2 基本信息
《腰椎骨折臨牀路徑(2017年縣醫院適用版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腰椎骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲腰椎骨折(ICD-10: 腰椎骨折:S32.0、陳舊性腰椎骨折:T91.105)
行椎管減壓或加用內固定、植骨融合(ICD-9-CM-3:81.04-81.08)
或者球囊擴張、骨水泥注入(ICD-9-CM-3:81.66002)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療常規-骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
3.輔助檢查:影像學檢查有相應節段的骨折、椎體高度降低、椎管內侵入、神經壓迫的表現。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療常規-骨科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
1.腰椎骨折診斷明確。
2.手術治療指徵:椎體高度丟失超過1/2、爆裂型骨折、腰椎骨折脫位。
3.無手術禁忌證。
4.手術治療:手術方案主要爲椎管減壓,根據情況可加用內固定、植骨融合。
(1)椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓;
4.1.4 (四)標準住院日爲≤12天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)≤4天。
4.1.6.1 1.必需的檢查項目:
(2)凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質檢查、感染性疾病篩查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病);
4.1.6.2 2.根據患者病情可選擇的檢查項目:
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松。
2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物;手術超過3小時加用1次抗菌藥物。
4.1.8 (八)手術日爲入院第≤5天。
2.手術方式:後路腰椎管減壓,根據情況選用內固定植骨融合。
3.手術內植物:椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨、骨水泥。
4.術中用藥:麻醉用藥、抗菌藥、激素(甲強龍、地塞米松),必要時使用止血藥。
6.輸血:視術中具體情況而定。
4.1.9 (九)術後住院恢復≤7天。
3.術後用藥:
(1)抗菌藥物使用:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松;
(2)術後抗凝: 參考《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》,對於高齡(年齡>60歲)患者可考慮術後12-24小時後給予抗凝治療;
(3)術後鎮痛:參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》(《中華骨科雜誌》.2008年1月.28卷.1期);
(5)根據病人具體情況選擇使用預防併發症的藥物。
4.必要時製作術後支具。
4.1.10 (十)出院標準。
1.切口:癒合好,無感染徵象,或可在門診處理的未完全癒合切口。
2.沒有需要住院處理的併發症和合並症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.合併症:本病多爲外傷所致,可能合併其他部位損傷,導致術前檢查和準備時間延長。
2.併發症:本病術後可能出現心、肺、腦併發症,以及新發神經系統症狀,導致術後治療時間延長。
3.內植物選擇:根據矯形方法選用不同內植物。
4.植骨融合選擇:根據術中情況選用不同植骨材料及方法。
4.2 二、腰椎骨折臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲腰椎骨折
行椎管減壓或加用內固定、植骨融合(ICD-9-CM-3:81.04-81.08)
患者姓名: 性別: 年齡: 住院號: 門診號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日 ≤12天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-5天(術前日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 | □ 確定診斷和手術方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 請相關科室會診 | □ 完成上級醫師查房記錄等 □ 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、委託書(患者本人不能簽字時)、自費用品協議書 □ 麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑: □ 傳染性疾病篩查 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑: | 長期醫囑:同前 臨時醫囑: □ 術前醫囑 □ 明日在全麻或椎管內麻醉下行腰椎管減壓、內固定、植骨融合 □ 術前禁食水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 手術抗菌藥物帶藥 □ 一次性導尿包術中用 □ 術區備皮 □ 藥物灌腸 □ 配血 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 觀察心肺功能、勞動耐力 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 □ 指導呼吸功能鍛鍊 □ 指導臥牀下肢功能鍛鍊 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第2-5天 (手術日) | 住院第6天 (術後第1日) | 住院第7天 (術後第2日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察有無術後併發症並做相應處理,觀察下肢運動、感覺 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 □ 觀察下肢運動、感覺 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 指導患者坐起(根據病情) |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 軸向翻身 □ 留置引流管並記引流量 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 今日在全麻下行腰椎管減壓、內固定、植骨融合 □ 心電監護、吸氧(根據病情需要) □ 補液 □ 胃粘膜保護劑(酌情) □ 止吐、止痛等對症處理(酌情) □ 急查血常規 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 軸向翻身 □ 留置引流管並記引流量 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 複查血常規 □ 鎮痛等對症處理(酌情) | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 軸向翻身 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 複查血常規(必要時) □ 拔尿管(根據病情) □ 止痛等對症處理(酌情) |
主要 護理 工作 | □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 □ 指導正確的翻身及坐起方法 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第8天 (術後第3日) | 住院第9天 (術後第4日) | 住院第10-12天 (術後第5-7日) | |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) □ 定做術後支具(必要時) | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥(必要時) □ 指導正確使用支具 | □ 上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,確定畸形矯正情況,明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物:如體溫正常,傷口情況良好,無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 補液(必要時) □ 換藥(必要時) □ 止痛等對症處理(酌情) | 長期醫囑: □ 骨科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗菌藥物:如體溫正常,傷口情況良好,無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑: □ 補液(必要時) □ 換藥(必要時) □ 止痛等對症處理(酌情) | 出院醫囑: □ 出院帶藥 □ 日後拆線換藥(根據傷口癒合情況,預約傷口換藥及必要時拆線時間) □ 3個月後門診複查 □ 不適隨診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 | |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||