原發性肝細胞癌臨牀路徑（2011年版）

日期

住院第1天

住院第2-5天

住院第3-6天（術前第1天）

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  完成住院病歷和首次病程記錄

□  開化驗單以及檢查單

□  上級醫師查房

□  初步確定診治方案和特殊檢查項目

□  上級醫師查房

□  完成術前準備與術前評估

□  完成必要的相關科室會診

□  根據檢查檢驗等，進行術前討論，確定治療方案

□    手術醫囑

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等

□    完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等）

□    向患者及家屬交待病情、手術安排及圍手術期注意事項

□    簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委託書

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    外科二或三級護理常規

□    飲食：根據患者情況而定

□    專科基礎用藥：保肝類藥物、維生素K1

臨時醫囑：

□    血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血

□    凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、腫瘤標誌物、感染性疾病篩查

□    心電圖、胸片

□    上腹部CT平掃+增強+/血管重組和/或腹部B超或MR/MRA

□    必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、選擇性腹腔動脈造影、鋇餐、胃鏡

長期醫囑：

□  外科二或三級護理常規

□  患者既往基礎用藥

□  專科基礎用藥：保肝類藥物、維生素K1

□  其它相關治療

臨時醫囑

□  相關專科醫生的會診

□  複查有異常的檢驗及檢查結果

長期醫囑：

□    見左列

臨時醫囑：

□    術前醫囑：

□   1）常規準備明日在氣管內全麻下擬行肝癌切除術

□   2）備皮

□   3）藥物過敏試驗

□   4）術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時

□   5）必要時行腸道準備（清潔腸道）

□   6）麻醉前用藥

□   7）術前留置胃管和尿管

□    術中特殊用藥帶藥

□    備血

□    帶影像學資料入手術室

□    必要時預約ICU

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估

□    靜脈抽血

□    健康教育

□    活動指導、飲食指導

□    病人相關檢查配合的指導

□    疾病知識指導

□    心理支持

□  病人活動：無限制

□  飲食：根據患者情況而定

□  心理支持

□    入院介紹

□    入院評估

□    靜脈抽血

□    健康教育

□    活動指導、飲食指導

□    病人相關檢查配合的指導

□    疾病知識指導

□    心理支持

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4-7天（手術日）

住院第5-8天

（術後第1天）

術前及術中

術後

主

要

診

療

工

作

□    送病人入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    解剖標本，送病理檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□  完成術後首次病程記錄

□  完成手術記錄

□  向患者及家屬說明手術情況

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    觀察引流量和性狀

□    檢查手術傷口，更換敷料

□    分析實驗室檢查結果

□    維持水電解質平衡

□    住院醫師完成常規病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑

□  肝癌常規護理

□  禁食

臨時醫囑：

□  液體治療

□  相應治療（視情況）

□  手術前0.5小時預防使用抗菌藥物

長期醫囑：

□    肝癌術後常規護理

□    一級護理

□    禁食

□    監測生命體徵

□    記錄24小時液體出入量

□    常規霧化吸入Bid

□    胃管接負壓瓶吸引並記量（酌情）

□    腹腔引流管接負壓吸引並記量

□    尿管接尿袋記尿量

□    預防性抗生素使用（酌情）

□    監測血糖（酌情）

□    必要時測定中心靜脈壓

□    必要時使用制酸劑及生長抑素

臨時醫囑：

□    吸氧

□    液體治療

□    術後當天查血常規和血電解質

□    必要時查肝功能、凝血功能等

□    明晨查血常規、生化和肝功能等

長期醫囑：

□  患者既往基礎用藥（見左列）

□  腸外營養治療

臨時醫囑：

□  液體治療及糾正水電解質失衡

□  複查實驗室檢查（如血常規、血生化等）（視情況）

□  更換手術傷口敷料

□  必要時測定中心靜脈壓

□  根據病情變化施行相關治療

主要

護理

工作

□  術晨按醫囑留置尿管

□  健康教育

□  飲食指導：禁飲、禁食

□  指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□  安排陪送病人入手術室

□  心理支持

□  夜間巡視

□    術後活動：去枕平臥6小時，協助改變體位及足部活動

□    吸氧、禁食、禁飲

□    密切觀察患者情況

□    疼痛護理

□    生活護理（一級護理）

□    皮膚護理

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    營養支持護理

□    心理支持

□    體位與活動：協助翻身、取半坐或斜坡臥位

□    密切觀察患者病情變化

□    飲食：禁食、禁飲

□    疼痛護理

□    生活護理（一級護理）

□    皮膚護理

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    營養支持護理

□    心理支持

□    夜間巡視

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第6-10天

（術後第2-3天）

住院第8-13天

（術後4-6天）

住院第12-18天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房

□  觀察病情變化

□  觀察引流量和性狀

□  複查實驗室檢查

□  住院醫師完成常規病程記錄

□  必要時予相關特殊檢查

□  上級醫師查房

□  觀察腹部、腸功能恢復情況

□  觀察引流量和顏色

□  根據手術情況和術後病理結果，進行腫瘤分期與後續治療評定

□  住院醫師完成常規病程記錄

□  必要時予相關特殊檢查

□    上級醫師查房

□    明確是否符合出院標準

□    通知出院處

□    通知患者及其家屬出院

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療及相關併發症的處理等

□    出院小結、出院證明及出院須知並交患者或家屬

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    繼續監測生命體徵（視情況）

□    拔除引流管（視情況）

□    拔除胃管（視情況）

□    拔除尿管（視情況）

□    腸外營養支持或液體治療

□    無感染證據時停用抗菌藥物

臨時醫囑：

□    液體治療及糾正水電解質失衡

□    複查實驗室檢查（如血常規、血生化等）（視情況）

□    更換手術傷口敷料

□    必要時測定中心靜脈壓

長期醫囑：

□  二級或三級護理（視情況）

□  肛門排氣後改流質飲食/半流質飲食

□  拔除深靜脈留置管（視情況）

□  停止記24小時出入量

□  逐步減少或停止腸外營養或液體治療

□  傷口換藥/拆線（視情況）

臨時醫囑：

□  複查血常規、生化、肝功能等

□  必要時行胸片、CT、B超等檢查

出院醫囑：

□  出院相關用藥

出院醫囑：

□  出院相關用藥

主要

護理

工作

□    體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導牀上或牀邊活動

□    飲食：指導流質或半流質飲食

□    疼痛護理及指導

□    協助或指導生活護理

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    記錄24小時出入量

□    營養支持護理

□    心理支持（病人及家屬）

□    康復指導 （運動指導）

□    夜間巡視

□  體位與活動：自主體位，鼓勵離牀活動

□  指導半流質飲食

□  協助或指導生活護理

□  觀察患者腹部體徵情況

□  營養支持護理

□  康復指導

□  夜間巡視

□  出院指導

□  辦理出院手續

□  複診時間

□  作息、飲食、活動

□  服藥指導

□  日常保健

□  清潔衛生

□  疾病知識及後續治療

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名