2 英文參考
attention deficit hyperactivitydisorder，ADHD[精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
注意缺陷多動障礙（ attention deficit hyperactivitydisorder，ADHD）是最常見的神經發育障礙，患者主要表現爲與年齡不相稱的注意力不集中、過度活動、行爲衝動，通常智力正常或接近正常，但常伴有學習困難以及多種共病，導致社會功能受損，是物質依賴、反社會人格、違法犯罪的高危人羣[1]。
流行病學研究顯示患病率在全球範圍內相似，兒童、青少年患病率爲 6.7%～7.8%，成人患病率爲 2.1%～3.1%[1]。
4 病因與發病機制
研究顯示，注意缺陷多動障礙是由複雜的遺傳易感性和環境危險因素暴露相互作用所致，通常發生於胎兒或出生早期。大量雙生子研究分析顯示其遺傳度爲 0.76。近年的研究在病因病理機制方面取得了重要進展，發現了全基因組顯著性的遺傳風險位點，但每一個單獨的遺傳變異對於致病風險僅有微小的效應。基因通路與網絡的分析提示，易感基因集中於神經元發育相關基因。環境危險因素包括出生前和圍生期因素，如孕期菸酒接觸、低出生體重和早產、環境毒素（如鉛）暴露，以及家庭環境因素等。目前腦影像學研究較一致地發現注意缺陷多動障礙患者存在腦體積減小，且腦體積的差異在青少年和成年期消失。功能腦影像學研究發現，注意缺陷多動障礙與獎賞期待相關的腹側紋狀體激活降低有關。注意缺陷多動障礙患者存在廣泛的認知缺陷，包括執行功能如抑制控制、視空間和言語工作記憶、警覺和計劃等障礙。部分注意缺陷多動障礙患者不喜等待，傾向即刻而非延遲的獎勵。[1]
5 臨牀特徵
注意障礙、活動過度和衝動是注意缺陷多動障礙的核心症狀。活動過度常出現於幼兒期，患兒表現爲過分喧鬧、不好管理，常伴有攻擊行爲；進入小學後注意障礙等核心症狀的表現更爲顯著，注意力集中時間短暫，容易受環境影響而分散，影響學習效果，導致學習困難。注意缺陷多動障礙患者由於自控能力不足和行爲衝動，常對一些不愉快刺激做出過分反應，以致產生攻擊破壞行爲，影響同伴交往。注意缺陷多動障礙的症狀可能隨着年齡增長而發生變化，注意障礙可能持續到成年期，而多動症狀常在青春期至成年期減輕。[1]
6 臨牀評估
注意缺陷多動障礙症狀可見於多種軀體、神經及精神疾病，因此診斷需要基於全面的臨牀評估[1]。
6.1 病史採集
對於懷疑注意缺陷多動障礙的兒童，首先要詳細採集病史，收集患兒的臨牀表現，包括注意缺陷多動障礙所有維度的核心症狀[1]。
6.1.1 注意障礙
注意缺陷多動障礙的注意障礙是持續注意障礙，不能較長時間保持注意。應該結合年齡和發展水平來確定，隨着年齡增長注意保持時間延長。注意力容易受到興趣動機的影響，在詢問病史時應注意瞭解相關情況。常見的注意障礙相關症狀包括上課不專心聽講、做作業容易分心、與他人對話時心不在焉、沒有耐心做需要持續注意的事情、做事馬虎容易粗心出錯、組織管理能力不足、經常丟三落四、忘帶學習生活必需的用品等。[1]
6.1.2 多動衝動
過度活動症狀包括上課時坐不住、離開座位、做小動作，課間追跑打鬧，不能安靜，大聲喧譁，像裝了馬達一樣活動不停，話多。衝動症狀表現爲喜歡插話、不能等待、常常破壞遊戲規則。多動症狀隨年齡變化變異很大，幼兒期主要表現爲大運動增多，如奔跑、攀爬；學齡期大運動有所減少，青春期常常只有坐立不安的主觀感受。上述症狀往往在兩個以上的場合出現，通常起病於學齡期之前，也有一些患者早期功能代償，至學齡期才被發現。對功能的影響包括課堂表現和學習成績，以及與父母、夥伴和老師的關係等。由於注意缺陷多動障礙樣症狀也可見於其他精神障礙，故詢問病史時應注意排除其他精神障礙。除現病史外，還需收集家族史、個人史、既往史以瞭解相關的危險因素。[1]
6.2 精神檢查
