1 概述
肥大性骨關節病（hypertrophic osteoarthropathy，HOA）是一種由於骨周圍軟組織增厚，廣泛性骨膜新骨形成而導致的綜合徵。臨牀以杵狀指（趾）、廣泛性骨膜新骨形成和關節疼痛、積液爲主要表現。
肥大性骨關節病分爲原發性和繼發性兩類，原發性肥大性骨關節病也稱爲家族性肥大性骨關節病、厚皮骨膜病（pachydermoperiostosis），男性好發，男女比例爲8.9∶1，約2/3 以上的患者在初生時或15 歲左右兩個高峯年齡發病。可併發關節積液，骨髓纖維化、胃腸增生性病變及染色體異常等。原發性肥大性骨關節病屬於自限性疾病，在少年及青春期活躍，至成年進入無症狀的穩定期。繼發性肥大性骨關節病又稱爲肺性肥大性骨關節病（pulmonary HOA），往往有明顯的內臟疾病，發病年齡一般較大，以中老年爲主，比較多見。可併發肺和胸膜疾病、心血管疾病和胸腔外疾病等。 繼發性肥大性骨關節病的發展依賴於其原發性疾病，去除原發性疾病，繼發性肥大性骨關節病可以緩解或痊癒。
8 病因
8.1 原發性
病因不明。約1/4病人有陽性的家族史，遺傳是通過隱性或不完全的顯性基因進行傳遞的，即具有不同外顯率的常染色體顯性遺傳。也有報道染色體的異常對本病的遺傳不起作用。
8.2 繼發性
（1）肺或胸膜疾病：常繼發於支氣管肺癌、胸膜間皮瘤、慢性肺膿腫、膿胸、支氣管擴張、肺氣腫、肺轉移癌和肺淋巴瘤等。在支氣管肺癌中以鱗狀細胞癌伴有癌性空洞者出現本症多見。本病與肺癌大小、體積無關。
（2）心血管疾病：常繼發於先天性發紺型心臟病、肺源性心臟病和細菌性心內膜炎等，如法洛四聯症、大動脈異位、艾森曼格綜合徵及先天性動脈導管未閉等。
（3）胸腔外疾病：包括各種肺外惡性腫瘤並且無肺部轉移者，如胰腺癌、食道癌、鼻咽癌等，另外還有各種原因導致的肝硬化、慢性潰瘍性結腸炎等。
9 發病機制
肥大性骨關節病的發病機制還不很清楚，但肥大性骨關節病是對某些疾病狀態的特殊反應這一點已得到公認。有幾種假說：
9.1 體液學說
在正常情況下，肺可以清除或滅活來自患者器官或組織的某種因子，但在肺部有病變的情況下，肺不能清除或滅活這種因子，使之進入循環，引起特徵性的骨質和軟組織增生，但至今未證實這種因子的存在。最近發現的多種腫瘤衍生的生長促進多肽因子爲這種學說的發展提供了支持點。
9.2 神經學說
認爲病變器官通過迷走神經傳出一種衝動，經反射機制使指端血管擴張、杵狀變，當切斷迷走神經時，疼痛和體徵可以緩解，同時患處血流量亦減少。
9.3 受體學說
近年來有人發現肥大性骨關節病患者的糖皮質激素受體和表皮生長因子受體增加，尿中表皮生長因子含量升高。並發現糖皮質激素受體和表皮生長因子受體的變化與本病特徵性皮膚改變有關，而尿中表皮生長因子含量增高可能與全身性變化如骨膜下新骨形成等有關。
還有研究發現繼發性肥大性骨關節病病變部位血流量增多，認爲是由於血供增多及去氧血紅蛋血紅蛋白的濃度增多，導致組織相對缺氧而引起肥大性骨關節病的骨膜增生和骨化現象。而原發性肥大性骨關節病病變部位的血流緩慢，局部缺氧，與繼發性肥大性骨關節病的改變明顯不同，但病變相同，其機制如何，目前尚不清楚。有人認爲二者應分屬於不同的疾病。
9.4 病理
皮膚改變爲表皮肥厚，輕度乳頭瘤樣改變，真皮膠原纖維增生，毛囊及皮脂腺增生、肥大，周圍少量炎細胞浸潤，成纖維細胞增生，皮下軟組織水腫，膠原組織增多，骨膜外小動脈管壁增厚，以中層增厚爲主，周圍組織小血管淤血及淋巴細胞浸潤。
骨改變包括骨膜水腫、炎細胞浸潤，隨後有骨膜增厚、骨樣基質沉着、礦化、新骨形成，骨皮質因與骨膜新生骨連接在一起而增厚。
滑膜改變爲非特異性炎症改變，充血、水腫、輕度襯裏細胞增生、炎細胞浸潤，偶有小血管增厚伴纖維化，關節翳形成。電鏡檢查顯示滑膜組織血管內膜下有電子緻密物質沉積。應用免疫組化技術未發現有免疫介導的血管損害依據。
10 肥大性骨關節病的臨牀表現
