3 概述
鼻中隔穿孔（perforation of nasal septum）系鼻中隔軟骨部或骨部因外傷、感染、化學藥物刺激或其他原因使之穿破，形成大小不等的穿孔，使兩側鼻腔相通，造成自覺有頭疼、鼻塞、鼻出血、鼻腔乾燥、呼吸時哨音等症狀。多是鼻中隔手術損傷的結果，也可爲某些疾病的症狀或後遺症，例如梅毒、麻風等特種感染的鼻部症狀；鼻中隔腫瘤治癒後的後遺症；鼻腔後部的穿孔症狀並不一定明顯。不同原因造成的鼻中隔穿孔的部位和大小都有所不同，例如梅毒性穿孔多破壞較大，侵犯軟骨部和骨部，多爲大穿孔，甚至鼻中隔全部損毀，重者可有鞍鼻畸形；結核性穿孔多發於軟骨部，穿孔邊緣黏膜增厚或有肉芽組織或呈潛行性潰瘍；麻風性穿孔黏膜常呈萎縮樣，鼻腔寬大，黏膜乾燥，但無臭味，以上特種感染者均應注意全身症狀。化學性穿孔例如鉻酸刺激造成穿孔常發生於軟骨部，伴有鼻黏膜腫脹、乾燥、潰瘍等變化；外傷性穿孔邊緣多光滑，可有黏膜乾燥，穿孔多位於軟骨部，病人多有長期挖鼻習慣或有鼻中隔手術史，部分病人由於其他外傷，穿孔常不規則，並伴有其他外傷痕跡。
8 流行病學
某些疾病的症狀或後遺症，例如梅毒、麻風等特種感染可引起鼻中隔穿孔，我國新中國成立以來，由於性病的消滅和工業安全保護的改善，此種原因的病例已少見，雖近幾年隨着國際交流的增多，性病發病已呈上升趨勢，但性病造成鼻中隔穿孔的病例尚未見有增多。
9 病因
各種原因形成的穿孔的部位、大小、形狀等不同，一般有些病因往往先致鼻中隔一側的黏膜潰瘍，逐漸侵蝕軟骨膜及其支架，繼而累及對側軟組織，最後導致鼻中隔穿孔。
9.1 外傷
鼻面部是外傷常易累及的部位，嚴重的外傷或鼻中隔貫通傷後可以遺留鼻中隔穿孔，此類鼻中隔穿孔多和鼻腔的粘連、鼻中隔的移位、鼻竇的外傷、骨或軟骨的缺損、軟組織的缺損合併存在，形成複雜的形狀不規則的鼻中隔穿孔和其他鼻腔鼻竇的後遺症，常合併鼻中隔的異位或與鼻腔外側壁的粘連。
9.2 手術
在鼻中隔偏曲的手術矯正中，若不慎撕裂鼻中隔兩側相對應部位的黏骨膜或黏軟骨膜，手術後就形成了鼻中隔穿孔，單側的黏膜的撕裂不會形成鼻中隔的穿孔。鼻中隔手術中一定要注意保護好黏骨膜或黏軟骨膜，在一側黏膜撕裂或必須切開時，此時一定要保護好對側的黏軟骨膜或黏骨膜，必要時保留軟骨，才能防止鼻中隔穿孔。此種穿孔多在鼻中隔的軟骨部。
9.3 挖鼻
挖鼻是許多人的一個很不衛生的習慣，因挖鼻形成習慣，反覆地刺激鼻中隔黏膜，致使鼻中隔黏膜遭到損傷，形成炎症反應，久而久之鼻中隔黏膜形成潰瘍；刺激如不能及時消除，反覆的刺激使潰瘍日益加深，雙側黏膜對應的較重潰瘍，使之鼻中隔軟骨失去了營養和血液供應，就可以形成鼻中隔軟骨部的穿孔，此種穿孔比較小。
9.4 理化因素
