1 拼音
yù fáng hé /huò zhì liáo liú gǎn yào wù lín chuáng yán jiū zhǐ dǎo yuán zé
《預防和/或治療流感藥物臨牀研究指導原則》由國家食品藥品監督管理局於2012年5月15日國食藥監注[2012]122號印發。
2 一、 前言
本指導原則的目的是協助藥品研發者和臨牀研究者進行因A型（甲型）和B型（乙型）流感（包括季節性和大流行性流感）病毒所致疾病的治療和/或預防藥物的臨牀研究。本指導原則表明了國家食品藥品監督管理局目前對該類藥物臨牀總體研究方案以及相關研究設計的考慮，以支持流感藥物的研發。本指導原則是在借鑑國內外相關指導原則和同類產品研發基礎上，由藥品審評人員、藥物申辦者、臨牀研究者經充分討論後製定。隨着流感治療和預防科學研究的不斷進展，本指導原則也可能會作進一步修訂。
本指導原則不適用於C型（丙型）流感治療和/預防藥物，以及流感疫苗和疫苗佐劑的臨牀研究。
本指導原則不包括對臨牀試驗設計或統計分析一般問題的討論。相關問題請查詢國家食品藥品監督管理局發佈的其他相關指導原則和ICH相關指導原則。本指導原則主要針對只在流感藥物臨牀研究中出現的特定試驗和試驗設計問題。
本指導原則只是說明本機構目前對該問題的看法，不具有法律強制性，除非已經在特殊藥政法規或法令要求中進行了說明。
3 二、背景
有效的疫苗是控制流感傳播的核心，抗病毒藥物一般用於治療確定的流感疾病，並在某些情況下用於疾病暴露前或暴露後的預防。抗病毒藥物已被批准用於治療和/或預防A型和B型流感，批准用於流感的抗病毒藥物主要爲金剛胺類和神經氨酸酶抑制劑。
最近對新型流感毒株大範圍傳播可能性的關注增加了人們對流感藥物研發的興趣，“人禽流感”、“大流行性流感” 及“季節性流感”均成爲公衆關注的衛生問題，前兩者的公衆關注度甚至更高[1]。
4 三、研究方案
4.1 （一）總則
一般是在自然發生的流感疾病傳播情況下進行臨牀試驗，以評價流感藥物的療效。需要注意的是，對治療季節性流感有效的藥物可能對大流行性流感無效或同樣有效。因此，應通過從細胞培養和動物研究產生的其他數據以及流行時所收集到的臨牀數據，探索藥物在不同病毒株或病毒亞型間不同反應的潛在差異（包括從人感染中分離出的禽類毒株）。
由於流行性和大流行性流感均牽涉到公共衛生的問題，因此，疾病的多變性、有限的治療選擇和研究新選擇藥物面臨的挑戰，以及研發藥物新的給藥途徑都令人關注。建議設計的給藥途徑應能提供支持性信息，使得研究過程中出現公共衛生突發事件時可獲得研究性藥物。同時，建議在相應新藥研究過程中提前制定轉變爲流行性和大流行性情況下進一步探索和證實藥物療效的方案。
因爲感染人羣廣泛多樣性，患有並存疾病可與流感疾病本身和治療相互作用，所以在合適人羣中進行充分盲態、嚴格對照的研究來產生可靠、安全性數據非常重要。申請者應該提供臨牀試驗的毒性分級方案。
4.1.1 1.非臨牀研究
在開始臨牀試驗前，申辦者應使用從人類臨牀感染和/或動物得到的流感病毒（可以作爲新臨牀毒株的來源）的多種類型、亞型和毒株來研究候選藥物的作用機制和抗病毒活性。對於作用機制不是直接抗病毒作用的候選藥物，申請者應進行細胞培養、生物化學和基因學研究，以支持它們的動物毒性研究（如基因小鼠靶點敲除，受體結合研究和氨基酸序列同源性分析）。不同的可能作用機制可影響探索風險-獲益平衡類型的研究（如預先存在免疫異常的患者，針對疾病過程的免疫調節劑的可能作用）。
在細胞培養實驗中應對候選藥物的活性進行評估，並根據這些結果，在適當的流感感染動物模型中評估其體內活性。申辦者還應評估候選藥物對其他模擬或加重流感的病原體的作用，包括相似疾病或併發症有關的其他呼吸病毒和細菌。
動物研究可用於：
· 探索候選藥物對抗不同流感毒株的活性，包括新型毒株；
· 探索接種量大小的效果；
· 探索暴露-應答關係；
· 鑑定疾病發作時所對應的治療時間。
動物研究計劃應包括支持模型選擇和特徵的信息、模型中疾病自然史的詳細信息以及建議的研究設計。當設計動物研究時，申辦者應考慮一些因素，諸如病毒株和適應宿主要求的相關性、疾病在動物模型的自然史、病毒疫苗作用、藥物/劑量和時間效應、可得到的與人暴露-應答和結果有關的資料。
細胞培養和動物模型研究不得作爲臨牀試驗的替代研究，但是，它們可以對臨牀試驗設計作出重要貢獻，包括劑量考慮和抗藥性監測計劃，並且，它們還能夠輔助探索臨牀試驗結果的普遍性。
病毒學評估和抗藥性監測構成抗流感病毒藥物研究的整體。在整個研究過程中，申辦者應連同非臨牀和臨牀研究建議一起，提出病毒學計劃和建議。
4.1.2 2.早期臨牀研究
4.1.2.1 2.1激發研究（Challengestudies ）
