跟骨骨折臨牀路徑（2016年版）

日期

住院第1天

住院第2天

住院第0-7天（術前日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    上級醫師查房

□    初步的診斷和治療方案

□    完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□    完善術前檢查

□    患肢臨時石膏/棉墊包紮固定

□    上級醫師查房

□    繼續完成術前化驗檢查

□    完成必要的相關科室會診

□    上級醫師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術前評估和決定手術方案，完成各項術前準備

□    完成上級醫師查房記錄等

□    向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、委託書（患者本人不能簽字時）等

□    麻醉醫師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患肢石膏/棉墊包紮固定

□    患肢抬高

□    消腫治療（必要時）

臨時醫囑：

□    血、尿常規檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質+血糖；胸片、心電圖

□    跟骨X線片

□    跟骨三維CT檢查、跟骨MRI（視患者情況而定）

□    根據病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患肢石膏/棉墊包紮固定

□    患肢抬高

□    消腫治療（必要時）

□    既往內科基礎疾病用藥

臨時醫囑：

□    根據會診科室要求開檢查和化驗單

□    鎮痛等對症處理

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□    術前醫囑：準備明日在◎神經阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行跟骨切開復位內固定術

□    術前禁食水

□    術前抗生素皮試

□    術前留置導尿管

□    術區備皮

□    術前灌腸

□    其他特殊醫囑

主要護理

工作

□    入院宣教：介紹病房環境、設施和設備等

□    入院護理評估

□    觀察患肢末梢血運感覺

□    觀察患者病情變化

□    心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□    術前心理護理

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第1-8天

（手術日）

住院第2-9天

（術後第1日）

住院第3-10天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□    手術

□    向患者及/或家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□    術者完成手術記錄

□    完成術後病程

□    上級醫師查房

□    麻醉醫師查房

□    觀察有無術後併發症並做相應處理

□   上級醫師查房

□   完成常規病程記錄

□   觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況等並作出相應處理

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   拔除引流管，傷口換藥

□   指導患者功能鍛鍊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高、制動

□    留置引流管並記引流量

□    抗生素

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    今日在◎神經阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行跟骨切開復位內固定術

□    心電監護、吸氧 6小時

□    補液（必要時）

□    止吐、鎮痛等對症處理

□    傷口換藥（必要時）

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高、制動

□    留置引流管並記引流量

□    抗生素

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    傷口換藥

□    鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高、制動

□    抗生素

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血常規（必要時）

□    換藥，拔引流管

□    鎮痛等對症處理

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化並及時報告醫生

□    術後心理與生活護理

□    指導患者術後功能鍛鍊

□    觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□    術後心理與生活護理

□    指導患者術後功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    指導患者術後功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4-11天

（術後第3日）

住院第5-12天

（術後第4日）

住院第6-15天

（術後第5-8日）

主

要

診

療

工

作

□ 上級醫師查房

□ 完成病程記錄

□ 傷口換藥（必要時）

□ 指導患者功能鍛鍊

□ 上級醫師查房

□ 完成病程記錄

□ 傷口換藥（必要時）

□ 指導患者功能鍛鍊

□ 攝患側跟骨正側位片

□ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。

□ 向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如：複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

要

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患肢抬高、制動

□    抗生素

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    傷口換藥（必要時）

□  鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患肢抬高、制動

□  停用抗生素（如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時停用）

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、肝腎功能、電解質（必要時）

□    傷口換藥（必要時）

□  鎮痛等對症處理

出院醫囑：

□  出院帶藥

□      日後拆線換藥（根據傷口癒合情況，預約拆線時間）

□  一月後門診複查

□  如有不適，隨時來診

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□  指導患者功能鍛鍊

□    觀察患者病情變化

□    指導患者功能鍛鍊

□  心理和生活護理

□    指導患者辦理出院手續

□  出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師簽名