2 基本信息
《腰椎間盤突出合併不穩症臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腰椎間盤突出並不穩症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腰椎間盤突出並不穩症（ICD-10：M53.207）
行腰椎間盤切除植骨融合內固定術（ICD-9-CM-3:81.08015；80.51014）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）
3.影像學檢查：有腰椎椎間盤突出壓迫神經根或馬尾神經的表現。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）
1.腰椎間盤突出並不穩症診斷明確。
2.經嚴格正規非手術治療3個月無效。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M53.207腰椎間盤突出並不穩症疾病編碼。
2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.不合並其它腰椎疾患。
4.1.6 （六）術前準備3-5天。
1.必須的檢查項目：
（5）胸片、心電圖；
2.根據患者病情可選擇：
（2）對於部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位檢查、椎間盤造影、小關節封閉、神經根封閉或硬膜外封閉以確診；
（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-5天。
3.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復4-11天。
2.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口癒合良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。
3.術後複查內植物位置滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：傷口感染、神經血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內植物鬆動等造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.內植物的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。
4.2 二、腰椎間盤突出並不穩症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腰椎間盤突出並不穩症（ICD-10：M53.207）
適用對象：行腰椎間盤切除植骨融合內固定術（ICD-9-CM-3:81.08015；80.51014）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：7-15天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 必要時請相關科室會診 | □ 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 □ 腰椎平片、CT/MRI | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 請相關科室會診 | 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在 □ 術前禁食水 □ 抗生素皮試 □ 配血 □ 一次性導尿包 □ 備皮 □ 術前晚灌腸 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教 □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4-5天 （手術日） | 住院第5-6天 （術後第1天） | 住院第6-7天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 | □ 完成病歷書寫 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 根據引流情況，明確是否拔除引流管 □ 注意傷口情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 麻醉後護理常規 □ 腰椎術後護理常規 □ 一級護理 □ 明日飲食 □ 軸線翻身 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 臨時醫囑： □ 心電血壓、血氧監護 □ 吸氧 □ 補液 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 麻醉後護理常規 □ 腰椎術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 □ 脫水（根據情況） □ 消炎止痛藥物 臨時醫囑： □ 通便 □ 鎮痛 □ 補液（根據情況） | 長期醫囑： □ 麻醉後護理常規 □ 腰椎術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 留置尿管 □ 脫水（根據情況） □ 停抗生素 □ 消炎止痛藥物 □ 拔除引流，停引流記量（根據情況） □ 停激素 臨時醫囑： □ 換藥 |
主要 護理 工作 | □ 時觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第7-8天 （術後第3天） | 住院第7-14天 （出院前日） | 住院第8-15天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 | □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 麻醉後護理常規 □ 腰椎術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 脫水（根據情況） □ 消炎止痛藥物 □ 停尿管 臨時醫囑： □ 拍攝術後腰椎平片 | 出院醫囑： □ 囑日後拆線換藥（根據出院時間決定） □ 一月後門診複查 □ 如有不適，隨時來診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
