7 疾病概述
宮頸殘端癌是指子宮次全切除術後所殘留的宮頸部分發生癌變。宮頸殘端癌可在子宮次全切除術後數月至2 年內發病，也可在數年或更長的時間發病。
宮頸殘端癌的早期癌病例有時可無症狀，約佔6%。只是普查或因其他原因檢查時才被發現。宮頸殘端浸潤癌患者一般可有陰道不規則出血及陰道分泌物增多，主要症狀和宮頸癌完全一樣。有學者報道宮頸殘端癌患者，75%～80%有陰道流血，10%～14%有白帶增多。如果腫瘤繼發感染、組織壞死，分泌物可伴有惡臭，以及腰痛、小腹下墜等症狀。
8 疾病描述
宮頸殘端癌是指子宮次全切除術後所殘留的宮頸部分發生癌變。宮頸殘端癌可在子宮次全切除術後數月至2 年內發病，也可在數年或更長的時間發病。根據文獻報道和多數學者的意見，術後2 年內發現宮頸殘端癌變時不能診斷爲宮頸殘端癌，而切除子宮2 年後發現病變才診斷爲宮頸殘端癌。LoneK(1992)認爲，子宮次全切除術後2 年以內出現的宮頸殘端癌，很可能是在手術時已患有宮頸癌而沒有在術前得到確診，屬於遺漏的宮頸癌。真正的宮頸殘端癌係指：子宮次全切除術時不論宮頸陰道部或頸管確無癌變存在且在術後2 年新發病者，才稱爲真性宮頸殘端癌。
9 症狀體徵
國內江森等(1992)報道的宮頸殘端癌，10 例臨牀分析發病距前次手術的時間：＜5 年1 例，5～9 年4 例，10～15 年3 例，＞15 年2 例。張蓉(1997)報道了12 例子宮頸殘端癌的治療，分析其發病距前次手術時間爲3 個月～27 年；其中＜3 年3 例，3～5 年2 例，＞10 年7 例。
臨牀症狀和體徵可因臨牀分期和腫瘤生長方式的不同而異。宮頸殘端癌的早期癌病例有時可無症狀，約佔6%。只是普查或因其他原因檢查時才被發現。宮頸殘端浸潤癌患者一般可有陰道不規則出血及陰道分泌物增多，主要症狀和宮頸癌完全一樣。有學者報道宮頸殘端癌患者，75%～80%有陰道流血，10%～14%有白帶增多。如果腫瘤繼發感染、組織壞死，分泌物可伴有惡臭，以及腰痛、小腹下墜等症狀。
1.臨牀分期 宮頸癌的臨牀分期已有70 多年的歷史，歷經數次修改、逐步完善，開始時將腫瘤浸潤到盆壁即“冰凍骨盆”列爲Ⅳ期，在1937 年修改分期時定爲Ⅲ期；1950 年修改分期時決定將宮體受侵不作爲分期的標準(原分期宮體受侵定爲Ⅱ期)；1961 年的分期標準明確0 期癌爲原位癌、上皮內癌，並指出0期癌病例不包括在任何治療統計中。1970、1985 年又有了隱匿癌(OCC)的概念，以及在Ⅲ期中增加了腎盂積水或腎無功能。以後又將0 期和Ⅳ期的標準做了說明等。2003 年在聖地亞哥(智利)召開的FI-GO 會議上，又對Ⅰ期的分期標準進行了修訂。此次修訂後的宮頸癌臨牀分期標準即爲目前國際統一使用的分期標準。
0 期：原位癌、上皮內癌(此期病例不列入任何治療統計中)。
Ⅰ期：病變侷限於宮頸(宮體是否受累不予考慮)。
Ⅰa 期：僅在顯微鏡下鑑別的浸潤癌。肉眼所能見到的病變，即使淺表浸潤，也屬Ⅰb 期；間質浸潤的深度＜5mm，寬度＜7mm(浸潤深度從腫瘤部位上皮或腺體基底膜向下＜5mm)，靜脈或淋巴管區的浸潤不改變分期。
Ⅰa1 期：間質浸潤深度＜3mm，寬度＜7mm。
