6 概述
胰腺外傷的發生率佔腹部閉合性傷的1%～2%，並且在很多情況下合併於其他腹內臟器傷，特別是在穿透性傷時更是如此，因而胰腺傷往往是在診斷爲其他臟器傷行剖腹探查術時才被發現。閉合性腹部傷時，有時可能爲單獨的胰腺傷，甚至胰腺橫斷而不伴有其他腹內臟器的嚴重損傷。Frey分析文獻上1066例胰腺傷，其中38%合併肝外傷，31%合併胃外傷；27%合併大血管傷，20%合併脾外傷，其他合併十二指腸、結腸或腎外傷者佔12%～16%。因此，在對肝、脾、胃等常見的腹內臟器傷施行手術時，均應注意探查是否合併胰腺傷；相反的，因診斷爲胰外傷施行手術時，亦必須注意探查這些臟器。胰腺周圍及其後方是重要的血管密集的區域，如腸繫膜血管、脾血管、門靜脈、下腔靜脈和腹主動脈及其分支，胰腺穿透性傷時來自這些血管的出血是常見的，胰外傷本身一般並無大量的出血，故手術時若遇有大量出血，說明合併有周圍的大血管傷，須立即處理。在遇有胰外臟器的合併傷，如臟器破裂、出血、穿孔等情況下，一般是將胰腺的損傷留待最後處理，首先應止血、修復臟器的裂傷和縫合胃腸道的穿孔等。
胰腺損傷後消化酶外溢，胰酶活化及對組織的消化作用是胰外傷後多種併發症的根源，最重要的措施是將胰液分泌儘可能引出體外，避免發生腹腔內胰液瀦留，所以一旦發現有胰外傷時，不論其在外觀上是何等輕微，均需要引流，不能疏忽。胰酶的組織消化作用可使像腸線一類的可吸收縫線過早崩解，發生繼發性出血、傷口裂開、感染等併發症，因而手術中的血管結紮、縫合時不能用腸線，一般用不吸收性縫線如絲線等；人工合成的可吸收性縫線主要是通過水解的作用而逐漸被吸收而不是由於消化酶的分解作用，因而在胰腺外科也可以使用。
胰腺傷經過系統的腹腔內探查及合併傷的處理之後，便需要根據胰腺的傷情，確定恰當的處理方案（圖1.12.2.1-1）。
9 術前準備
1.積極的抗休克處理，使病人能有穩定的血循環狀態以便施行手術。
2.迅速瞭解傷情並做必要的檢查，診斷未能明確時，應有血清及尿澱粉酶測定、腹膜腔穿刺抽液、胸X線片、上腹部B超或CT檢查。
3.疑有胰腺傷或腹膜後組織結構損傷者，應從上肢靜脈內輸血及輸液，避免大隱靜脈輸液，因有可能合併下腔靜脈及其屬支的損傷。
4.在積極的抗休克治療下若血壓不能穩定並有內出血的表現，多爲胰腺以外的大血管損傷，此時宜緊急手術止血；有時，出血亦可來源於實質臟器傷，如肝、脾破裂，胰腺傷處大量出血者較少見。
11 手術步驟
1.切口多采用長的腹中線切口，從劍突下方至臍下3～4cm，若需要重點處理左側或右側腹腔內的損傷時，可做一向左或右側的附加橫切口。若有腹膜後血管傷時，切口可向下方伸延，以獲得充分的顯露。
2.腹腔內的探查應首先確定有無肝、脾、腸繫膜血管的破裂出血，有無消化道穿孔，逐一予以妥善的處理之後，然後探查胰腺。
