2 基本信息
《自發性氣胸臨牀路徑（胸外科）（2009年版）》由衛生部於2009年9月18日《衛生部辦公廳關於印發胸外科4個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕160號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕160號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了賁門失弛緩症、自發性氣胸、食管癌和支氣管肺癌等胸外科4個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
二○○九年九月十八日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、自發性氣胸臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲自發性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.誘發因素：劇烈咳嗽、持重物屏氣、劇烈運動等，也可無明顯誘發因素。
2.臨牀症狀：突發患側胸痛、喘憋、呼吸困難，偶爾有乾咳。嚴重程度從輕微不適至嚴重呼吸困難，甚至休克。
3.臨牀體徵：少量氣胸時，體徵不明顯；氣胸在30%以上者，可出現患側胸部飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈鼓音，語顫和呼吸音均減低或消失,氣管向健側移位。
4.輔助檢查：胸片或胸部CT。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-胸外科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.保守治療:
2.手術治療：
（1）複發性氣胸；
（2）胸片或CT檢查證實有肺大皰者；
4.1.4 （四）標準住院日爲10-13天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：J93.0-J93.1自發性氣胸疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入此路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-2天。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸片、心電圖。
2.根據患者病情選擇：
（3）胸部CT。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
應按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。預防性用藥時間爲術前30分鐘；手術超時3小時加用一次。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2-3天。
2.手術耗材：直線型切割縫合器、生物膠。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.輸血：視術中情況而定。
5.病理：石蠟切片。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-10天。
4.1.10 （十）出院標準。
3.複查化驗結果無明顯異常，胸片示肺復張良好等。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.患者伴有可能影響手術的合併疾病，需要進行相關的診斷和治療。
4.2 二、自發性氣胸臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲自發性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
行肺大皰切除和/或胸膜固定術（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-13天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（手術日） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 初步確定治療方式（保守或手術治療）；是否需要急診處理以及確定手術方式和日期 □ 行胸腔閉式引流術 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據體檢、胸部平片或CT行術前討論，確定手術方案 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理常規 □ 吸氧 □ 飲食 臨時醫囑： □ 血、尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 □ 胸部CT檢查（酌情） □ 超聲心動圖（酌情） | 長期醫囑： □ 胸外科二級護理常規 □ 吸氧 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前禁食水 □ 預防性抗菌藥物使用 □ 術前置尿管 □ 備皮 □ 備血 □ 術前鎮靜及抗膽鹼能藥物（酌情） | 長期醫囑： □ 胸外科一級或特級護理 □ 心電監護 □ 吸氧 □ 麻醉清醒後6小時半流質飲食 □ 胸腔閉式引流記引流量 □ 尿管接袋記量 □ 預防性抗菌藥物使用 □ 鎮痛藥物使用 臨時醫囑： □ 止血藥物使用（必要時） □ 其他特殊醫囑 | |||
主要 護理 工作 | □ 入院宣教（環境、設施、人員等） □ 入院護理評估 | □ 術前準備（備皮等） □ 術前宣教（提醒患者夜間禁食、禁水） | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | |||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | ||||||
醫生 簽名 | ||||||
時間 | 住院第4日 （術後第1日） | 住院第5日 （術後第2日） | 住院第6日至出院日 （術後第3-10日） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 根據患者情況決定出院時間 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 拆線：術後7-9天拆線。引流口縫線於拔管後兩週拆除 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 半流質改普食 □ 一級護理 □ 停心電監護（視病情而定） □ 拔除尿管 臨時醫囑： □ 複查血常規及胸片 □ 根據情況酌情補液 □ 血氣分析（必要時） | 長期醫囑： □ 普食 □ 二級護理 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 普食 □ 二級護理 出院醫囑： □ 複查：術後一月門診複查 □ 門診或當地醫院拆線 | |||
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 出院宣教 □ 協助辦理出院手續 | |||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | ||||||
簽名 | ||||||
