7 概述
切除顳肌下一定範圍的顱骨，並切開硬腦膜，使腦得以向外膨出，降低顱內壓，即爲顳肌下減壓術。這種手術不能除去病因，只能在一定程度上緩解顱內壓增高。在現今診斷治療技術不斷提高的情況下，已較少單獨應用。多數情況下，是在開顱術時去除顳肌下部分顱骨，附帶作顳肌下減壓。
Münch等（2000）提出顳區減壓時要盡力將骨窗下緣骨質咬除到顱中窩底水平，這樣可使顳葉充分向外移動，增加減壓效果。
8 適應症
顳肌下減壓術適用於：
1.嚴重顱腦損傷，已排除或清除了顱內血腫，但腦水腫或腦腫脹嚴重，爲緩解顱內壓增高，防止顱內高壓危象，爲後續治療創造條件，可實行減壓。
2.小腦幕上腫瘤或其他原因引起的顱內壓增高，診斷尚不肯定，或彌散性病變無法除去病因，或病人全身情況不允許立即做根治性手術治療時，可先做本手術。
3.小腦幕上深部或重要部位腫瘤未能完全切除，或不能根治的惡性腫瘤，爲延緩再度發生顱內壓增高的時間，在手術中常同時做顳肌下減壓術。
10 關於開顱術
開顱術應用於各種顱腦部疾病和損傷的治療。從公元前的環鑽術開始，經過長期不懈的研究改進，現在已達到相當完善的地步，目前幾乎已經沒有任何部位的顱內結構是神經外科醫生所不能達到的。這不僅是由於外科技術操作的提高，而且也是近年來外科手術器械、新的技術設備不斷改進，止血方法日益完善，顯微外科技術的推廣應用，麻醉方法及術中各項生命體徵的監測，防治腦水腫，降低顱內壓等綜合措施進步的結果。
開顱術基本上分爲兩大類，即骨窗開顱和骨瓣開顱。骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱，術後留有骨缺損。顱後窩手術、顳肌下減壓、開放性損傷清創術屬於此類。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或遊離骨瓣，將骨瓣翻開入顱，手術結束時放回骨瓣縫合固定，術後不留有骨缺損。大多數小腦幕上手術屬於此類。
11 應用解剖
施行開顱手術，外科醫生必須熟悉病變的準確定位和進入手術部位的解剖結構。頭顱可分爲顱頂部（穹隆部）和顱底部。顱頂部：爲眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆聯線以上部分。顱頂軟組織平均厚0.5～0.6cm，額頂枕區由5層組織構成，即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維所穿越分隔，這些腱膜纖維隔將皮膚和帽狀腱膜緊密的聯結起來，頭皮的主要動、靜脈和神經即穿行於此層。此3層不易分開，術中常同時切開。帽狀腱膜前連額肌，後連枕肌，均爲皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創口時必須縫合此層。帽狀腱膜下層爲疏鬆組織，術中分離頭皮軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫部分外，連結較松，術中可由顱骨上分離（圖4.1.1.2-0-1）。
顱頂兩側顳區，皮下脂肪組織疏鬆（特別在前部），帽狀腱膜在此區變薄，形成顳淺筋膜，其下爲顳筋膜，顳筋膜分爲兩層，上方緊密附麗於顳上線，下方兩層分離，分別附於顴弓內外面，兩層間有筋膜間脂肪組織。再下層即爲顳肌及供應顳肌的血管和神經。顳肌起自顳上線及其以下的顳骨骨面，向下在顴弓深面達下頜骨喙突。顳肌下即爲骨膜。
顱頂軟組織血管豐富，所有血管均自下而上向頂部呈放射狀走行，相互間形成緻密的吻合網。頭皮神經幹也伴隨血管走行，手術時直線切口方向應呈放射狀，瓣狀切口皮瓣基部向下，應包含至少有1支主要供血動脈。
顱頂骨爲扁平的膜狀骨，各由外板、板障和內板3層組成。各顱骨間形成顱縫，熟悉這些顱縫的表面位置，對於手術切口的選用和開顱有重要意義（圖4.1.1.2-0-2A～D）。確定顱縫的大概方法如下：
1.眉間 雙眉弓內側之間的中點。
2.枕外粗隆 後枕部中線處突出的骨結。