3.若手術前並未做出胰腺傷的診斷，只因其他臟器傷施行剖腹探查，當發現有以下的一些情況時，應該探查胰腺：①小網膜囊內血腫；②胃穿透性傷；③橫結腸系膜根部水腫、淤血、血腫；④十二指腸壁血腫；⑤十二指腸外側腹膜後血腫、積氣、捻發感、膽汁染色；⑥腹膜後血腫；⑦腹腔內（如網膜、系膜上）有脂肪壞死皂化斑塊；⑧腹腔內血性或棕色液體，或有血液，但未發現出血的來源。
4.胰腺探查步驟一般是首先剪開胃結腸韌帶，提起胃大彎，檢查胃的後壁。上腹壁穿透性傷如刀刃傷時，可能穿過胃的前壁及後壁而傷及胰腺。將胃體部以一大弧形拉鉤牽起後，便可以檢查胰腺頸及體尾部的前面，有無挫傷、血腫、包膜破裂或腺體斷裂。腸繫膜血管左緣脊柱前方的胰腺體部是胰腺傷的好發部位，有時甚至在該處胰腺被橫斷。由於胰腺的質地較脆弱，不像其後面的血管具有韌性，所以常見到胰腺橫斷而其後面的血管仍無損傷。若是在穿透性傷時，則常合併血管傷。
5.探查胰腺頭部時需要分開結腸肝曲的附着，將結腸肝曲向下方遊離，以顯露十二指腸第2、3段及整個胰腺頭部，檢查胰腺前面及十二指腸有無損傷。
6.當發現胰腺的挫傷、血腫、裂傷等損傷時，必須進一步確定有無主胰管斷裂。當胰腺屬正常，胰管無擴張，欲確定胰腺傷處有無主胰管斷裂，常很難找到損傷的胰管，有人甚至主張行手術檯上的胰管造影予以確定。爲了充分檢查胰腺，常有必要使用Kocher手法，即切開十二指腸外側後腹膜，充分遊離胰頭及十二指腸，將十二指腸翻轉，以檢查胰頭及十二指腸的後面，並可施行雙合診檢查；若爲胰腺體部傷則需要切開胰腺下緣的腹膜，將胰腺下緣及背面與腹膜後組織分開，然後檢查胰腺的後面，並可做雙合診檢查。當不能直接看見主胰管而胰腺有搗碎性傷、深及胰腺實質一半以上的橫斷、腺體中央部的穿透性傷時，應該認爲主胰管已受損傷而需做相應的處理。
7.未傷及主胰管的胰腺挫傷、血腫、表淺裂傷一般並不引起嚴重的後果。裂傷處經過縫合修復，傷部周圍充分引流之後，來自細小胰管的胰液滲漏，多在引流2周之內可以自行封閉。胰腺傷在處理中最重要的一環是充分引流，即使有主胰管損傷而一時不能處理，只要有充分的引流，亦可避免發生嚴重併發症，引流所形成的胰瘻可以在後期處理。
胰腺傷時引流物的應用需要照顧到早期時引流的效果和後期的胰瘻形成，我們主張用橡膠管引流置於主要裂傷處並可附加負壓吸引；另用多根膜狀橡皮管（Penrose drain）置於胰腺的上、下緣，背面等多處，使滲出液不致在小網膜囊內分隔、瀦留（圖1.12.2.1-2），單一的橡皮管或菸捲引流，因引流範圍侷限，容易分隔，或堵塞，均有其不足之處。
8.當發現有胰頭部裂傷、十二指腸壁血腫、後腹膜血腫時，必須將結腸肝曲分離，向下方推開，顯露胰頭、鉤突部、十二指腸第2、3段，切開十二指腸外側後腹膜，遊離並翻轉十二指腸和胰頭，仔細檢查右腎、十二指腸、腹膜後血管等結構有無破損。十二指腸破裂多見於第2段，其次爲第3段和十二指腸空腸曲處。有時不止一處，並且穿孔常發生在十二指腸的後側壁，位於腹膜外，若不將十二指腸充分遊離，傷處無法察覺。胰頭部的血管豐富，該部裂傷常合併有十二指腸傷，故一般出血較多，但若有大量出血時，出血來源更可能是來自胰腺周圍的血管。