某些廠礦企業如電鍍廠、水泥廠、玻璃廠、煉油廠、鍊鋁廠、磷酸石選礦廠、蓄電池廠等在生產、製造或加工過程中所產生的有害性氣體或粉塵如硫酸、氟氫酸、鉻酸、硝酸、銅釩、砷、汞等被吸入鼻腔，腐蝕黏膜，久之即出現鼻中隔黏膜的潰瘍，而最終導致鼻中隔穿孔。臨牀上治療鼻中隔李特爾區病變時，常反覆應用硝酸銀、三氯醋酸、電灼或CO2激光治療，亦可導致鼻中隔穿孔，還有報道行鼻腔鐳錠治療後致使鼻中隔穿孔者。此類鼻中隔穿孔的部位一般都在鼻中隔軟骨部。
9.5 感染
普通感染或特殊感染均可導致鼻中隔穿孔。普通感染主要有鼻中隔膿腫，特殊感染如梅毒、結核、狼瘡、麻風等特殊傳染病。急性傳染病如白喉、猩紅熱、傷寒等均可能導致鼻中隔穿孔。普通的感染一般鼻中隔穿孔多在軟骨部，而且均爲中、小穿孔。特殊感染所致的鼻中隔穿孔可以軟骨部和骨部同時存在，而且穿孔比較大。
9.6 腫瘤及惡性肉芽腫
原發於鼻中隔的某些腫瘤累及鼻中隔深層時，可直接造成鼻中隔穿孔。或經手術切除後未當即修復而遺留永久性鼻中隔穿孔。鼻腔巨大腫瘤壓迫鼻中隔日久亦可致鼻中隔穿孔。惡性肉芽腫多可直接形成鼻中隔穿孔。這一類鼻中隔穿孔多比較大，而且軟骨部和骨部同時存在。
9.7 其他
鼻中隔穿孔對鼻腔鼻竇功能的影響：①呼吸功能：如前所述，鼻呼吸氣流兼有層流和紊流的特徵，以紊流爲主。吸入的氣流以從鼻瓣區沿鼻中隔側的吸入量和速度爲最大。因前部鼻瓣區的整個結構是由順應性大翼部和穩定的鼻中隔軟骨所支撐，所以呼吸氣流主要通過鼻瓣區的基底部，沿鼻中隔側以最大流量和最快速度通過鼻腔。一旦發生鼻中隔穿孔，吸入的氣流沿各自鼻腔流動的方向發生改變，吸入量較大的一側將較多的空氣吸入自己鼻腔內，吸入的氣流在鼻中隔穿孔的周圍形成較多紊流，氣流中所含成分沉滯，從而引起一系列的症狀。②溼度調節：由於鼻中隔穿孔的影響，吸入氣流紊流成分過多的增加，氣流中所含顆粒沉滯於鼻中隔穿孔周圍，和鼻腔分泌物水分的減少並與之混合，形成痂皮，使鼻中隔局部腺體減少，黏膜乾燥，引起鼻腔的臨牀症狀。③纖毛運動：鼻腔局部痂皮、黏膜乾燥、腺體減小，共同對鼻腔的纖毛造成了破壞，使纖毛減少並影響了纖毛的運動，使鼻腔分泌物的排泄受到影響，引起鼻部的臨牀症狀。④嗅覺：一般鼻中隔穿孔對嗅覺功能無太大的影響，但是，發生於中鼻甲水平以上的鼻中隔高位的大穿孔，因爲痂皮的刺激，可能影響到嗅覺功能。
10 鼻中隔穿孔的臨牀表現
鼻中隔穿孔的病人，一般的感覺是鼻腔乾燥，易結幹痂，鼻塞，頭痛，往往有類似如神經衰弱的症狀，例如頭昏、頭疼、注意力不集中、記憶力減退等。待排出鼻腔痂皮後鼻塞可以好轉，但是可以有鼻腔小量出血。鼻中隔穿孔位於鼻中隔軟骨部偏前者，可以在呼吸時產生吹哨聲音；若位於鼻中隔後部，則可以沒有明顯症狀。鼻中隔穿孔過大者，可以乾燥感覺比較重，如合併鼻中隔的偏曲，呼吸氣流可以經常偏向一側，造成一側的通氣過度、乾燥感或其他症狀明顯。
鼻中隔穿孔一般常規鼻鏡檢查就可以發現，但是位於後部或偏上、偏下的小穿孔則有時可以漏診，這時應該詳細檢查，必要時應用麻黃鹼收斂鼻腔黏膜後再行檢查，也可以應用鼻內鏡檢查，纖維鼻咽、喉鏡也可以進行檢查。一般檢查都可以見到鼻中隔的不同部位的大小不等的穿孔，穿孔周圍有幹痂存在，除去後可以見到穿孔邊緣的出血、黏膜的乾燥或萎縮。如果鼻中隔存在痂皮，未見穿孔，則應該除去痂皮，仔細檢查。在合併外傷的病人，應該仔細收斂檢查。