3.矢狀線 爲眉間與枕外粗隆間的連線，是上矢狀竇和大腦縱裂的表面標誌。成人在此線上距眉間13cm處是矢狀縫前端，嬰兒即爲前囟。
4.人字縫尖 成人枕外粗隆上6.5cm處爲矢狀縫後端與人字縫的交界點。由前囟點至人字縫尖點間的矢狀線即爲矢狀縫。
5.翼點 是額、頂、顳及蝶骨大翼四骨會合處。在顴弓中點垂直線與眶上緣水平線交點處，位於額骨角突後方3.5cm，顴弓上緣上方4cm處。連前囟與翼點，大致代表一側冠狀縫的位置。
6.星點 是枕、頂和顳骨乳突部會合處，相當於人字縫下端，位於外耳道中心的後方3.5cm與上項線上1.5cm會合處。其深部即爲橫竇與乙狀竇交接點。
利用上述各點線也可大致標記出大腦的主要溝裂。在矢狀線中點後1.25cm處與翼點連線代表該側大腦半球中央溝的位置。翼點與頂結節連線的前2/3段即爲該側大腦外側裂的位置。
顱底部由不規則的軟骨化骨組成（圖4.1.1.2-0-3，4.1.1.2-0-4）。顱底內面由前向後爲階梯形的顱前窩、顱中窩和顱後窩，前高後低。顱前窩前爲額骨垂直部，後以蝶骨小翼和蝶嵴與顱中窩爲界。兩側爲眶板，中央突起的骨嵴稱雞冠，爲大腦鐮前端附着處。雞冠兩側低窪處稱嗅窩，容納兩側嗅球，其下爲篩骨篩板，嗅神經由其上的篩孔入顱。顱中窩前界爲蝶骨小翼和蝶嵴，後界爲蝶鞍背和兩側巖骨嵴，兩側爲顳鱗。顱中窩兩側凹窪對稱，容納大腦顳葉，中央爲蝶骨體構成的蝶鞍，容納垂體。顱底的骨孔和骨縫大多位於顱中窩，包括視神經孔、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔和破裂孔。頸內動脈、第2～6顱神經、眼動脈和硬腦膜中動脈分別經此處裂孔出入顱腔。顳骨巖尖前上面有三叉神經壓跡，爲三叉神經半月節所在處，此神經節位於內外兩層硬腦膜間形成的Meckel囊內。顱後窩前方爲枕骨體形成的斜坡和顳骨巖部後面，後方爲枕骨鱗部。枕鱗內面有十字形骨隆起，其水平線相當於外表面的上項線，中央交叉點爲枕內粗隆，爲竇匯所在區域。顱後窩體積小，容納腦幹和小腦，下方經枕骨大孔與椎管相通，上方藉小腦幕與大腦相隔，前部有卵圓形小腦幕裂孔（小腦幕切跡）與幕上顱腔相通。
顱底外表面以枕骨大孔前緣爲界分爲前後兩部分，前半部大部被面部諸骨覆蓋；後半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區，是手術通向顱後窩的途徑。
枕下區與頸部無明顯界限。皮膚爲枕部皮膚的延續，皮下組織層厚而堅實，其下爲頸淺筋膜。此筋膜在上端附麗於上項線和乳突，下方移行於項筋膜，深面形成各項部肌肉的筋膜鞘。頸筋膜下爲肌肉層，這些肌肉被強固的項韌帶分爲左右兩組。項韌帶附着於枕骨中線，上自枕外粗隆，下達枕骨大孔。在頸部附着於頸椎棘突。在枕頸區做正中切口時，在兩組肌肉間沿項韌帶進入，出血很少，因此處極少血管分佈。枕下區肌肉分4層：最表層爲斜方肌上部；第2層爲頭夾肌、頸夾肌和肩胛提肌；第3層由頭半棘肌、項半棘肌和頭長肌組成；最深層爲頭短肌羣，即頭後大直肌、頭後小直肌、頭側直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭顱藉助由枕骨和寰椎、樞椎間聯合所形成的複雜的關節韌帶結構而固定在脊柱上。椎動脈由寰椎橫突孔穿出後，彎向後、內走行於寰椎後弓上之椎動脈溝內，在寰枕關節內側向前穿過寰枕筋膜入顱。因此，在咬除寰椎後弓時，自中線向每側咬除不得超過1.5cm，以免損傷椎動脈。枕部軟組織供血均來自枕動脈。靜脈自上向下形成3個靜脈叢，分別位於乳突後方，頭夾肌下面；枕骨寰椎間和寰椎與樞椎間。
硬腦膜有兩層，中間爲一層薄的網狀組織，血管和神經走行在此層。需要時可將此兩層分開。硬腦膜與顱頂骨間易於分離，其間有一潛在的硬腦膜外間隙。在顱底與骨粘連緊密，特別在骨嵴、骨孔處。硬腦膜內層在顱腔某些部位向顱腔內突起，形成硬腦膜結構，有大腦鐮、小腦幕、鞍隔和小腦鐮。小腦幕爲幕狀突起，將顱腔分爲幕上和幕下兩部分。小腦幕彎曲的前緣是遊離的，與蝶鞍背圍成小腦幕切跡成小腦幕裂孔（Pacchioni孔），有腦幹通過。