包括觀察與檢查性交談。多動症狀突出的患兒在診室可能表現出明顯的坐不住、頻繁站起來活動、話多、容易受環境影響分心。檢查性交談可瞭解患兒對自己問題的認知，同時瞭解孩子的內心體驗，發現有無情緒問題或社會交流問題或其他精神症狀。[1]
6.3 體格與神經系統檢查
常規體格檢查與神經系統檢查有助於發現導致類似症狀的軀體疾病（如貧血、甲狀腺功能亢進、神經系統疾病、視力及聽力障礙等）。[1]
6.4 臨牀心理評估
①注意缺陷多動障礙症狀量表：由父母評估，用於評定注意缺陷多動障礙的核心症狀和嚴重程度。
②SNAP- Ⅳ量表（SNAP-Ⅳ）：簡版的注意缺陷多動障礙分量表與 DSM-IV 注意缺陷多動障礙症狀條目一致，可用於父母或教師評估。
③Achenbach兒童行爲量表：根據填表人及被試年齡的不同而有不同的版本，常用的是父母版，按照性別和年齡歸納爲 8～9 個因子，用於全面評估兒童的行爲問題。
（2）智力測驗：
①韋氏兒童智力量表（WISC）：目前 WISC 第 4版已引進國內，較之前版本增加了對流體智力的評估，共包括 15 個分測驗，結果歸納爲總智商和 4 個因子：言語理解、認知推理、工作記憶和加工速度。
（3）神經心理測驗：
①持續操作測驗：用於評估注意缺陷多動障礙的核心注意缺陷。可結合活動量測量作爲注意缺陷多動障礙的客觀評定工具。
⑤漢諾塔任務：考察計劃能力。
⑥連線測驗：考察定勢轉換能力。⑦威斯康星卡片分類測驗：考察認知靈活性。
6.5 輔助檢查
（1）實驗室檢查：有助於鑑別診斷，並排除用藥禁忌證，包括血常規、甲狀腺功能、血生化、心電圖等。[1]
（2）腦電圖：注意缺陷多動障礙兒童腦電圖異常表現爲α波慢化，少數患兒β波頻度異常。事件相關電位顯示其 P300 波幅降低，潛伏期延長。臨牀檢查腦電圖的另一個目的是排除癲癇，特別是在用藥前後監測。[1]
（3）神經影像學：神經影像學檢查可排除其他腦器質性疾病。目前研究顯示注意缺陷多動障礙常見的腦結構與功能異常存在於額葉-紋狀體和額-頂環路，但上述結果尚未用於臨牀診斷。[1]
7 診斷
注意缺陷多動障礙的診斷現普遍採用 DSM-5 診斷標準，ICD-11頒佈後將作爲我國官方診斷標準，兩者內容基本一致。DSM-5 診斷要求注意障礙和多動/衝動兩個維度中至少一個滿足 6 項或以上的症狀條目，持續 6 個月以上，並在 12 歲以前就已存在，症狀要求出現在兩個以上的場合，干擾正常的學業、職業和社交功能，且不能用其他精神障礙來解釋。[1]
8 鑑別診斷
由於注意缺陷多動障礙的症狀無特異性，可見於其他多種情況，因此需要仔細鑑別，包括與正常活潑兒童相鑑別，以及除外各種軀體、神經系統及精神疾病所致的注意障礙[1]。
8.1 智力發育障礙
主要表現爲智力發育落後，標準智力測驗可供鑑別；如果注意缺陷多動障礙症狀對智力測驗結果影響較大，可在經過注意缺陷多動障礙治療症狀得到改善後進行復查[1]。
8.2 心境障礙
雙相障礙的躁狂或輕躁狂發作與注意缺陷多動障礙的症狀有重疊，但注意缺陷多動障礙通常起病早，呈慢性持續性病程，雙相障礙則通常起病於青春期以後，爲發作性病程[1]。
8.3 焦慮障礙
焦慮患兒也常表現爲注意力不能集中，鑑別要點在於注意缺陷多動障礙通常起病較早，呈長期慢性病程，而焦慮障礙通常在一定的心理因素下起病，有明顯的擔心、恐懼等情緒障礙表現，常伴有軀體不適[1]。
8.4 抽動障礙
抽動障礙通常表現爲一組或幾組肌羣突然不自主地快速運動，與注意缺陷多動障礙的整體活動增多不同[1]。
8.5 發育性學習障礙
表現爲閱讀、計算、書寫能力發展落後，低於生理年齡和智商預期水平[1]。
8.6 對立違抗障礙和品行障礙
9 治療
目前普遍認爲注意缺陷多動障礙是一種慢性神經發育障礙，需要長期治療[1]。確診注意缺陷多動障礙者需要接受藥物和心理行爲聯合治療，需要醫生、父母、老師等多方合作，並需要定期進行隨訪[1]。
9.1 藥物治療