12 診斷
①常有上述疾病史或治療史；
③檢查可見中隔穿孔邊緣常有痂皮附着、穿孔邊緣兩側黏膜日久可癒合；
④各種穿孔特點如下：梅毒性爲大穿孔或中隔全部損毀、侵及軟骨及骨部、穿孔邊緣較厚、鼻黏膜常有炎症或瘢痕；結核性爲多在軟骨部、周圍黏膜增厚或有肉芽組織、穿孔邊緣可呈潛行性潰瘍；化學性爲多在軟骨部、伴有鼻黏膜腫脹、乾燥、萎縮、潰瘍；外傷性爲邊緣光滑清潔、黏膜外觀正常。
13 鼻中隔穿孔的治療
鼻中隔穿孔如果病人症狀不明顯，病人沒有特殊要求，則可以不用治療，但是平時要注意保護性地採取一些護理措施，以防止症狀進一步加重。治療一般分爲保守治療和手術治療兩種。
13.1 保守治療
鼻中隔穿孔的治療主要應查明原因，進行對症治療，例如抗結核治療、驅梅療法。化學性刺激強應改善工作環境，避免再受刺激；對穿孔邊緣粘膜有潰瘍、肉芽組織者，應去除結痂，用25%硝酸銀液燒灼或電灼，並塗軟膏，以促其癒合；鼻內經常結痂或鼻出血，可塗以1%黃降汞軟膏或抗生素軟膏；因鉻酸引起的潰瘍穿孔，須塗以5%硫代硫酸鈉軟膏；對無炎症反應的又有明顯鼻功能障礙或臨牀症狀的鼻中隔穿孔，應行手術修補，但全身病因尚未控制，鼻內尚有炎症時，不宜施行手術。有的小穿孔臨牀上無任何症狀，無須外科修補。穿孔較大、症狀明顯者，應行穿孔修補。一般認爲，鼻中隔穿孔在1cm以上者爲大穿孔，手術修補較爲困難。
13.2 應用贗復物封閉鼻中隔穿孔
應用贗復物封閉鼻中隔穿孔，多用蠟模製作的尼龍鈕釦，熱石膏模翻制的軟塑料塞，盤形硅膠置入周邊開槽的中隔贗復物，熱處理的丙烯酸樹脂鈕釦，硅膠封閉器等。Pallauch報道應用硅膠中隔鈕釦封閉了136例大小爲0.09～1.1cm2的鼻中隔穿孔，其中100例（73.5%）效果良好。Reiter和Facer亦有類似報道。Dishoech用蠟模封閉鼻中隔穿孔30例，取得了一定的效果。Gray先用硅膠鈕釦封閉鼻中隔穿孔，發現易脫落，改用較硬硅膠後效果較好。一般認爲，贗復物封閉鼻中隔穿孔，多用於有手術危險者，或肉芽腫和血管性疾病所致鼻中隔穿孔的病人，或穿孔邊緣供血不足的病人。
根據穿孔大小選擇不同規格的“H”形硅膠鈕釦，將其嵌置於穿孔部位，扣的兩葉分別位於鼻中隔兩側，兩葉中間的中心軸部位於穿孔正中。硅膠扣的兩葉厚度應各1mm，中心軸直徑5mm，寬度3mm。Facer用此法治療成功率爲72%（圖1）。
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13.3 手術治療