Ⅰa2 期：間質浸潤深度爲3～5mm，寬度＜7mm。
Ⅰb 期：臨牀檢查病變侷限於宮頸或臨牀前病變大於Ⅰa 期。
Ⅰb1 期：臨牀可見病變直徑＜4cm。
Ⅰb2 期：臨牀可見病變直徑＞4cm。
Ⅱa 期：無明顯宮旁浸潤。
Ⅱb 期：有明顯宮旁浸潤。
Ⅲ期：病變浸潤達盆壁，直腸檢查時腫瘤與盆壁間無間隙；癌累及陰道下1/3；無其他原因的腎盂積水或腎無功能。
Ⅲa 期：病變未達盆壁，但累及陰道下1/3。
2.分期注意事項
(2)Ⅰa(Ⅰa1 及Ⅰa2)期診斷必鬚根據顯微鏡下的觀察確定。
(3)Ⅲ期的診斷應爲宮旁浸潤達盆壁、腫瘤與盆壁間無間隙，而且增厚爲結節狀時，方能確定。
(4)即使根據其他檢查定爲Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性輸尿管狹窄而產生腎盂積水或腎無功能時，亦應列爲Ⅲ期。
(5)膀胱泡樣水腫不能列爲Ⅳ期。膀胱鏡檢查見到隆起及溝裂，並在同時通過陰道或直腸能確診證實該隆起或溝裂與腫瘤固定時，應視爲膀胱黏膜下受侵，膀胱沖洗液有惡性細胞時，應在膀胱壁取活體組織病理檢查證實。
10 疾病病因
子宮頸殘端癌是由於其他婦科病行子宮次全切除術後，引發殘留的子宮頸癌變。宮頸癌變的病因包括：
1.性行爲 初次性交年齡過早、多個性伴侶及男性伴侶的性行爲，都被認爲和宮頸癌的發生相關。認爲這與青春期宮頸處於鱗狀上皮化生時期，對致癌物較爲敏感有關。
2.人乳頭瘤病毒感染 人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是宮頸癌的主要危險因素。流行病學調查及臨牀資料分析顯示，在目前發現的80餘種HPV 型別中約有30 餘型與性生殖道病變有關。
3.月經及分娩因素 有關初潮年齡、絕經年齡及衛生因素與宮頸癌的關係很少報道，Zhang 等(1989)指出在中國農村(靖安縣)衛生不良(不洗外陰等)以及月經經期延長的婦女，宮頸癌的危險明顯升高；另一組調查亦發現經期、產褥期衛生不良，在病例組及對照組間的RR 爲2.27(廖彩森，1986)，有顯着的統計學意義。此外，越來越多的事實說明多產和宮頸癌密切相關。
4.男性性行爲及有關因素 一些研究說明男性性行爲與宮頸癌關係密切。一些學者對比了宮頸癌及健康婦女配偶的性行爲及其他行爲方面的特點，以研究男性在宮頸癌發病中的作用。所有這些研究均得出了一致的結論：即宮頸癌配偶的性伴侶數遠較對照組配偶的性伴侶數爲多。研究還指出宮頸癌患者的配偶大多有各種性病史，包括生殖器疣、淋病、生殖器皰疹，而配偶經常用避孕套的婦女則宮頸癌危險性低。
5.吸菸 吸菸可能是宮頸癌的發病因素之一。不同的流行病學調查均顯示，吸菸者中浸潤前癌及浸潤癌的危險性均增加。在控制了其他各種因素後，發現吸菸的影響仍然存在。大多數研究中吸菸者宮頸癌的危險性增加2 倍，高危患者多爲長期大量吸菸者，並提示有可能產生晚期效應。認爲吸菸的效應只表現在鱗癌患者，而與腺癌或腺鱗癌無關。
6.避孕方法 口服避孕藥和宮頸癌危險度的關係受多種因素的影響，尤其是性行爲的影響。大多數研究在考慮到有關因素作用後，證明其危險性仍然增加。口服避孕藥≥8 年者，危險性增加兩倍。