9.1.1 中樞興奮劑
國內主要爲哌甲酯速釋劑及其緩釋劑。哌甲酯主要作用部位在大腦皮層和皮層下的紋狀體，主要作用於多巴胺轉運體，阻斷多巴胺再攝取回突觸前神經末梢，增加多巴胺能神經傳遞，進而增強大腦的控制能力，剋制無目的的多動，提高注意力和學習能力。適用於 6 歲以上兒童。哌甲酯速釋劑需要每日 2～3 次服用（爲減少對睡眠的影響，通常每日最後一次服藥不晚於下午 4 點），最大推薦劑量爲 60 mg/d；哌甲酯緩釋劑通常只需早上一次服藥，最大推薦劑量爲 54 mg/d。無論速釋劑或緩釋劑均需要從小劑量開始逐漸增加。目前尚沒有有效的方法預測治療反應，因此需要個體化的劑量滴定。常見的不良反應有食慾抑制、睡眠障礙（入睡延遲）、心率和血壓增加、情緒不穩（從愛哭到嚴重的抑鬱樣綜合徵）、易怒等。[1]
9.1.2 非中樞興奮劑
託莫西汀爲特異性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，主要作用於前額葉皮層的去甲腎上腺素轉運體，其療效亦經過多項隨機對照研究驗證，並特別適用於共病抽動、焦慮和物質使用障礙的患者。6 歲及以上兒童服用。臨牀用藥需要從小劑量開始逐漸增加至治療量，可每日早晨或晚上單次服用或早晚分次服用。對於體重 70 kg 以下的兒童及青少年，通常起始劑量不超過 0.5 mg/（kg·d），至少服用 3 日後可增加劑量，逐步增加到 1.2 mg/（kg·d）的目標劑量，最大推薦劑量爲 1.4 mg/（kg·d）。對於體重≥70 kg 的兒童、青少年及成人患者，最大推薦劑量爲 100 mg/d。緩慢加量可減少不良反應。常見不良反應有食慾抑制、噁心、嘔吐、失眠、睏倦、疲勞、心境不穩、眩暈、血壓和心率增加等。[1]
9.1.3 α2腎上腺素受體激動劑
目前國內可使用可樂定。該藥適用於抽動障礙、注意缺陷多動障礙、注意缺陷多動障礙相關的睡眠障礙等。對於衝動和多動有效，但對注意障礙作用弱。臨牀常用的是透皮滲透劑型，從小劑量（每週 1.0 mg）開始，按體重並結合療效和軀體耐受情況逐漸增加給藥劑量，最大劑量不超過每週 6.0 mg，外用於清潔無毛的皮膚處，每 7 日更換 1 次。常見不良反應爲鎮靜、頭暈、頭疼、乏力、體位性低血壓，長期大量使用停藥應緩慢，以避免血壓急劇升高。
9.1.4 中醫組方
傳統醫學中一些組方經臨牀觀察驗證其對注意缺陷多動障礙有效，常用的有靜靈口服液、小兒黃龍顆粒、小兒智力糖漿等[1]。
9.2 非藥物治療
無論是否服藥均可採用非藥物治療。一些非藥物治療能有效改善注意缺陷多動障礙相關損害。對於注意缺陷多動障礙核心症狀改善證據最強的是行爲治療和父母培訓，特別是對於低齡兒童。適合於兒童的行爲治療包括行爲矯正和執行功能訓練，可有效改善兒童的行爲表現。針對家庭教育模式、行爲管理方法等的家庭心理教育和父母培訓，可給家長以指導和幫助。對伴有學習困難的兒童應進行特殊教育，包括學習技能、學習方法和學習內容。一個完整的治療方案需要醫生、父母、老師等多方合作。與一般兒童相比，多數注意缺陷多動障礙兒童需要針對預期行爲進行更頻繁和明確的提醒，並對他們的表現做出反饋。[1]
10 疾病管理
注意缺陷多動障礙需要長期治療，醫生的主動用藥管理能夠提高臨牀療效，增加治療依從性。在治療開始時需要針對患者的個體情況制定長期的治療計劃。藥物治療前需要系統的評估以保證用藥安全。藥物劑量要根據治療反應進行個體化的滴定。在達到最佳劑量以後仍需要定期隨訪，並對不良反應進行監測。行爲治療需要醫生、家庭、教師多方面合作，需要給父母、患兒和教師提供包括疾病知識的心理教育，培訓父母和教師使用行爲矯正的方法在家庭和學校中管理孩子的行爲。隨着孩子年齡增長出現新的問題時要相應地調整治療方案。[1]
11 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．