初始活性評估包括Ⅰ期人體藥代動力學（PK）和耐受性研究後，國外數個新藥均進行了激發研究。在激發研究中，對健康志願者接種特定的流感病毒激發毒株，並在接種激發毒株前（預防研究）或後（治療研究）給予研究用抗病毒藥物。與自然發生的流感病毒相比，激發毒株爲減毒病毒，它產生的症狀要輕微一些。激發研究中的藥效學（PD）終點包括臨牀呼吸症狀、流出鼻涕的重量以及鼻清洗液中病毒清除的定量檢測值。
激發研究由申請人自願選擇進行。這裏提醒申請人關注的是，激發研究可以提供有用的暴露-應答和安全性信息，並且還有利於證明在流感季節之外的控制條件下藥物在人體的抗病毒活性。從激發研究得到的數據可以爲Ⅱ期和Ⅲ期臨牀研究的劑量選擇提供信息，還有利於探索藥物在不同的時間對病毒暴露所發揮的作用。但是，由於與自然發生的流感病毒相比，激發毒株爲減毒病毒，它產生的症狀要輕微一些，因此激發研究不能作爲確證性試驗以達到上市許可的目的；另外，因爲組織分佈、病毒複製、宿主對新型毒株的應答等現象可能與已充分鑑定的激發毒株特徵有着很大的差異，所以激發研究的結果不能預測對新傳播型流感毒株和大流行性毒株的治療結果。
是否進行激發研究基於經充分安全性檢測的激發毒株的可用性以及激發研究的倫理學問題。由於倫理學、安全性和防護問題，使用高致病性或未知致病性的新型毒株並不是一個好的選擇。
申請者應根據動物和人類PK和耐受性數據、細胞培養EC50值、動物模型PK/PD數據和其他任何相關信息提供激發研究的劑量選擇依據。
4.1.2.2 2.2 Ⅱ期臨牀劑量探索研究
Ⅱ期臨牀劑量探索研究的設計取決於Ⅲ期臨牀研究的人羣種類和研究用藥物的起始安全性特徵。特別建議申請者在設計Ⅲ期臨牀試驗前進行Ⅱ期臨牀研究。從Ⅰ期臨牀研究或激發研究直接進展到Ⅲ期臨牀研究會產生無法解釋的或不能應用的Ⅲ期臨牀數據，尤其是在不能明確確定劑量選擇並缺乏依據時。通常使用統計學把握度設計Ⅱ期臨牀劑量探索研究，以觀察病毒清除的差異（如與基線比較的持續時間、數量差異）。包括臨牀症狀差異作爲次要終點。病毒學終點的差異與臨牀症狀的數字趨勢可用於以後Ⅲ期臨牀研究選擇劑量的依據。
應指出的是，臨牀劑量-應答研究（dose-response studies ）是一類適當的、良好對照的研究，如果在適當的人羣中測定了適當的終點，該類研究就可以提供充實的有效性證據。另外，通過臨牀劑量-應答研究同時可以獲得暴露-應答研究（exposure-responsestudies）數據，後者可以爲不同劑量、劑量方案或劑型的批准提供信息支持。根據研究終點，暴露-應答信息可以：
· 幫助將動物與人類試驗的結果聯繫起來；
· 爲使用合理的劑量範圍設計臨牀終點試驗提供指導；
目前，還不清楚什麼暴露參數或PD應答參數能夠最好地預測抗流感的療效結果。但是，常常會測定鼻洗液中病毒清除的持續時間和臨牀症狀，如鼻塞、發熱、咽痛、咳嗽、身痛、乏力、頭痛和惡寒/發汗。典型的流感主要限於呼吸道，一般不會引起全身性病毒血癥；但是，最近有報告稱從其他器官系統分離出了A/H5N1病毒RNA。因此，暴露-應答研究中病毒學參數的選擇可能取決於所研究的流感毒株。
4.2 （二）Ⅲ期臨牀試驗具體考慮
4.2.1 1.研究設計
4.2.1.1 1.1 治療性研究：無併發症的急性流感
對於評價無併發症的輕度至中度流感治療的研究，應該使用安慰劑對照設計，而不是非劣效性設計。因爲相對於這些人羣來說，接受安慰劑的風險很低，而且，已有治療的療效是有限（時間-症狀改善相差1天）且可變的，並不能夠很好地進行預測以充分支持非劣效性界值。並且，流感多變的臨牀過程也使得非對照的數據或歷史對照難以解釋或不足以支持研究用藥物的療效。
目前認爲，根據藥物相對於安慰劑明顯優效來批准抗流感藥物更爲可靠。
除了安慰劑對照的研究之外，流感治療研究還可以考慮下列設計：1）在其他方面健康的成人和兒童中使用已批准的抗病毒藥物（作爲對照）進行優效性研究；2）給予患有危及生命的流感的受試者標準護理治療（常規護理）作爲對照進行優效性研究；和3）如果較高的劑量的應答顯示顯著大於較低的劑量，進行劑量-應答（濃度-應答）研究。
4.2.1.2 1.2 治療性研究：住院患者中的嚴重流感
目前幾乎沒有抗流感病毒藥物在住院的嚴重流感患者中進行了相應研究，也沒有一個藥物獲得了相應適應症。由於還沒有隨機研究顯示目前的抗病毒藥物對嚴重流感的療效，因此，不可能進行陽性對照的非劣效性研究。儘管缺乏研究顯示抗病毒藥物對嚴重流感治療的益處，但考慮到患有嚴重流感的住院患者使用安慰劑對照面臨一定倫理問題。因此，建議採用以下研究設計以替代嚴重流感的安慰劑對照試驗：1）隨機的劑量 - 應答研究，以證明顯著的劑量 - 應答；和 2）優效性附加藥物研究，以顯示研究用新藥加上標準護理優於標準護理（僅獲批用於急性單純性流感的藥物超出介紹範疇用於治療嚴重的住院流感也可視爲標準護理）。