7.皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)及其他 HSV-Ⅱ是最早被認爲在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒。國內一些單位採用多種方法進行了HSV-Ⅱ與宮頸癌的血清流行病學調查，發現宮頸癌患者中HSV-Ⅱ抗體陽性率高達80%以上，而對照組則僅爲14.14%～57.14%，其抗原陽性率也遠較正常對照及慢性宮頸炎者爲高。應用核酸原位雜交及HSV-ⅡDNA 探針檢測，亦發現宮頸癌組織中HSV-ⅡDNA 相關序列遠較正常宮頸組織爲高。
綜上所述，雖然HSV-Ⅱ與宮頸癌的病因聯繫不能肯定，但亦不能排除，尤其是可能與HPV 之間的相互作用。Hildesheim 等(1991 年)發現HSV-Ⅱ與HPV 有協同作用。與此兩種病毒均陰性者比較，HSV-Ⅱ陽性者的RR 爲1.2，HPV 16/18陽性者的RR 爲4.3，而當HSV-Ⅱ及HPV 16/18 均陽性時則RR 爲8.8。孟祥金等(1989)分別用DNA 雜交法及PAP 法，對50 例慢性宮頸炎、CIN 及宮頸癌的HPV DNA及HSV-Ⅱ抗原同時進行檢測，在部分病例中兩種病毒同時存在，提示二者間可能存在某些聯繫。其他和宮頸癌有關的性傳播疾病如梅毒、淋病、滴蟲病、沙眼等均曾有報道，但也有相反的結果。有學者在宮頸癌及對照組中對5 種感染性疾病HPV、HSV-Ⅰ、Ⅱ、HCMV、EB 病毒及衣原體感染進行了檢測分析，發現HPV、HSV、HCMV、衣原體感染和宮頸癌都有很強的相關性，當感染的種類增加時危險性亦隨之增高，35.5%的患者有4 種或4 種以上感染，而對照組則無。
11 病理生理
宮頸殘端呈不同程度糜爛，見贅生物呈菜花狀、結節狀、潰瘍或形成空洞，宮旁組織增厚、呈結節狀等。
由於子宮次全切除後殘留的宮頸仍保持原有的淋巴引流，因此宮頸殘端癌的擴散方式亦和一般宮頸癌一樣，可向宮頸旁延伸至盆壁組織而導致腰痠、下腹不適等症狀。腫瘤可沿宮頸旁淋巴結轉移至盆腔和遠處淋巴結。癌瘤向前方浸潤，膀胱受累可有尿頻、尿痛、尿血等症狀，向後擴散侵犯直腸出現排便不暢、裏急後重、下墜和便血等症狀。
12 診斷檢查
診斷：根據症狀和體徵、臨牀檢查及病理診斷宮頸殘端癌並不困難，診斷和一般宮頸癌的診斷相同。有的學者認爲宮頸殘端癌診斷時的期別要比一般宮頸癌診斷時的期別要晚，但也有學者認爲，由於子宮次全切除術後出現陰道出血比沒有手術者更能引起患者的注意，因此早期病例佔多數。宮頸殘端癌由於切除了子宮體及前次手術造成的解剖學改變，以及可能出現的併發症，使治療較爲困難，因此早期診斷尤爲重要。
實驗室檢查：
1.宮頸刮片細胞學檢查 普遍用於宮頸癌篩查。必須在宮頸移行區刮片檢查，主要依據細胞核變化判斷細胞惡性。
2.碘試驗 碘試驗對癌無特異性，利用正常宮頸上皮富含糖原，會被碘染成棕黑色，而癌上皮缺乏糖原，碘染不着色。在不着色區域取活組織，提高診斷準確率。
其他輔助檢查：
14 治療方案
宮頸殘端癌的治療方法與一般宮頸癌相同，以手術、放療爲主，晚期病例則採取手術、放療及化療的綜合治療，治療效果與放化療前臨牀分期、組織病理形態、腫瘤生長方式及患者的全身狀況有關。