鼻中隔穿孔較小者修補較易成功，對大於1cm者則頗感困難。修補能否成功涉及諸多因素，主要有以下幾點：①健康的鼻粘膜。術前應仔細檢查鼻腔，改善鼻粘膜狀況，有炎症者應積極治療而不要急於手術，嗜菸酒者應忌菸酒一個月以上，穿孔緣的潰瘍、糜爛，更應積極治療。②合理的切口選擇。選擇切口的原則是便於操作，以保證修補所用瓣膜能完好對位和張弛有度的縫合。如選 用脣齦溝切口，尚應注意口腔及牙體有否感染性疾病。③覆蓋穿孔的組織瓣膜有良好的營養供給，因而要求組織瓣膜有足夠的寬度。
13.3.1 （1）適應證
①如果在手術中例如鼻中隔矯正手術，不慎撕裂雙側同一部位的黏軟骨膜，造成鼻中隔的穿孔，可以在手術當中立即予以修補。
②鼻中隔穿孔位於鼻中隔前部，引起鼻內乾燥、出血、結痂，或呼吸時有哨音者。
③因各種原因所致的鼻中隔穿孔，只要誘發因素已經治癒，可以行鼻中隔穿孔修補手術。
13.3.2 （2）禁忌證
①鼻中隔穿孔的原因如果爲結核、梅毒或其他慢性傳染病，若原發因素病因不清或原發病尚未控制時，必須弄清原發因素或待原發病治癒後，再行修補手術。
②如果鼻腔或鼻竇內尚有炎症未完全治癒時，應先控制炎症，炎症控制後方可施行手術。
③鼻腔有萎縮性黏膜改變，行手術時應予以注意，不應強調爲手術絕對禁忌證。
④鼻中隔後部的大穿孔，如果篩骨垂直板已經切除，沒有明顯症狀者，可以不行手術治療。
13.3.3 （3）體位與麻醉
鼻中隔穿孔修補手術一般採用半坐位，病人不能耐受手術者，可以採用平臥位，但是頭部略抬高。麻醉一般應用鼻腔黏膜麻醉加局部浸潤麻醉，不能耐受者可以採用全身麻醉。
13.3.4 （4）手術進路的選擇
較早的鼻中隔穿孔手術基本都採用經前鼻孔進路，因視野狹小，操作不便，固定困難，所以經前鼻孔修補1cm以內的小穿孔尚可以成功，而1cm以上的大穿孔則成功率不高。國內外專家學者進行了很多研究：
①張慶泉先應用鼻翼切開使手術進路變得寬大，操作方便。在局部麻醉後，順鼻翼全層切開，牽拉固定，然後行鼻中隔穿孔修補手術。因切口在鼻翼溝處，無明顯瘢痕。切口處可以不縫合，應用耳腦膠或瞬康黏合劑黏合切口。
②張慶泉在對複雜的鼻中隔偏曲合併穿孔時，採用了鼻小柱、鼻翼緣蝶形切開，這樣可以充分暴露偏曲的鼻中隔和穿孔處，既可矯正鼻中隔偏曲，又可修補鼻中隔穿孔。切口在鼻尖、鼻翼處，瘢痕不明顯，亦可使用黏合劑。
③脣齦溝切口：鼻中隔穿孔在前部近鼻底處時，可以採用此切口。局部麻醉後，在上脣繫帶處向兩側切開約4cm，分離至骨面，然後順梨狀孔向鼻底至鼻中隔穿孔分離，進行修補手術。
④鼻內鏡下進路：採用鼻內鏡下進行手術，可有清楚的視野，準確的操作，缺點是單手操作，配合較差。對鼻中隔後部的穿孔，鼻內鏡下操作可以和其他進路結合進行，取長補短，保證修補手術的成功。
⑤顯微鏡下手術：陳文文報道，在手術顯微鏡下行鼻中隔穿孔修補，有雙手操作、視野清楚、修補仔細的特點。
⑥前鼻孔撐開器下手術：用特製的前鼻孔撐開器，可以使前鼻孔開大，而且可以雙手操作，但是隻適用於鼻中隔前部的穿孔。
13.3.5 （5）應用遊離組織瓣封閉鼻中隔穿孔
