3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕175號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部2009年啓動臨牀路徑管理試點工作以來，各地按照我部統一部署，認真落實相關工作，試點工作穩步推進。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》有關要求，我部繼續推進臨牀路徑相關工作，組織有關專家研究制定了顱骨凹陷性骨折、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、顱骨良性腫瘤、大腦中動脈動脈瘤、頸內動脈動脈瘤、高血壓腦出血、大腦半球膠質瘤、大腦凸面腦膜瘤、三叉神經良性腫瘤和椎管內神經纖維瘤等神經外科11個病種的臨牀路徑，現印發給你們。請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 幸兵、鄧一鳴、胡瑞榮
電 話：010-68792825、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、大腦半球膠質瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲大腦半球膠質瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）
行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術（ICD -9-CM-3:01.52-01.59）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：依病變所在部位及性質不同而表現各異；腫瘤體積增大或周圍水腫引起慢性顱壓增高表現，主要爲頭痛、噁心、嘔吐等；腫瘤位於大腦半球，位於功能區或其附近，可早期出現神經系統定位體徵：
（1）精神症狀：主要表現有人格改變和記憶力減退，如反應遲鈍、生活懶散、近記憶力減退、判斷能力差；亦可有脾氣暴躁、易激動或欣快等；
（2）癲癇發作：包括全身性及侷限性發作。發作多由一側肢體開始的抽搐，部分患者表現爲發作性感覺異常；
（3）錐體束損傷：腫瘤對側半身或單一肢體力弱漸癱瘓。病初爲一側腹壁反射減弱或消失。繼而病變對側腱反射亢進、肌張力增加和病理反射陽性；
（4）感覺異常：主要表現爲皮質覺障礙，如腫瘤對側肢體的關節位置覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體感覺等障礙；
（5）失語和視野改變：如腫瘤位於優勢半球額下回後部和顳枕葉深部，可出現相應表現。
2.輔助檢查：主要依據CT、MRI，多數低級別膠質瘤的CT、MRI檢查顯示病竈不增強，CT掃描通常表現爲低密度，MRI的T1加權像爲低信號；一些惡性膠質瘤表現爲可被強化，T2加權像爲高信號且範圍超過腫瘤的邊界；膠質母細胞瘤環形增強，中央爲壞死區域。
爲進一步術前評估，根據患者病情可行磁共振波譜（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正電子發射計算機斷層顯像（PET）、彌散張量成像（DTI）、彌散成像（DWI）、腦磁圖（MEG）、腦電圖、電生理等檢查。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀診斷爲大腦半球膠質瘤，有顱內壓增高症狀或局竈性症狀者需手術治療，手術方法爲幕上開顱腫瘤切除術。
2.低級別（I-II級）大腦半球膠質瘤，下列情況應當考慮手術治療：
（1）臨牀和影像學資料不能獲得確切診斷的患者，建議行手術活檢或部分切除以確立診斷；
（3）治療難治性癲癇；
（4）爲推遲輔助性治療及其對兒童的副作用（尤其是年齡小於5歲的患兒）；
（5）對於大多數侵潤生長的大腦半球膠質瘤外科手術無法治癒，這些腫瘤中多數不能完全切除，在條件允許的情況下儘量切除腫瘤可改善預後。
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1第一診斷必須符合（ICD10 :C71/D43.0-D43.2）大腦半球膠質瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3天。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）頭顱CT；
（5）頭顱MRI
2.根據腫瘤部位和臨牀表現行鍼對性檢查：如視力視野檢查，腦電圖、腦皮層/腦幹誘發電位等檢查。
3.根據患者病情，必要時行心、肺功能、神經電生理檢查和認知功能評定；爲進一步完善術前評估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等檢查。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.預防性使用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院後≤4天。
2.手術方式：幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術；根據患者病情，術中可選用手術相關設備包括：神經導航系統、神經電生理監測、B型超聲波探查、超聲吸引器系統等。
3.手術置入物：顱骨、硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統。
4.術中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，關顱時應用抗癲癇藥物。
6.術中快速冰凍病理檢查。
4.1.9 （九）術後住院恢復10天。
1.必須複查的檢查項目：頭顱CT、MRI掃描，血常規、肝腎功能、血電解質；根據術前情況酌情複查視力視野、腦電圖、腦皮層/腦幹誘發電位等檢查。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者病情穩定，體溫正常，手術切口癒合良好；生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術中或術後繼發手術部位或其他部位顱內血腫、腦水腫等併發症，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
2.術後繼發腦脊液漏、切口感染或延期癒合、顱內感染和神經血管損傷，導致住院時間延長、費用增加。
3.術後伴發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.腫瘤位於重要功能區、累及重要血管或位於臨近部位、或者腫瘤臨近腦室，導致術後住院時間延長、費用增加。
5.若術中腦室開放、或腫瘤殘腔大，根據術中情況需留置引流管，導致住院時間延長。
6.術後需行早期化療，導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、大腦半球膠質瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲大腦半球膠質瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）
行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要診療工作 | □ 病史採集，體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 | □ 彙總輔助檢查結果 □ 上級醫師查房，對患者病情及術前檢查準備情況進行評估，必要時請相關科室會診 □ 完善術前準備 | □ 術者查房 □ 根據術前檢查結果，進行術前討論， 明確診斷，決定術式，制定治療方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ 頭顱MRI □ 必要時查心、肺功能 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 術前禁食水 臨時醫囑： □ 備皮、剃頭 □ 麻醉科會診 □ 抗菌藥物皮試 □ 根據手術情況備血 □ 通知家屬 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 入院護理評估及入院宣教 □ 完成首次護理記錄 □ 遵醫囑完成化驗檢查 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 術前宣教 □ 完成術前準備 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第4天 （手術當天） | 住院第5天 （術後第1天） | 住院第6天 （術後第2天） |
主要診療工作 | □ 全麻下幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術 □ 完成手術記錄和術後記錄 □ 根據病情手術完成4－6小時急診頭顱CT檢查，評價結果後採取相應措施 | □ 預約頭顱MRI檢查 □ 完成病程記錄 | □ 評價實驗室結果 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食水 □ 多參數心電監護 □ 吸氧 □ 脫水治療 臨時醫囑： □ 頭顱CT | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食 臨時醫囑： □ 換藥 □ 血常規 □ 頭顱MRI | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 臨時醫囑： |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第7天 （術後第3天） | 住院第8天 （術後第4天） | 住院第9天 （術後第5天） | 住院第10天 （術後第6天） |
主要診療工作 | □ 觀察切口癒合情況 □ 複查血常規 □ 記錄病程 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 □ 傷口換藥 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 □ 評價術後化驗檢查 | □ 觀察切口情況 □ 神經系統查體 □ 記錄術後症狀和體徵變化，完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 臨時醫囑： □ 血常規 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 換藥 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 術後宣教及用藥指導 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第11天 （術後第7天） | 住院第12天 （術後第8天） | 住院第13天 （術後第9天） | 住院第14天 （術後第10天） |
主要診療工作 | □ 停用脫水藥物 □ 觀察神經系統體徵變化 | □ 彙總術後輔助檢查結果 □ 評估手術效果 | □ 確定患者可以出院 □ 向患者交代進一步的專科放療和/或化療 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 拆線 □ 血常規 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 | 長期醫囑： □ 三級護理 □ 普食 | 臨時醫囑： □ 出院通知 □ 出院帶藥 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 進行出院指導 | □ 完成出院指導 □ 幫助患者辦理出院手續 □ □完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