由於子宮體已切除，膀胱、直腸和宮頸殘端粘連，加之周圍形成的粘連竈和瘢痕，都給治療帶來了困難。手術治療適用於早期宮頸殘端癌。術中要特別注意解剖關係，防止及減少併發症(江森，1992)。如果手術切除不滿意，可以術後給予放射治療以提高療效，但可能出現一些併發症。Petersen(1992)報道3 例早期病例(Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa)接受宮頸切除術，但未行淋巴結清掃，其中2 例術後行體外照射和腔內治療，均無復發。
多數Ⅱ、Ⅲ期宮頸殘端癌患者和普通宮頸癌一樣採用放射治療，腔內治療仍然是殘端癌放射治療的重要組成部分。但由於宮體已切除，頸管縮短，導致腔內照射的總劑量減少，增加了局部復發的可能性。如果提高腔內治療的劑量，則可使生存率達到普通宮頸癌的水平，但放射性直腸炎和膀胱炎的發病率相應增高。Petersen(1992)在分析43 例宮頸殘端癌的放療時指出：殘端癌的發生率低，治療較普通宮頸癌困難，手術難度大，絕大多數病人選擇放療，但放療的併發症較一般宮頸癌高。因此，有必要考慮用不同的放療方法降低併發症的發生率。孫建衡(1992)在總結子宮頸癌後裝治療5 年的經驗時指出，適當減少腔內放射次數，採取部分全盆照射，可降低放療的併發症。張蓉(1997)分析12 例宮頸殘端癌的治療，其中9 例患者接受了體外全盆照射，腫瘤劑量2000～4000cGy，腔內後裝治療3～5 次，A 點劑量6～23Gy，其中1 例死於其他原因，2 例死於腫瘤，存活率與普通宮頸癌相同，且無嚴重的併發症發生。
中國醫學科學院腫瘤醫院放射治療宮頸殘端癌，注重體外照射的作用。全盆照射劑量可在3000～5000cGy 之間選擇，同時腔內後裝治療，可採用組織內插植和陰道容器消除宮頸的大體積腫瘤。如果宮頸管殘留長度爲2.5～3cm，則可增加腔內治療劑量，有利於局部腫瘤的控制，但要減少體外全盆照射劑量。體外照射劑量可根據腔內治療的情況增加或減少，但總的A 點劑量可在6000～7000cGy之間調整。
16 預後及預防
預後：依據病變擴散的範圍和臨牀分期，宮頸殘端癌的預後與普通宮頸癌基本相同。Petersen(1992)報道28 例宮頸殘端癌體外加腔內放療，5 年存活率爲62%；張蓉(1997)報道體外照射加腔內後裝治療9 例，存活6 例，存活率66.7%，因此腔內後裝治療與體外照射相結合可以獲得較好的治療效果。然而Wolff 等認爲隱性癌的預後較差，因爲病情進展快，轉移率高。Peterson(1992)報道28 例5 年存活率爲62%，總之，臨牀分期和治療方案對預後的影響頗大。
預防：爲了減少宮頸殘端癌的發生，在決定行子宮次全切除或全子宮切除術之前必須嚴格檢查排除宮頸癌。在行次全子宮切除術後，患者應定期參加普查，而早期診斷、及時適當的治療對殘端癌更爲重要。次全子宮切除術後應定期檢查，如常規做宮頸防癌塗片檢查，必要時做固有熒光光譜診斷、陰道鏡檢查及宮頸活組織檢查等排除惡變，以免漏診。次全子宮切除後若患者主訴陰道流血應及早診治。患者治療後，還應定期按常規隨訪，如有復發應積極進行治療。