由於流感的爆發流行不可預知，而且，入選嚴重的或住院患者很可能比入選無併發症的患者更加困難，因此，申請者應考慮選擇多地區多中心進行研究。
4.2.1.3 1.3 預防性研究
國內臨牀實踐中，爲避免抗藥性產生，對於普通季節性流感一般不常規推薦使用抗病毒藥物預防流感。但在某些特殊情況下，如無法使用疫苗預防的人羣（流感疫苗禁忌人羣，如對雞蛋或疫苗中其他成分過敏者、格林巴利綜合症患者等），高危環境下人羣，易感人羣和高危人羣（包括感染流感容易造成嚴重併發症的人員，如幹細胞移植患者、器官移植患者），有時應用抗病毒藥物進行非暴露後及暴露後預防具有一定積極意義。同時在緊急公共衛生狀態（如新流感大流行）時，預防性疫苗尚難以及時獲取的情況下，抗病毒藥物預防性應用對切斷傳播途徑，保護公衆健康可能是十分必要的，尤其針對高危人羣。因此，鼓勵在相應新藥研發中進行預防性研究，以爲特殊情況下或緊急公共衛生狀態下藥物的使用提供支持性信息。
需要注意的是，由於導致大流行性流感或人禽流感（與季節性流感相比）或特殊流感亞型的毒株可能具有不同於臨牀試驗研究毒株的毒力，在以普通季節性流感患者爲研究對象的預防性臨牀試驗可能不能真正反映藥物對新毒株的抗病毒作用，因而不能據此獲得預防大流行性流感或人禽流感（與季節性流感相比）或特殊流感亞型的適應症。但是考慮到抗病毒藥物的分子靶點一般不顯示亞型特異性，相似的分子靶點從理論上推測可能具有一定作用，如果以普通季節性流感患者爲研究對象的預防性臨牀試驗可以支持藥物預防普通季節性流感，那麼該研究可以爲緊急公共衛生狀態下藥物的緊急使用提供必要的支持性信息。另外，從高危人羣研究得到的信息也可以幫助瞭解在流感大流行環境下一般人羣可能出現的事件。例如，正如在幼兒和免疫低下的患者中所報告的一樣，對流感具有較小免疫性、並具有較高或延長的病毒複製風險的人羣研究結果可以提供一些有用信息，如抗藥性產生的可能途徑，以及在流感大流行環境下藥物劑量或治療時間與治療結果之間的關係等。
預防性研究設計應包括以下兩點內容：1）記錄流感傳播後在社區中的干預，以瞭解藥物在一般意義上的預防作用；和 2）記錄對暴露於確定的或臨牀假定病例的家庭或機構（如醫院、養老院）的干預，以觀察暴露後預防的作用。樣本量和風險-獲益評估可能受假定的暴露程度的影響。例如，家庭住戶或療養院的病毒接觸者所處的疾病風險可能大於隨機招募的社區居民。
在從公共醫療機構獲得了關於藥物預防的明確建議的情況下（如療養院中開始爆發流感後），將不可能進行單純安慰劑對照。一般情況下，可以考慮進行標準護理、安慰劑對照的試驗。預防性研究設計時需要考慮以下方面：1）在預防研究中，安慰劑對照組有症狀的感染率隨季節和人羣變化而發生很大的變化，而且，任何治療組中患病結果的絕對數量均可能很少；2） 接種疫苗的狀態和傳播的病毒毒株的變化也可以對試驗結果產生影響；3）非劣效性比較因觀察到的流感患者數量很少，且得到的置信區間很大，導致很難確定新藥的作用。如對兩種陽性藥物的預防作用進行比較，最終觀察到的流感疾病患者很少或沒有，該結果可能表明兩種藥物的作用相似或沒有發生真正的流感爆發。
最直接的家庭流感預防研究設計是所有有感染症狀的陽性病例均接受相同的處理（即所有患者均不使用任何陽性藥物進行治療，所有患者均使用同一研究藥物進行治療，或所有患者均使用特定的選擇性干預進行治療）。然後，以家庭爲單位隨機分配到研究用藥物組或對照藥物（如安慰劑）組，這樣就可以使同一家庭的所有成員均接受相同的分配。該設計不能夠提供關於陽性病例的治療自身是否可以減少二代傳播的信息，也不能夠提供關於兩種干預措施之間潛在的相互作用信息。
一項4組的析因設計研究可以用於回答關於流感傳播的問題（詳見統計學考慮部分）。在該研究中，陽性病例和家庭接觸者均被隨機分配至治療組或安慰劑組。
4.2.2 2.研究人羣
儘管流感影響到整個人羣，考慮到易操作性等因素，Ⅲ期臨牀試驗最初可以在健康的、無併發症的急性流感人羣中進行。但是申請者也應該對具有流感併發症高風險的人羣進行研究，因爲在健康成人中獲取的安全有效性特徵不能延伸到該類人羣，而他們又是流感防治中需重點關注的人羣。這些人羣包括老年人、兒科人羣、孕婦、患有基礎性疾病人羣（如患有呼吸或心臟疾病人羣以及免疫功能低下人羣），如上所述，在處於嚴重流感併發症風險的人羣中，可能難以進行安慰劑對照研究，建議進行劑量-應答研究、或者相對陽性對照或標準護理的優效性研究以進行療效比較。
