2 基本信息
《胸腰椎骨質疏鬆性骨折臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胸腰椎骨質疏鬆性骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲胸腰椎骨質疏鬆性椎體壓縮骨折（ICD-10：M80.801、M80.803、M80.981）,無神經功能損害。
行後路椎體成形術（ICD-9-CM-3: 81.6501）或椎體後凸成形術（ICD-9-CM-3: 81.0013、81.6601）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）。
2.體徵：骨折部位出現疼痛、畸形、功能障礙等骨折特有的表現，身高變矮、駝背。
3.影像學檢查：有胸腰椎椎體壓縮骨折表現，同時確定骨折部位、類型、移位的方向和程度。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）。
2.無手術禁忌證。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-10天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M80.801、M80.803、M80.981胸腰椎骨質疏鬆性椎體壓縮骨折疾病編碼。
2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3-5天。
1.必須的檢查項目：
（2）血生化；
（3）血凝常規；
（4）血型；
（5）輸血常規；
（6）胸片、心電圖；
2.根據患者病情可選擇：
（2）對於部分診斷不明確的患者，術前可能需要骨密度、ECT、骨代謝組套等檢查；
（3）有相關疾病者必要時請相應科室（如呼吸科、心內科、介入科和麻醉科等）會診。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行：接受清潔手術者，在術前0.5-2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml），可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。通常選用頭孢一代、二代抗生素：如頭孢唑啉、頭孢拉定和頭孢呋辛、頭孢西丁等。
由於術中植入假體，需預防性給予抗生素。在術前0.5小時內或麻醉開始時給藥，如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500 ml），可手術中給予第2劑。通常選用頭孢二代、三代抗生素：如頭孢呋辛、頭孢西丁和頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松等。
2.預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》：預防靜脈血栓栓塞症。預防方法包括基本預防、物理預防和藥物預防。術前常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽動作。在行椎管內操作（如手術、穿刺等）前、後的短時間內，應避免使用抗凝藥物。
3.術前鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》：入院時對病人進行健康教育，以得到患者的配合，達到理想的疼痛治療效果。對病人疼痛反覆進行評估（數字評價量表或視覺模擬評分），及早開始鎮痛，多模式鎮痛，個體化鎮痛。部分患者由於原發疾病需要術前鎮痛治療，考慮到藥物對出血的影響（如阿司匹林），應換用其他藥物或停止使用。術前準備包括：（1）藥物調整，避免突然撤藥；（2）降低術前疼痛和焦慮的治療；（3）作爲多模式鎮痛的組成部分之一，術前鎮痛；（4）患者及家屬教育（包括行爲疼痛控制技巧等）。多模式鎮痛：（1）用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；（2）藥物選擇多模式：阿片類如曲馬多、哌替啶、嗎啡與傳統非選擇性NSAIDs如雙氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康，COX-2抑制劑如塞來昔布或對乙酰氨基酚聯合應用；（3）個體化鎮痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應個體化。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-5天。
1.麻醉方式：全麻或局麻+監護。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-7天。
2.必要時查脊柱CT、MRI，凝血功能、肝腎功能、電解質。懷疑下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞時查D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超和CTPA。
3.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。通常選用頭孢一代、二代抗生素：如頭孢唑啉（先鋒5號）、頭孢拉定（先鋒6號）和頭孢呋辛、頭孢西丁等。
由於術中植入假體，需預防性給予抗生素。術後持續給藥至48-72h。通常選用頭孢二代、三代抗生素：如頭孢呋辛、頭孢西丁和頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松等。
（2）預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》：行椎管內操作（如手術、穿刺等）前、後的短時間內，應避免使用抗凝藥物。
（3）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》：評估風險後，可選擇乙酰胺基酚或NSAIDs，中重度疼痛可選用阿片或複方鎮痛藥。硬膜外或內服阿片類鎮痛、患者自控鎮痛或區域阻滯鎮痛。再次評估疼痛、鎮痛效果及不良反應，調整鎮痛方案。
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口癒合良好：傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨水泥滲漏、肺栓塞、截癱、血管損傷等造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.內植物的選擇：由於病情不同，使用不同的骨水泥及骨水泥注入器械，可能導致住院費用存在差異。
4.2 二、胸腰椎骨質疏鬆性骨折臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲胸腰椎骨質疏鬆性椎體壓縮骨折（ICD-10：M80.801、M80.803、M80.981）,無神經功能損害。
行後路椎體成形術（ICD-9-CM-3: 81.6501）或椎體後凸成形術（ICD-9-CM-3:81.0013、81.6601）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日:8-10天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步診斷和治療方案 □ 完善術前檢查 □ 簽訂醫患溝通協議 | □ 上級醫師查房 □ 必要時請相關科室會診 | □ 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術前討論，確定手術方案 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、委託書（患者本人不能簽字時）、自費用品協議書、進行術前審批 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 骨質疏鬆治療用藥 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規；生化全套；血凝常規；血型；輸血常規；骨代謝組套；胸片、心電圖 □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 骨質疏鬆治療用藥 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在 □ 術前禁食水 □ 一次性導尿包 □ 術區備皮 □ 術前晚灌腸 □ 備術中抗生素 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教 □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁水、禁食 □ 術前心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4-5天 （手術日） | 住院第5-6天 （術後第1天） | 住院第6-7天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察有無術後併發症並做相應處理 | □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 骨質疏鬆治療用藥 □ 既往基礎用藥 □ 軸線翻身 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧（根據病情需要） □ 補液 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 骨質疏鬆治療用藥 □ 既往基礎用藥 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規（根據情況） □ 通便 □ 鎮痛等對症處理 □ 補液（根據情況） | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 骨質疏鬆治療用藥 □ 既往基礎用藥 □ 留置尿管 □ 抗生素 臨時醫囑： □ 換藥 □ 鎮痛等對症處理 □ 補液（根據情況） |
主要護理工作 | □ 隨時觀察患者病情變化並及時報告醫生 □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 |
病情變異情況 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫生簽名 |
日期 | 住院第7-8天 （術後第3天） | 住院第8-9天 （術後第4天） | 住院第9-10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 骨質疏鬆治療用藥 □ 既往基礎用藥 □ 停抗生素 □ 停尿管 臨時醫囑： □ 拍攝術後複查平片 □ 必要時行CT、MRI檢查 | 長期醫囑： □ 骨科術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 骨質疏鬆治療用藥 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 換藥 □ 鎮痛等對症處理 □ 補液（根據情況） | 出院醫囑： □ 出院帶藥：骨質疏鬆治療用藥 □ 囑 日後拆線換藥（根據出院時間決定） □ 一月後門診複查 □ 如有不適，隨時來診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