應用遊離組織瓣封閉鼻中隔穿孔是國內外常用的修補方法。用於修補鼻中隔穿孔的鼻外組織爲顳筋膜闊筋膜、脛骨骨膜等。遊離移植片應略大於穿孔。於左側鼻中隔穿孔的前方做一縱切口，自切口處用剝離子剝離穿孔周圍粘膜，剝離範圍距離穿孔邊緣約0.5cm。將取下的筋膜自切口內放入並嵌置於穿孔周圍已剝離開的兩層粘膜間，然後用縫線固定，鼻腔內填塞壓迫。
吳學愚報道應用筋膜嵌入法修補鼻中隔穿孔7例，成功5例；陳兆和報道應用耳屏軟骨膜修補鼻中隔穿孔9例，成功8例；馬培堂、徐懷三等也有類似報道，所用的方法有遊離組織瓣嵌入法和外貼法兩種。Hussain報道應用骨膜遊離移植修補鼻中隔穿孔，取得了一定的效果。失敗的病例系因單層組織瓣修補固定不易，易脫落，血運差，中央易發生再穿孔，邊緣易出現裂隙等。
13.3.6 （6）應用帶蒂組織瓣封閉鼻中隔穿孔
中鼻甲粘膜轉位法：將穿孔緣切除少許以形成新的創面。在同側中鼻甲上做到“U”形切口，由上而下剝離粘膜瓣至蒂部，將此粘膜瓣向下翻蓋於穿孔並將其縫合於穿孔周圍的創緣上。對側鼻腔填塞，2～3周後切斷蒂部。
下鼻甲粘膜轉位法：方法同上，所不同的是於下鼻甲表面做正“U”形切口，粘膜瓣向上翻蓋於高於下鼻甲水平的鼻穿孔上。
早年有學者報道應用帶蒂的下鼻甲黏膜瓣轉移修補鼻中隔穿孔取得了較好的效果，但需要二期斷蒂且手術操作較爲複雜。Karkan報道應用帶單蒂或雙蒂的鼻中隔黏軟骨膜瓣修補鼻中隔穿孔，血運供應好，成功率高，但有內上端固定困難、邊緣易出現裂隙等缺點。Rettinger報道應用旋轉鼻中隔黏軟骨膜瓣修補鼻中隔穿孔，對1cm以內的較小穿孔較爲適宜，而用以修補1cm以上穿孔則較爲困難。勾大君報道應用雙蒂鼻腔外側壁黏膜瓣修補鼻中隔穿孔效果好，治療16例全部癒合，但有鼻塞，而且需要二期斷蒂。
13.3.7 （7）應用複合瓣封閉鼻中隔穿孔
①郭志祥1964年報道採用耳後中厚皮片2片，在刮除鼻中隔穿孔邊緣5～10mm的兩側黏膜上皮，使形成新鮮創面，繼將皮片分貼於鼻中隔穿孔的兩側，填塞固定1～2天。
②先在一側鼻中隔穿孔之前做弧形切口，沿穿孔周圍分離黏骨膜。在另一側鼻中隔穿孔的上下做兩橫切口，上切口作於鼻中隔近頂部，下切口沿鼻底外側，形成上下兩個雙蒂黏骨膜瓣。用細腸線縫合兩黏骨膜瓣，封閉一側穿孔。將備用的顳骨骨膜塞入黏骨膜和鼻中隔軟骨之間，覆蓋鼻中隔穿孔，並超過穿孔邊緣5～10mm，攤平鋪貼。然後在原側鼻底做黏膜瓣，旋轉至鼻中隔穿孔處，縫合固定，填塞鼻腔，7天取出。
③woolford報道先切除耳後島狀皮膚比鼻中隔穿孔稍大，切口緊貼耳甲腔切除耳甲腔軟骨備用。再將鼻中隔穿孔前方正常黏膜弧形切開，向下至鼻底，向後上及後下方分離黏膜瓣，通常分離至鼻底或至下鼻甲下表面縱形切斷黏膜瓣，蒂留於鼻中隔穿孔的後方，利於上面的黏膜瓣向下推進與下面的黏膜瓣對合封閉鼻中隔穿孔。用3個0的可吸收腸線縫合封閉穿孔。同法切除對側鼻中隔黏膜瓣，將複合軟骨移植片鑲嵌在穿孔的軟骨與將近封閉穿孔的黏膜瓣之間，皮膚面放在對側掀起的黏膜瓣下，3個0的可吸收腸線縫合固定軟骨移植片，軟硅膠鼻夾板無張力的縫合在下面黏膜表面，略松填塞鼻腔。術後第2天抽出填塞物，術後10天取出鼻夾板。