因爲：①成人中可能存在事先暴露和對病毒具有免疫保護，這可能影響流感疾病和治療應答，這不同於兒童；和②兒童與成人的病毒清除方式可能不同，因此不能從成人研究外推抗病毒藥物在兒童中的療效，故僅在兒童中進行PK和安全性研究將不能使藥物獲批用於兒科人羣。爲了獲得相應適應症，申辦者必需在兒科人羣中進行具有臨牀療效終點和完整的安全性評價的嚴格控制臨牀研究。
4.2.3 3.入選標準
對於治療性研究，入選標準應包括社區中記錄的流感（即有流行病學證據）和臨牀流感樣症狀的發生，入選時受試者可同時進行快速病毒學實驗室檢測。
在入選標準中加入快速病毒學檢測目的是使入選人羣中有更多的受試者最終病毒學證據呈陽性。但是需要注意的是，目前所有的快速檢測均具有侷限性，而且，在發生季節性傳染病期間，一些快速診斷的陽性和陰性預測值可能不會優於臨牀篩選標準。另外，新型流感毒株可能具有不同的檢測性能和不同的最佳取樣部位，而這不可能根據以前的傳播毒株的研究進行預測。
需注意的是，疫苗接種量較高的人羣可能通過減少對照組中疾病的發生率和嚴重度而降低顯示治療利益的可能性，或者如一些研究所示，如果預先存在的免疫力和藥物治療具有加和性或協同性，該人羣實際上可能會增強治療利益。如上所述，因爲疫苗接種狀況可能影響療效結果，所以它應作爲一個入選標準或分組因素。如果在接種疫苗相同的時間段內服用抗病毒藥物，抑制疫苗病毒的複製，藥物可能在理論上對活病毒流感疫苗的應答產生有害作用；因此，最近接種過活病毒疫苗的人一般不得參加研究。另外，新藥物對滅活疫苗的作用也不一定與以前臨牀的表現一致。因此，疫苗接種狀況的認真記錄和相互作用的適當分析是研究設計、執行和解釋的重要部分。
4.2.4 4.盲法
由於臨牀有效性終點的主觀性，以及流感自然多變性與藥物有益或不良作用之間的潛在混淆性，強烈推薦使用雙盲研究。
4.2.5 5.劑量選擇和給藥途徑
動物研究、激發研究和劑量範圍探索研究均有助於爲關鍵性臨牀試驗進行劑量選擇。在所有這些研究中均可以評估暴露-應答關係，而且，還可以探索PD參數（如病毒清除率有關的參數）。如上所述，強烈建議申辦者在設計Ⅲ期臨牀試驗前進行適當的Ⅱ期臨牀研究。
對於一些藥物，可以考慮多種給藥途徑，而且，由於給藥途徑不同，可能會出現不同的劑量、安全性和療效問題。例如，口服形式可能適合無併發症的流感，靜脈注射製劑可能更加適合不能夠使用口服制劑的重病患者。對於吸入途徑，根據非臨牀數據確定臨牀試驗的劑量可能具有挑戰性。另外，如果與季節性流感病毒比較，新毒株可在更大範圍的器官內進行病毒複製，那麼吸入用藥可能不足以提供有效作用。應在已患有肺部疾病的患者中評價經吸入途徑釋放的藥物的安全性，並進行適當的安全措施和監查，因爲肺部疾病個體患者發生流感併發症和吸入性藥物不良反應的風險可能最高。
4.2.6 6.療效終點
4.2.6.1 6.1 總則
終點可以包括合併的客觀測定結果、衛生保健專業人員的評價和患者報告的症狀。對於所有類型的流感研究，療效終點沒有明確標準化。大多數臨牀試驗均需要設定多個次要終點以顯示其作用與主要終點的一致性。需要注意的是，應當在方案中說明主要和次要終點的選擇原理。
病毒學指標是一種替代終點，它不可作爲主要終點用於流感抗病毒藥物的審批。因爲在流感研究中，病毒學參數未顯示能夠可靠地預測臨牀結果，所以臨牀試驗通常對臨牀結果進行直接評估。但對於治療和預防設計，病毒學測定爲重要的次要終點，其可以用作研究入選標準或可評價性的一部分。病毒分析測定也有助於對預防試驗中的終點進行實驗室證實。特殊病毒亞型和毒株的鑑別也對次要分析具有重要意義。建議探索在相關部位進行定量培養以及病毒負荷（包括無症狀性清除）與二代傳播之間關係評估的方法學研究。
伴隨使用症狀緩解藥物（如對乙酰氨基酚）可能增加終點評價的難度，如果使用，需在方案中明確規定，給藥需標準化，且應進行用藥的監測，以使合併用藥所引起的偏倚減到最小。
4.2.6.2 6.2 無併發症的急性單純性流感的治療
在無併發症的急性流感治療的成人研究中，主要臨牀終點建議爲達到事先定義的症狀改善水平的時間。主要終點症狀包括發熱加一組流感症狀（如頭痛、身痛、咽痛、鼻塞、流涕）。次要臨牀終點建議爲恢復正常活動的時間和體溫或主要終點所包括的其他各個症狀消退的時間。
各症狀測定應標準化，並建議提供確定依據。不建議將不同類型症狀的分數加合成總分數或成爲症狀曲線下面積，因爲很難對不同症狀嚴重程度的單位進行統一。
主要分析人羣應當包括確診患有流感的所有受試者，而補充的分析還應當包括所有研究受試者。治療或符合方案人羣的探索性分析可能有助於找出劑量給藥方法或指導說明中的問題。
4.2.6.3 6.3 重病住院患者的治療