在硬腦膜內層反折處形成靜脈竇，內襯以內皮細胞，收集來自腦、眼球、中耳和腦膜的靜脈血，尚經導靜脈和板障靜脈與顱骨和頭皮的靜脈系統相聯繫。靜脈竇壁薄，缺乏彈性，且受周圍組織牽拉，破裂時管腔不易回縮塌陷，止血困難。靜脈竇的血液基本上均迴流入頸內靜脈。主要靜脈竇有：上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、海綿竇、巖上竇、巖下竇、枕竇和環竇（圖4.1.1.2-0-5）。
蛛網膜：位於硬腦膜下，二者間爲硬腦膜下腔。蛛網膜薄而透明，缺乏血管和神經，覆蓋於腦表面，不進入腦溝，但進入腦裂。蛛網膜與其下的軟腦膜在腦的凸出部和腦回上互相密接，而在凹陷處（如腦溝）則兩膜分離。兩膜之間即蛛網膜下腔，有大量細梁貫穿其間，內充以腦脊液。在大的腦裂和底面腦凹陷處，蛛網膜下腔擴大成爲腦池。諸腦池間有蛛網膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。
軟腦膜：緊貼腦表面，並深入腦的所有凹陷和溝裂，並在一定部位形成皺襞，與室管膜合併形成脈絡膜組織，進入腦室形成脈絡叢。
Kr?nlein顱腦結構定位：此法是用簡單的幾何學結構途徑，將大腦的主要溝回和硬腦膜動脈投影到頭顱表面。方法如下：
在頭皮上連結眉間與枕外粗隆畫出矢狀線，經眼眶下緣與外耳孔上緣劃一下水平線（AB線），與此線平行經眶上緣畫一上水平線（CD）。與上述兩水平線相垂直做3條垂直線：通過顴弓中點的爲前垂直線（EF線），經下頜關節中點的爲中垂直線（GH線）；經乳突基部最後一點的爲後垂直線（IK線）。
後垂直線與矢狀線相交點（K）相當於大腦中央溝上端。連接K點與前垂直線（EF）和上水平線（CD）相交點M，即爲中央溝在頭皮上的投影線（MK）。將MK線與上水平線（CD）交叉形成的銳角（KMD）等分，則其等分線（MN）即爲大腦外側裂的投影，長度是在後垂直線之間（MS）。依此即可定出位於中央溝前和外側裂上的額葉、側裂下的顳葉和中央溝後的頂葉，枕葉在大腦外側面後方所佔區域很小，可以不計。
前後垂直線與上水平線交點M和O，分別爲腦膜中動脈的前支和後支的投影點。腦膜中動脈主幹的投影點爲前垂直線與下水平線的交點部，即顴弓中點上緣（圖4.1.1.2-0-6）。
14 手術步驟
1.切口 一般採用顳部顴弓上直線切口，下端達顴弓上緣中點，斜向上後，長約8cm（圖4.1.1.2-1A）。
2.切開皮膚、皮下組織及顳淺筋膜，在顳淺筋膜下向兩側分離，並徹底止血。
3.沿切口方向切開顳筋膜，沿肌纖維方向切開顳肌及骨膜，用骨膜剝離器向兩側剝離後，以乳突牽開器牽開，顯露顳骨（圖4.1.1.2-1B）。
4.用顱鑽在顱骨上鑽一骨孔（圖4.1.1.2-2A），用咬骨鉗咬除顳骨鱗部，擴大成骨窗（圖4.1.1.2-2B）。骨窗直徑一般爲5～6cm，下方儘量靠近顱中窩底（圖4.1.1.2-2C）。骨緣以骨蠟止血。如硬腦膜中動脈損傷出血，可電凝或縫扎。骨管內硬腦膜中動脈損傷出血時，以骨蠟止血。
5.硬腦膜呈星形切開，每一切口均應達骨窗邊緣（圖4.1.1.2-3）。硬腦膜上出血以電凝止血。
6.間斷縫合顳肌（圖4.1.1.2-4）。顳筋膜一般不縫。帽狀腱膜間斷縫合，最後縫合皮膚，不放引流。
如果顳肌下減壓術是開顱術的附帶措施，只將骨瓣近蒂處顳肌下的部分顱骨咬除。如骨瓣未達顱底，可再向顱底方向咬除部分顱骨，並將該區的硬腦膜剪開即可。
15 術中注意要點
1.皮膚切口不可太向前方或超過顴弓上緣，以免損傷面神經的額支，造成一側額紋消失。
3.減壓骨窗面積越大，減壓效果越好。但上方、前後方骨窗緣均不應超越顳肌覆蓋範圍。下方骨緣達顱中窩底，減壓效果較好，且可避免腦組織嵌頓。
4.行減壓術時，顱壓常很高，硬腦膜張力很大，切開硬腦膜時應避免損傷腦組織。
5.有時因顱壓過高，當硬腦膜切開後，腦組織迅速膨出，以至破裂出血，爲防止這種情況，在硬腦膜切開前，可先將顳肌縫線穿好，切開硬腦膜後，立刻拉緊結紮縫線。
16 術後處理
單純顳肌下減壓術後除局部包紮不應過緊外，其他同一般開顱手術後處理。