13.3.8 （8）遊離組織瓣的選擇
行鼻中隔穿孔的修補，以往多用顳肌筋膜、軟骨膜、闊筋膜、骨膜、皮片等。在手術修補過程中，發現移植局部的黏膜效果很好。在爲一例鼻息肉病人行切除手術時，發現了鼻中隔穿孔，病人要求修補，因爲別處的部位沒有準備，見切下的鼻息肉組織血管比較多，就在做了翻轉黏軟骨膜瓣封閉了一側後，將鼻息肉剖成了黏膜瓣，貼於形成的創面之上，固定縫合，結果成活良好。受手術啓示後採用了下鼻甲遊離黏膜瓣進行修補，效果很好。
使用筋膜、軟骨膜等遊離組織瓣，成活後先呈灰白色，然後逐漸轉變爲淡紅色。黏膜上皮的恢復則需要2個月以上，所以要定期門診複查換藥。鼻息肉、下鼻甲黏膜因爲有黏膜上皮，則成活即爲淡紅色，但操作時已多少損傷了黏膜上皮，恢復也需要1個月以上的時間。皮片的恢復時間更長，而且很難變化至與鼻腔黏膜一樣，現在已很少用。
13.3.9 （9）手術前後的處理
①鼻中隔穿孔外科手術修補前，應常規鼻腔滴藥，例如呋麻液、複方薄荷油等。每天1～2次的鼻腔局部沖洗，清除鼻腔痂皮，但要注意，不能損傷鼻腔黏膜。
②手術後應常規應用3～7天抗生素，應用654-2、低分子右旋糖酐等藥物。抽出鼻腔填塞物後，應用呋麻液、複方薄荷油等滴鼻劑。
③3～7天抽出填塞物後，應每日鼻腔換藥，移植組織瓣處最好應用溼的吸收性明膠海綿貼敷，保持溼潤。應避免組織瓣乾燥，以免影響組織瓣成活。
13.4 以往手術失敗原因
以往鼻中隔穿孔治療失敗的原因主要有：
（1）手術進路問題：因爲以往手術修補鼻中隔穿孔，只從前鼻孔進路，又無撐開器，進路狹窄，操作不便，照明不清楚，術腔視野欠清晰，所以仔細操作受限，是成功率不高的原因之一。
（2）血運問題：以往修補鼻中隔穿孔的方法，大部分都是分離穿孔周圍的黏軟骨膜，將修補的單層瓣膜，嵌塞於兩層之間，這種情況對於鼻中隔1cm以上的穿孔，瓣膜中央的供血就成爲問題，所以容易使瓣膜中央缺血造成再穿孔。
（3）固定問題：因爲鼻腔本身狹窄，操作不便，所以以往將瓣膜嵌塞於黏軟骨膜下，前部較易固定，但後部的固定就成爲問題，只靠填塞，稍微填塞操作不慎，就可以使填塞之瓣膜移位，重者使瓣膜脫落，輕者邊緣出現裂縫，使手術失敗。
（4）帶蒂瓣膜問題：有報道應用帶蒂的下鼻甲黏膜瓣，外側壁黏膜瓣等修補鼻中隔穿孔。除了操作上的困難以外，只要固定好，應該效果很好，但是手術後有暫時鼻塞，二次手術，引起淚道堵塞等弊病。
（5）遊離瓣膜的問題：遊離瓣膜的選擇，以往多應用鼻腔以外的組織，就是成活好，黏膜上皮的恢復也需要很長的時間，有些組織例如皮片，基本上不能恢復到較爲正常的鼻腔黏膜上皮，所以，就是穿孔封閉也不能恢復成爲鼻中隔黏膜上皮的功能。
（6）術後處理的問題：鼻中隔穿孔的術後處理是很重要的，手術中不適當力量的填塞，鼻腔換藥乾溼度的掌握上，過度乾燥可以造成移植瓣膜的缺血壞死。
14 預後
可經手術治療封閉穿孔。