對於需要住院的重病流感患者，建議的終點包括體徵和症狀、住院時間、對補充供氧或輔助通氣的要求、死亡率。終點的選擇可能因臨牀情況和/或病毒毒株不同而變化。病毒清除的持續時間爲重要的次要終點，其可能有助於Ⅱ期臨牀研究進行劑量比較或Ⅲ期臨牀研究進行劑量選擇。
4.2.6.4 6.4 預防
預防性研究的主要終點應當是症狀和實驗室證實的流感的發生。受血清學抗體檢測時間限制，一般選擇症狀記錄加血清學定向培養用於鑑定實驗室證實的症狀性流感病例。對具有流感樣症狀（有或沒有實驗室證實）的所有受試者進行的補充分析可能是有用的次要終點，但是，它也可能反映的是症狀與流感相似的非流感性疾病。
對實驗室證實爲流感感染的所有受試者（包括所有出現症狀和無症狀的受試者計數作爲“預防失敗”）進行的分析可能是一個有價值的次要終點。但是，還不清楚預防無症狀感染的相關性，因爲流感預防的目標是預防症狀性疾病、而不是實驗室鑑定的血清轉化現象。一方面，完全避免感染可能會更好，因爲無症狀感染患者即使有預防藥物存在也可能清除和傳播病毒。另一方面，如果在停止預防藥物後發生新的暴露，無症狀感染就可能會提供保護避免疾病發生。
除了上述通常的主要目標之外，分析在接受預防藥物的流感疾病患者中疾病程度是否輕於未接受者也是有價值的。需注意的是，由於使用陽性藥物的重要新發病例數相對較低，在大多數預防研究中，該結果可能難以評估。
4.2.6.5 6.5 治療目的爲減少併發症
作爲流感疾病的一部分，如果結果和症狀更加適合作爲多組分主要終點的一部分，則不應將它們分別視作併發症。如果在研究終點中建議需要抗生素治療的併發症，那麼，細菌併發症應當符合關於需要抗生素治療細菌感染的定義標準和適當的治療原則。例如，鼻竇炎或支氣管炎的許多臨牀診斷可能爲流感自身臨牀表現的一部分，因而可能不符合有關抗菌治療的醫療準則。建議申請人提出潛在嚴重結果的預期定義（即使我們預計那些結果發生頻率較少，並且因此可能沒有足夠的事件進行主要分析）來完成正確的次級分析。
如果研發新藥的目的在於減少併發症，那麼，流感併發症的評估就會非常重要，在方案中應規定併發症收集診斷與管理的細節信息。
4.2.7 7.試驗週期和觀察時間點
在治療研究開始後不久的時間段內以及在預防研究中假定的暴露後進行集中深入的臨牀評估非常重要。流感典型的自限性病程導致不能在較晚的時間點觀察藥物的治療作用。預防和治療研究應當包括足夠長的隨訪，以檢測症狀暫時改善後的復發情況、遲發的不良事件或耐藥病毒的出現情況。研究方案應當包括經常性的自我評估，而觀察者的評估頻率較少或由自我評估結果引起。
4.2.8 8.病毒學檢測和耐藥性監測
治療性試驗進行療效評價時需使用有確切病毒學證據的受試者，即受試者明確有A型和B型流感病毒感染。判斷藥物的預防作用需考察經實驗室證實的流感的發生情況。申請人應使用公認的能夠提供確切病毒學證據的檢測方法，目前建議爲：病毒培養或血清學抗體檢測。如前所述，治療性試驗病例入選時可進行快速病毒學實驗室檢測，進行該檢測的意義在於可增加病毒學陽性病例的入組率，但不能作爲病毒學陽性的確切證據。
如果採用試驗性的未被國家食品藥品監督管理局批准的診斷和檢測方法，藥物申辦者應當提供有關方法學和操作的詳細的信息，以評價該檢測方法是否適合用於其建議的目的。
在評價抗流感藥物治療效果的研究中，應當在基線時（給藥前）、治療期間以一定的時間間隔和治療後進行流感病毒培養。病毒清除時間爲有價值的次要終點，但是，如果不常進行培養，就難以對其進行計算。抗流感病毒抗體測定應當在基線時和隨訪期間進行。
病毒學證據對藥物的療效評估非常關鍵。申請人應非常關注所提供的病毒學證據的質量，建立並遵循相應標準操作規程（SOP）。採集的標本種類，標本的採集方式，標本的保存、運送，標本的檢測時機和檢測方法等均應符合公認的方法或有關部門在特殊時期（如流感大流行期）提出的相應要求。血清學檢測應使用標準化的方法，並提前提供進行檢測的支持信息。
一般標本可採集鼻咽吸/洗液、鼻咽試子、口腔含漱液、氣管吸出物或肺標本等。一般標本在採集後檢測前應4℃保存，並於24小時內進行檢測。如不能儘快檢測則凍存在-70℃或以上冰箱中。所有標本檢測應在統一實驗室（中心實驗室）進行，異地檢測也應由中心實驗室複覈，進行檢測的實驗室應具有業內認可的資質。
應採取急性期（發病後7天內）和恢復期（間隔2-3周或以上）雙份血清，負20℃保存直至檢測。其抗體檢測應在統一實驗室（中心實驗室）進行，該實驗室應具有相應的資質。抗體檢測應採用公認的方法，所用抗原應爲當時流行株。如恢復期抗體效價比急性期高4倍或以上，一般可判斷爲流感病毒感染陽性。
在一些設計研究中，可能需要考慮疫苗與抗病毒藥物之間的相互作用。應謹慎考慮對血清樣品用作血清轉化現象評估的時間，從而區分疫苗的抗體應答與作爲診斷證明的感染有關的血清轉化。