嚴重的胰腺頭部傷可伴有重要的血管傷，如門靜脈、腸繫膜上靜脈、下腔靜脈、右腎靜脈等的破損，出血兇猛，遇此情況，應首先用紗布暫時加壓填塞止血，根據出血的可能來源，分離血管破損處的上、下方，以便控制血流或施置無創傷止血鉗，然後漸次移除紗墊，縫合修復破損部。切忌貿然移除紗墊去尋找出血處，或在視野不清的情況下，盲目鉗夾止血，以免發生大量失血，導致休克或心搏驟停。
嚴重的胰頭部傷如見於汽車方向盤傷，除了合併十二指腸傷外，可能並有肝動脈、膽總管的撕脫傷。
9.胰十二指腸傷是胰腺傷的嚴重情況，病死率最高。由於胰頭和十二指腸在解剖上是一個整體，故十二指腸傷亦往往劃歸胰腺傷的類別。胰十二指腸傷包括胰頭部傷而十二指腸傷較輕、外傷性十二指腸穿孔而胰頭傷較輕，以及外傷性十二指腸穿孔和胰腺破裂。後者的病死率最高，對於此種病人，重要的是選擇合適的手術方式，手術的細節往往因傷情的具體情況而異。
10.胰腺傷的處理原則一般應遵循 ①保存正常的胰腺組織；②可能時修復胰腺的裂傷；③胰十二指腸切除術應十分慎重；④所有胰腺傷均須充分引流；⑤胰十二指腸傷可關閉幽門或選用較保守的手術，施行胰十二指腸切除術要慎重；⑥若有多器官傷，胰腺修復一般均可放在最後；⑦若病人的情況不佳，任何胰腺傷（甚至胰腺橫斷傷）均可以先用引流來處理；⑧胰腺引流應另戳口引出腹腔，避免經過主要切口，以減少切口感染和裂開的併發症。
12 術中注意要點
1.胰腺外傷手術方法的選擇，應在綜合分析傷情、傷部及可能保存多少胰腺組織和胰腺功能後慎重決定。判明以下損傷類型，對選擇手術方法有重要意義：①無主胰管破裂的表淺性胰腺傷；②腸繫膜上血管左側的胰腺斷裂傷；③胰十二指腸傷。
2.手術原則：首先是降低病死率和減少術後嚴重併發症發生率，其次纔是保存胰腺功能的問題。
3.胰外傷死亡及術後併發症的發生，與胰瘻關係密切。故手術方法的選擇必須有利於減少胰瘻的發生，術中及術後的處理應着眼於減少胰瘻的發生和減輕胰瘻的危害。
13 術後處理
胰腺外傷剖腹探查手術常有多種嚴重併發症，術後處理可能甚爲複雜，這主要決定於胰腺的傷情、手術的方式、合併傷的嚴重程度；無主胰管斷裂的單純性胰腺傷手術後病人常能順利恢復；傷情嚴重需要施行胰十二指腸切除術者，病死率高，術後處理複雜，併發症也多。合併傷常是胰腺傷手術中和術後早期死亡的原因，如合併重型顱腦傷、腹膜後大血管傷、腹腔內大量出血等。
胰外傷手術後的一般處理應包括：
2.對合並傷的相應處理。
3.保持胃腸減壓及腹腔引流通暢，腹腔引流常加用負壓吸引，注意引流液的性質、量、澱粉酶含量。
4.遇有腹脹、腸麻痹、胃腸功能恢復緩慢時，應尋找其原因，可能與胰液滲漏、腹膜後感染有關。
7.若有胰管傷，經口進食時間宜推遲，直至胰液滲漏停止，一般至少待2周以後。若有嚴重併發症，則需要更長時間，此時主要經TPN維持營養或經空腸造口管飼。
8.腹腔引流管放置的時間較一般的腹部手術要長，平均約需10d左右，視傷情和有無併發症而定，不能強求一致。
9.全身使用廣譜抗生素。