膽囊結石合併急性膽囊炎臨牀路徑（2011年版）

時間

住院第1天

住院第2天

（術前準備日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開化驗單以及檢查單

□    上級醫師查房

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    手術醫囑

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等

□    完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等）

□    向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項

□    簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委託書

□    必要時預約ICU

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    外科二或三級護理常規

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    血常規+血型、尿常規、大便常規

□    凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查

□    心電圖、胸片

□    腹部B超

□    必要時上腹部CT平掃+增強

□    必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖

□    治療性使用抗菌藥物

長期醫囑：

□  外科二或三級護理常規

□  患者既往基礎用藥

□  治療性使用抗菌藥物

臨時醫囑：

□  術前醫囑：

□  常規準備明日在氣管內插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除

□  備皮

□  藥物過敏試驗

□  術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時

□  必要時行腸道準備（清潔腸道、抗菌藥物）

□  麻醉前用藥

□  術前留置胃管和尿管

□  術中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）

□  備血

主要

護理

工作

□  入院介紹

□  入院評估

□  健康教育

□  服藥指導

□  活動指導

□  飲食指導：禁食禁飲

□  靜脈採血

□  患者相關檢查配合的指導

□  心理支持

□  靜脈採血

□  健康教育、服藥指導

□  飲食：術前禁食禁飲

□  術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物

□  告知患者及家屬術前流程及注意事項

□  備皮、配血、胃腸道準備等

□  術前手術物品準備

□  促進睡眠（環境、藥物）

□  心理支持

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第3天（手術日）

住院第4天

（術後第1日）

術前與術中

術後

主

要

診

療

工

作

□  送患者入手術室

□  麻醉準備，監測生命體徵

□  手術

□  保持各引流管通暢

□  解剖標本，送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

□  上級醫師查房

□  觀察病情變化

□  觀察引流量和性狀

□  檢查手術傷口，更換敷料

□  分析實驗室檢驗結果

□  維持水電解質平衡

□  住院醫師完成常規病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    急性膽囊炎常規護理

□    一級護理

□    禁食

臨時醫囑：

□    術前0.5小時使用抗菌藥物

□    液體治療

□    相應治療（視情況）

長期醫囑：

□  膽囊切除術後常規護理

□  一級護理

□  禁食

□  監測生命體徵

□  記錄24小時液體出入量

□  常規霧化吸入Bid

□  胃管接負壓瓶吸引記量（酌情）

□  腹腔引流管接負壓吸引並記量

□  尿管接尿袋記尿量

□  抗菌藥物使用

□  監測血糖（視情況）

□  必要時使用制酸劑及生長抑素

臨時醫囑：

□  吸氧

□  液體治療

□  術後當天查血常規和血生化

□  必要時查血尿澱粉酶、凝血功能

□  明晨查血常規、生化和肝功能等

長期醫囑：（參見左列）

□    患者既往基礎用藥

□    腸外營養治療

臨時醫囑：

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    更換手術傷口敷料

□    必要時測定中心靜脈壓

□    根據病情變化施行相關治療

□    抗菌藥物使用

主要

護理

工作

□  術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管

□  健康教育

□  服藥指導

□  飲食指導：禁飲禁食

□  指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□  安排陪送患者入手術室

□  心理支持

□  術後活動：去枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動

□  禁食、禁飲

□  靜脈採血

□  密切觀察患者情況

□  疼痛護理

□  生活護理（一級護理）

□  皮膚護理

□  管道護理及指導

□  記錄24小時出入量

□  營養支持護理

□  心理支持（患者及家屬）

□  體位與活動：協助翻身、取半坐或斜坡臥位

□  密切觀察患者病情變化及胃腸功能恢復情況

□  疼痛護理

□  生活護理（一級護理）

□  皮膚護理

□  管道護理及指導

□  記錄24小時出入量

□  營養支持護理

□  心理支持（患者及家屬）

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第5天

（術後第2日）

住院第6天

（術後第3日）

住院第7天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和顏色

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    觀察腹部、腸功能恢復情況

□    觀察引流量和顏色

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□  上級醫師查房

□  傷口拆線

□  明確是否符合出院標準

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等。

□  通知出入院處

□  通知患者及家屬

□  向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療及相關併發症的處理等

□  出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    繼續監測生命體徵（視情況）

□    拔除引流管（視情況）

□    拔除胃管（視情況）

□    拔除尿管（視情況）

□    腸外營養支持或液體治療

臨時醫囑：

□    其它相關治療

□    血常規、生化、肝腎功能等

長期醫囑：

□  二或三級護理（視情況）

□  無感染徵象時停用抗菌藥物

□  肛門排氣後改流質飲食

□  拔除深靜脈留置管（視情況）

□  停止記24小時出入量

□  減少或停止腸外營養或液體治療

臨時醫囑：

□  複查血常規、生化、肝功能

□  必要時行胸片、CT、B超、造影等檢查

臨時醫囑：

□    傷口拆線

出院醫囑：

□    出院後相關用藥

主要

護理

工作

□  體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導牀上或牀邊活動

□  飲食：禁食

□  疼痛護理

□  遵醫囑早期拔除胃管、尿管

□  管道護理及指導

□  記錄24小時出入量

□  生活護理（一級護理）

□  觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□  皮膚護理

□  營養支持護理

□  心理支持（患者及家屬）

□  康復指導

□    靜脈採血

□    體位與活動：自主體位，鼓勵離牀活動

□    胃腸功能恢復，拔除胃管後指導清流質飲食，協助或指導生活護理

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    營養支持護理

□    康復指導

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    作息、飲食、活動

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及後續治療

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名