亞型和基因型確定可能對探索干預作用、以及在流感病毒傳播預防的研究中確定病毒傳播的來源非常重要。在臨牀試驗中建議檢查對研究藥物的基線易感性和抗性的產生。如果沒有良好標準化和一般公認的易感性檢測方法，則應當保留樣品以用於將來的檢測。在某些情況下，多種易感性檢測方法可能會有保證。例如，酶抑制檢測可能有助於篩選樣品，但是，它產生的結果可能不同於病毒產量檢測，而兩種檢測結果可能對抗性評估均很重要。
對創新性藥物，在非臨牀研究階段應該儘可能的開展創新藥物對所有已經造成流行的流感病毒株的藥物敏感性研究；在臨牀研究階段建議考慮制定詳細的病毒耐藥監測方案，方案應包括樣品採集時間、檢測特徵（不同的流感類型和亞型）和檢測方法，同時在研發過程中的適當的階段討論更新的資料。由於潛在病毒決定簇傳染性和毒性的複雜性以及多種突變的潛在性，因而應謹慎處理耐藥病毒的問題。
4.2.9 9.Ⅲ期臨牀研究的統計學考慮
申辦者應當提供包括統計分析計劃（SAP）的方案以進行審評。
4.2.9.1 9.1 治療性研究
在無併發症的急性流感疾病的成人治療性研究中，主要終點應當是達到定義的症狀改善水平的時間。主要療效分析應當針對於實驗室證實的流感人羣。由於在臨牀實踐中有可能在診斷證實前作出治療決定，因而安全性分析應當基於所有隨機化的受試者。
在此類研究中，應對隨機化的所有研究者進行分析。當入選標準設定十分寬泛，需要分組分析時，建議按從症狀發生以後的時間分組。當在不同種類人羣中進行研究，該人羣的具體特徵（如病毒毒株、吸菸狀況、地理位置、使用非處方藥治療緩解症狀、其他伴隨治療）都可能會影響疾病的自然發展或治療作用的強度範圍，因而，就需要考慮其他可能的分組變量。
在這些短期試驗中，申辦者應當避免對ITT感染人羣中的受試者進行期中分析。SAP中對缺失數據的處理應當有明確的規定。
4.2.9.2 9.2 預防性研究
在預防性研究中，主要終點應當是有症狀的，實驗室證實的流感的發生。
可以入選進預防性研究（每個研究均有自己的設計和分析考慮）的人羣實例包括：家庭成員、健康成人羣體和醫護療養所人羣。
· 家庭
應事先進行確定並篩選家庭，該家庭應具有多個成員，且年齡分類適當。當在篩選家庭中報告有指示病例（即流感患者）時，該家庭就應當被隨機分配至一個治療組。有如下三種可能的設計：
①指示病例未進行治療，而且家庭中的所有接觸者均隨機分配至同一治療組（安慰劑或研究藥物）。
②指示病例進行治療，而且家庭中的所有接觸者均隨機分配至安慰劑或研究藥物組。
③進行具有4個組的析因研究，其包括指示病例（治療或未治療）與治療或未治療的接觸病例的4個組合：
- 治療的指示病例和給予預防的接觸病例；
- 治療的指示病例和給予安慰劑的接觸病例；
- 未治療的指示病例和給予預防的接觸病例；
- 未治療的指示病例和給予安慰劑的接觸病例。
如果治療指示病例會減少對接觸病例的風險，那麼第二個設計所提供的預防檢測把握度就會小於第一個設計。如果想要描述指示病例治療對接觸病例風險的益處以及接觸病例預防的益處，則建議使用第三個設計。
在家庭研究中，整個家庭同時是隨機化單位和分析單位。主要療效分析應當比較治療組之間至少有一個隨機化接觸病例發生有症狀的、實驗室證實的流感的家庭的百分數。換言之，如果家庭中有一個接觸病例成爲有症狀的感染者，那麼，這個家庭就可計數爲感染家庭。如果沒有一個接觸病例成爲感染者，那麼，就認爲這個家庭不屬於感染家庭。次要分析還要比較陽性治療與安慰劑治療組之間發生有症狀的、實驗室證實的流感的接觸病例的百分數。
同一家庭中的不同接觸病例接受不同用藥方案的設計可能會引起大家對藥物療效的擔憂，併產生了更多有關家庭內部關係的問題。與之相似，用各個接觸病例作爲分析單位的分析也可能產生同類問題。可以使用家庭規模分組法，但預計這不會使任何相應的把握度增加。
· 健康成人羣體
對於健康成人的羣體研究（如大學校園），應當在流感季節開始時對受試者進行篩選，在出現預定的流行病學信號時，即流感正在目標羣體或較大的羣體（如包含大學校園的縣）中傳播時，就將他們隨機分配至對照組或試驗預防組中。
· 療養院
對於在療養院進行的研究，篩選、隨機化和分析與健康成人羣體社區研究相似。療養院研究應當包括更加謹慎的定義和臨牀終點監測，因爲受試者可能缺乏自我評估能力，而且工作人員將對受試者健康狀況的多個方面進行監測。後面的這些問題也適用於療養院中的治療研究。
在療養院和其他社區居住者的預防研究中，隨機化單位和分析單位是各個研究受試者。