原發性肥大性骨關節病的症狀和體徵常不完全一致，有的病人完全沒有症狀，也未意識到有杵狀指，另外一些病人，在出現杵狀指之前即有明顯的慢性骨骼疼痛，以痠痛爲主，部位較深，常不能明確指出具體部位，無法堅持工作。杵狀指爲最突出的臨牀表現之一，指（趾）端呈球狀，正常的甲周160度角度減小，手指在甲牀基部厚度超過遠端指間關節的厚度，甲牀基部周徑大於遠端指間關節的周徑。由於甲牀軟組織增生和水腫，指甲觸診有一種“擺動感”。晚期皮膚增厚，指甲變彎，發紺，產生鼓槌樣畸形。部分病人手足增粗變厚，長度不增加而呈鏟狀或獸掌狀。
皮膚表現包括手足多汗，面部和頭皮的皮膚油膩多脂；有較多痤瘡。面容粗陋，前額及眉間皮膚增厚，額紋呈橫行深溝狀。眼距增寬，上眼瞼肥厚而下垂，鼻端肥大，鼻脣溝加深，上脣肥厚，呈獅面外貌。頭皮增厚呈腦回狀，皺襞粗大，溝嵴明顯，縱行走向。這種頭頂皮膚腦回樣改變稱爲頭皮鬆垂症。部分患者下肢呈非凹陷性水腫，類似於橡皮腿改變。一般來說，原發性肥大性骨關節病皮膚改變比較突出，且較常出現。而繼發性肥大性骨關節病皮膚改變較少出現，症狀體徵亦較輕。
約半數病人出現關節疼痛、腫脹、關節積液。以膝、踝關節受累多見，尚可累及肘、腕、掌指關節和蹠趾關節，一般呈不對稱性。疼痛以夜間爲主，表現爲關節輕度痠痛乃至劇烈疼痛。體徵包括關節局部發紅、發熱、觸痛、腫脹、關節積液和活動受限，也有表現爲無痛性關節積液。在沒有大量肌肉覆蓋的部位，由於長骨骨膜新骨形成，可致前臂或小腿日益增粗，腕及踝關節亦相應粗大。
13 輔助檢查
13.1 X線檢查
本病主要的X線改變是程度不等的長骨及短骨對稱性骨膜新骨形成。可表現爲平行狀或層狀，與皮質有一線狀透亮帶分隔，或表現爲骨膜新骨與原有皮質融合，其間無透亮帶，呈波浪狀或廣泛的棘狀骨膜性骨贅。多見於脛骨、腓骨、橈骨、尺骨、掌骨、蹠骨等處骨幹，最終累及除顱骨以外的所有骨骼，並發展至韌帶及骨間膜廣泛骨化，偶有導致關節和脊柱強直的報道。網狀骨骨皮質變薄，骨質疏鬆。蝶鞍等無異常。原發性和繼發性肥大性骨關節病的X線表現是一致的。
13.2 放射性核素檢查
14 診斷
肥大性骨關節病的診斷主要依據逐漸進展的骨膜成骨亢進，杵狀指（趾）和頭面部及肢端皮膚肥厚，以前兩項最爲重要。男性病人，發病年齡較輕，臨牀上查不出任何原發性疾病者，考慮爲原發性肥大性骨關節病。發病年齡較大，以關節病或骨痛爲主要表現。有肺、胸膜、心臟、肝臟、血液及腸道原發病，無陽性家族史者應考慮爲繼發性肥大性骨關節病。一般來說，繼發性肥大性骨關節病皮膚改變較少出現。對於肥大性骨關節病先於肺部腫瘤出現者鑑別較難，從診斷肥大性骨關節病到診斷肺腫瘤最長報告可間隔18個月，此時很難確診爲繼發性肥大性骨關節病，需要臨牀長時間隨診。
原發性肥大性骨關節病可分爲3種類型：①完全型：骨膜成骨亢進，杵狀指（趾），面部肥厚表現及腦回樣頭皮4項俱在。②不完全型：有骨膜成骨亢進，杵狀指（趾），面部肥厚表現，而缺乏腦回樣頭皮改變。③輕型：有杵狀指（趾），面部及（或）頭皮變化，骨膜成骨很輕微或無。臨牀上多見不完全型。上述分類是否也適合於繼發性肥大性骨關節病，有待觀察。
15 鑑別診斷
肥大性骨關節病出現典型的杵狀指，不存在診斷上的問題，有時肥大性骨關節病的其他表現包括皮膚表現出現於杵狀指之前，此時需與以下疾病鑑別：
15.1 肢端肥大症
肢端肥大症可有手足粗大，皮膚肥厚，面部粗陋等，易與肥大性骨關節病混淆，但本病不存在長骨和短骨的骨膜新骨形成，手足粗大僅是增粗、加寬，無明顯加大現象，頭圍無明顯增加，活動期生長激素和血清無機磷多升高，由於垂體瘤所致者大多數蝶鞍擴大，可作鑑別。
15.2 甲狀腺性肢端肥厚
有杵狀指（趾）、惡性突眼及脛前黏液性水腫，X線檢查示掌骨骨膜下新骨形成，多發於甲亢治療引起甲狀腺功能減低時。本症有明顯的甲亢病史，可資鑑別。
15.3 骨內膜性骨肥厚症
骨內膜性骨肥厚症主要表現爲骨內膜增生造成皮質增厚及髓腔變窄，骨橫徑不增加，常累及顱骨引起顱板增厚及板障封閉，且無杵狀指及皮膚改變，與肥大性骨關節病不同。