方法與顯微外科技術發展，爲根治此類複雜的腫瘤提供了條件。
手術處理蝶骨嵴腦膜瘤的要求：①術前根據腫瘤供血情況，選擇性地進行腫瘤術前栓塞或結紮頸外動脈，減少術中出血；②應用脫水藥降低顱內壓；③採用控制性低血壓麻醉；④適當擴大手術野顯露；⑤採用先硬腦膜外分離，後硬腦膜內切除腫瘤的手術步驟，分別控制來自腫瘤基底與瘤體表面的供血，以減少切除腫瘤時出血；⑥仔細探明腫瘤與周圍的鄰屬關係，再整個或分塊切除腫瘤。對於包圍重要神經和血管的腫瘤部分，採用顯微手術方法切除，切忌盲目剜出腫瘤和片面強求全切；⑦注意保護腦組織以減少術後併發症。
9 術前準備
1.CT、MRI腦部檢查，確定腫瘤大小、範圍、侵犯顱骨情況及是否向眶內生長。
2.腦血管造影，瞭解腫瘤供血狀況以及腫瘤是否已將大腦中動脈包圍。腫瘤很大，供血很豐富者，造影同時最好行腫瘤的術前栓塞。
3.做好充分的輸血準備。
10 麻醉和體位
一般採用插管全麻。腫瘤血供豐富者，可將術中收縮壓控制在10.64～11.97kPa（80～90mmHg）。取仰臥頭高位，頭部向健側旋轉45°左右，最好採用（Mayfield）三釘固定式頭架，保持頭位。
11 手術步驟
11.1 1.切口
在髮際內做額顳瓣，頭皮切口內側達中線或稍跨過中線，弧形向後向外轉向下，達到顴弓中後部上緣，將頭皮瓣翻向額部，顯出額骨隆凸與顳窩部，此與額葉膠質瘤切除時之切口相似。
11.2 2.做額顳骨瓣開顱
將骨瓣向顳側翻轉，骨窗前界達額骨隆凸下，外側接近顱前窩與顱中窩底。將蝶骨大翼部位增生的骨質咬除。開顱後，腫瘤的處理可分兩步進行，先做硬腦膜外剝離，使腫瘤的基底自骨面脫開，電凝止血，以切斷來自顱底部的供血，再切開硬腦膜探查與切除腫瘤。或直接從硬腦膜內處理腫瘤。
11.3 3.硬腦膜外剝離
沿蝶骨大翼、蝶骨嵴外側部，用腦壓板將硬腦膜從顱底骨面抬起，並逐步剝離，直至使腫瘤基底部硬腦膜完全由蝶骨嵴脫離（圖4.3.3.6.1-1）。一般在硬腦膜外剝離過程中，常見有幾支小動脈由顱底骨孔進入腫瘤基底的硬腦膜內，電凝這些血管。如術前未做腫瘤動脈栓塞或頸外動脈結紮術，則先在顱中窩底硬腦膜外填塞棘孔，將腦膜中動脈電凝後切斷，以減少腫瘤出血。蝶骨嵴增生的骨刺常楔入腫瘤基底，用咬骨鉗或高速微型鑽磨掉。
11.4 4.切開硬腦膜，探查與切除腫瘤
瓣形或十字切開額顳部硬腦膜並縫線懸吊，用腦壓板輕柔地抬起額葉，同時將顳葉向後牽開。切開蛛網膜，顯露腫瘤（圖4.3.3.6.1-2）。
顳極處的側裂靜脈匯入蝶頂竇，若影響腫瘤暴露，可將其電凝切斷。由於長期受壓變細，處理該靜脈一般不會帶來問題。但術前造影若顯示該靜脈爲主要回流通路，應設法保留。
從腫瘤的前、外、上、後及內側面按順序進行遊離，逐一電凝進入腫瘤包膜的小動脈。腫瘤主體完全遊離後，繞其基底部一圈切開或剪開硬腦膜，將腫瘤連同所附着的硬腦膜一併切除（圖4.3.3.6.1-3），以達到全部摘除腫瘤。
蝶骨嵴扁平型腫瘤，也是先將腫瘤連同硬腦膜切除，咬除局部增生或已受腫瘤浸潤的骨質，並用電灼破壞殘留之瘤組織（圖4.3.3.6.1-4）。
腫瘤較大，顯露不佳，特別是瘤體已將大腦中動脈主要分支包圍時，宜採取分塊切除腫瘤的方法。先將腫瘤從基底部斷離，分塊切除，自外向內達到腫瘤大部切除。以後採用顯微手術，將殘餘之腫瘤內側部分，與大腦中動脈乾和主要分支分離開，並分塊切除。
注意保護大腦中動脈。腫瘤切除過程如不慎將動脈撕破，宜用一小塊肌片或止血海綿及生物膠覆蓋於動脈破口，制止出血。不宜將該動脈夾閉或電凝，以免額葉運動區缺血，導致偏癱、失語。
11.5 5.腫瘤侵犯局部骨質且瘤組織已經生長入眶內的處理
腫瘤侵犯局部骨質，而且瘤組織已經生長入眶內時，將眶頂與眶後外側壁骨質咬除，進一步擴大開口，以利從眶頂進入眶內處理（圖4.3.3.6.1-5）。先切開眶骨膜，探明腫瘤及其與眼肌、視神經眶內段和眼球的關係，遊離與切除腫瘤（圖4.3.3.6.1-6）。勿傷及上述組織，尤其不可損傷視神經。
11.6 6.關閉切口
沖洗瘤牀，仔細止血，縫合與修補硬腦膜。但多數情況下，此部位腦膜瘤切除，術後可能並發腦水腫，顱內壓增高，如果術前已有明顯瘤周水腫，腫瘤切除後局部腦腫脹明顯，可做顳肌下減壓術，而不縫合硬腦膜，或擴大修補硬膜。
13 術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。爲防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤爲重要。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞嚥障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。