預防研究中的統計把握度取決於方案定義的終點結果（症狀性、實驗室證實的感染）數量和干預的作用強度，而與入選的受試者數量無關。因此，預防研究的樣本量應當根據預計的這些終點結果的數量和謹慎評估的作用強度而定。由於每年流感的發生率均不可預知地發生變化，所以，在一個流感季節期間，社區羣體預防研究中的受試者數量可能少於預計的流感疾病患者數量。監測流感病例總數以觀察數量是否少於預計的數量是合理的。如果流感發生率很低，即使方案最初沒有詳細說明，繼續研究至第二個流感季節也是可行的。如果此時流感疾病的總數仍不充分，那麼，在第一個季節結束時不應當對結果揭盲。
對於預防研究，主要分析和把握度計算可以基於比較研究治療組預防治療失敗情況（有症狀的、實驗室證實的流感）的機率比值比或相對風險。由於陽性預防組的失敗可能性較低，應當使用精確的統計方法、而不是正常的近似值進行推理。
在具有少量治療結果的研究中，將缺失數據減到最少非常重要。研究者應當努力獲得受試者的最終狀態，無論受試者進行或沒有進行分配的治療、在研究中或已中止了研究。如果在申辦者使用完所有合理的方法說服受試者返回進行評價後，受試者仍沒有返回，就應當收集並記錄下列信息：受試者的狀態（如確定是否還活着）、受試者和他或她的接觸者對流感症狀和不良事件的描述、以及受試者整體的身體狀態。
日記卡缺失幾天數據（如小於1周）的受試者或實驗室證實爲陰性，且缺失血清學評估隨訪的患者被認爲是缺失數據。在社區和療養院研究中，缺失數據的患者被視爲沒有症狀的、非實驗室證實的流感。對非證實的流感病例，且至少有一位接觸病例退出研究的家庭被定義爲具有缺失數據的家庭。在主要分析中，具有缺失數據，且沒有確定的流感病例的家庭被視爲沒有症狀的、非實驗室證實的流感。
由於預防失敗是根據流感症狀和實驗室證實（病毒檢測）進行定義的，所以，這些症狀的來源和這些檢測的性能將對觀察到的失敗產生作用，從而對研究把握度和分析產生影響。檢測特異性（即在樣品確實爲陰性時將樣品劃分爲陰性的檢測能力）可能具有最主要的影響。使用具有高度特異性和靈敏度的檢測法對增加研究把握度具有重要意義。
申辦者必須保證保存了有關的研究記錄（如日記數據和原始實驗室圖表的複印件），這樣就可以在國家食品藥品監督管理局進行任何檢查時使用它們。
4.2.10 10.風險-獲益
在整個研發過程中，均應當考慮流感干預潛在風險與獲益之間的平衡情況。風險-獲益的考慮可能會受到公共衛生需要狀態（如流行性和大流行性流感的嚴重度、傳播的流感毒株的毒性、疾病和併發症的流行病學、疫苗的可用性）和其他抗流感藥物供應狀況和明顯作用等因素的影響。
4.3 （三）其他
4.3.1 1.相關的非臨牀安全性
一般而言，預計流感藥物的非臨牀毒性研究將與其他抗微生物藥物的研究相似。一個常常被問到的關於流感藥物的問題是是否需要動物毒理學數據以支持長期給藥。儘管流感治療通常是短期的，而預防性治療常常不會超過幾周，但是在確定非臨牀安全性研究的性質和持續時間時，應當考慮在一系列的流感季節中治療或預防可能有的多個過程。例如，如果某種藥物的適應症是治療流感，那麼，通常不需要在齧齒類動物中進行長期的致癌性研究。另一方面，如果藥物適用於預防流感，就應當在審批前進行大鼠和小鼠致癌性研究，因爲對於慢性或複發性疾病的治療以週期性方式頻繁使用藥物應當得到此類研究的支持。ICH企業指導原則SIA《藥物製劑齧齒類動物長期致癌性研究的要求》提供了關於哪些情況下應當進行致癌性研究的詳細信息。
4.3.2 2.PK和PD
4.3.2.1 2.1 PK的測定
對於流感藥物，已考慮了幾種給藥途徑：口服、注射用藥、吸入給藥和鼻腔送入。對於口服和注射給藥途徑，推測藥物血漿濃度與作用部位的濃度有關，儘管不能夠假定臨牀作用。但是，對於吸入和鼻內給藥，在典型流感的預防或治療中，氣管、支氣管、細支氣管和肺上皮的藥物濃度可能與抗病毒作用更加緊密相關。需關注的是，人禽流感或新型流感毒株很可能在呼吸系統之外複製，此時應考慮抗病毒藥物需達到全身暴露。
可以分別由鼻吸/洗液、痰液（通常痰誘導）和支氣管肺泡灌洗液評估鼻腔、呼吸道和肺中的藥物濃度。在流感藥物研發期間，也可以使用成像技術。鍀-99閃爍顯像法爲目前用於定量吸入和鼻內釋藥後肺、口咽和鼻咽腔中蓄積的藥物劑量的技術。鍀-99閃爍顯像研究的主要目的是選擇藥物研發期間的裝置、劑型和給藥途徑。熒光顯像（如flurine氟-19成像）可以評估呼吸道中的藥物濃度。上述所有方法或多或少具有探索性，國內尚無相關研究經驗，而且上述方法不能直接用於藥品註冊批准。但是，比較靶器官中的濃度與細胞培養EC50值或從具有相似藥物濃度的動物靶器官得到的抗病毒陽性數據可能有助於藥物臨牀研究的劑量選擇。
4.3.2.2 2.2 PD的測定
病毒學應答或臨牀終點可用作暴露-應答評價中的應答度量標準。鼻洗劑中的病毒滴定度已用作病毒學應答的測量指標；但是，鼻洗劑中的病毒滴度減少不得用作主要終點支持藥物審批。對於預防試驗，應當使用臨牀終點（即在預防期間發生有症狀的、實驗室證實的流感的受試者百分數）。應當根據所有得到的數據評估各種指標與主要療效終點之間的關係。
對於散發性人感染人禽流感毒株，可以對呼吸道和腸道所得病毒樣品進行分析，因爲人禽流感病毒一般顯示出a-2-3連接的唾液酸最高的親和力，在流感感染的禽類中，該物質爲腸和肺上皮組織中主要的受體類型。另外，最近有人禽流感病例報告，表現爲腸胃炎，但沒有呼吸症狀。
應當探索任何藥物暴露相關的毒性，以評估暴露與不良事件之間的關係，確定最高耐受暴露量，確定在一定的暴露量下發生不良事件的概率。該信息還可以指導特殊人羣的劑量調整。
4.3.2.3 2.3 建立模型
在新藥申請中，建議建立並提供Ⅱ期和/或Ⅲ期數據的暴露應答模型，以鑑定藥物濃度與療效和安全性之間的關係特徵。當開發暴露-應答模型時，應考慮從細胞培養、動物研究和同類其他藥物的研究得到的數據。在模型建立時，應當加入安慰劑組中的疾病進展和應答。還應當收集人口學數據（如性別、種族、年齡、體重和接種疫苗狀態），併合併到暴露-應答模型中。爲了增進對暴露-應答關係的瞭解，建議收集病毒基因型信息，以評估遺傳性變型（基因型）、暴露與應答結果（包括但不限於）、藥物應答、療效、安全性、毒性和總體生存率之間的關係。如果可測定的基線因子爲具有臨牀意義的協變量，則可能需要考慮進行劑量調整和個體化。
4.3.3 3.特殊公共衛生情況下的技術及管理考慮
基於最近對新型流感毒株大範圍傳播可能性的關注，相關創新性藥物研發時也要考慮其用於大流行性流感或人禽流感（與季節性流感相比）或特殊亞型流感的可行性。如前所述，一般而言，抗病毒藥物的分子靶點不顯示亞型特異性；但是，抗藥性毒株可在不同亞型和亞型內出現，而其他毒株仍然有活性。對於具有較小或沒有人羣免疫力和不同於臨牀試驗研究毒株的毒性因子的新毒株，無法預測抗病毒藥物對其的作用，但是，如果分子靶點仍十分相似，從理論上推測抗病毒藥物可能對新毒株有一些作用。爲幫助分析藥物對可能出現的新毒株的作用，在臨牀試驗期間應關注並收集傳播毒株的資料，並及時分析。
爲了準備在流感大流行或人禽流感情況下使用抗病毒藥物，鼓勵擁有已批准的或研究用抗病毒藥物的申請人準備可能適用於大流行性或人禽流感情況的方案，並且可以在緊急情況下迅速定案和實施。另外，在緊急公共衛生情況下，不排除使用未批准的藥物或已批准藥物的未批准用途。
流感在全世界以不同的季節性出現，但引起洲際間爆發流行的病毒毒株常常相似。由於難以預計特定區域內爆發流感的時間和強度，因此建議境外申請人在設計流感藥物研發項目時考慮有中國的試驗數據以支持在中國的上市批准。但在緊急公共衛生情況下，不排除依據國外數據支持相應藥物在國內的緊急使用。當申請者依靠外國數據時，應該提供研究所在國家的下列資料支持國外數據：正在傳播的流感毒株、臨牀疾病特徵、研究人羣人口學特徵、醫療護理標準以及其它醫療干預使用情況。應根據通用的藥物管理政策評估國外數據與中國藥物獲批可能的相關性，同時考慮研究執行標準、研究人羣人口學特徵、研究點檢查可行度以及疾病表現的適用性和常規醫療護理與中國相應情況的對比。
需要說明的是，特殊公共衛生情況的緊急使用（包括未獲批的藥物的緊急使用，或已批准藥物未批准用途的緊急使用，以及依據國外數據支持相應藥物在國內的緊急使用）並不意味着藥物獲得常規批准。因爲特殊公共衛生情況下會導致藥物緊急使用的利益-風險評估不同於常規批准。但申請人可在緊急公共衛生情況的使用過程中及時、規範地收集數據，進而支持藥物獲得常規批准，或獲准增加大流行性流感或人禽流感（與季節性流感相比）或特殊亞型流感等適應症。
5 參考文獻
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[1]“人禽流感”指許多流感病毒亞型和毒株中的任何一種，可能從禽類傳播至人類，引起散發病例和羣發病例、並進而獲得能力得以在人與人之間迅速廣泛傳播。“流感”指在一定的時間內在一個羣體或地區中發生的大量流感疾病病例。“大流行性流感”指主要來源於禽類、哺乳動物或基因重配株的一種毒株，其具有在人之間傳播的能力，並顯示爲泛發性疾病的新病因，成爲主要傳染源或取代了以前在人羣中傳播的亞型（季節性流感）。儘管新型毒株散發病例引起對潛在大流行性毒株出現的關注，但是，目前還不能可靠地預計這些毒株的組成（甚至在其亞型水平上）。另外，基因變異很可能造成新毒株從散發性進展爲大流行性。一旦大流行性毒株在人羣中傳播開，根據歷史經驗可以預計在大流行平息後，相同的亞型將繼續傳播幾年。那麼，該亞型將被視作季節性流感，有時其會被下一個大流行性流感病株變異體所取代（或成爲主要傳染源）。