2 基本信息
《腰椎間盤突出症臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腰椎間盤突出症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
1、第一診斷爲腰椎間盤突出症(包括側別、節段)(ICD-10:M51.0↑ G99.2* /M51.1↑ G55.1*/M51.202)。
2、行椎間盤髓核摘除術或經皮穿刺頸腰椎間盤切除術(顯微鏡加收)(80.59001)。
4.1.2 (二) 診斷依據。
1. 病史:腰痛,單側或雙側神經根受損或馬尾神經受損的症狀。
4.1.3 (三)手術指針:
1. 經嚴格正規非手術治療無效。
3. 患者及家屬選擇手術。
4.1.4 (四)標準住院日7-10天。
若住院前已完成部分術前準備,住院日可適當縮短。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1. 第一診斷必須符合腰椎間盤突出症;
2.如有其他疾病,但住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備3-5天。
1.必須的檢查項目:
(5) 胸片、心電圖
(6) 腰椎正側位片、CT、MRI(院外完成)
2.根據患者病情可選擇:
(2)有相關疾病者必要時請相應科室會診
4.1.7 (七)抗菌藥物應用:
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)及相關規定執行。其預防用藥經驗選擇如下:青黴素、一代頭孢菌素類(頭孢硫脒,頭孢唑啉)、
2.二代頭孢菌素類(頭孢呋辛)、類二代頭孢菌素的頭黴素類(頭孢美唑、頭孢西丁)。對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者,可選用克林黴素預防葡萄球菌、鏈球菌感染。
4.1.8 (八)手術日爲入院第4-5天
2.手術方式:椎板開窗髓核摘除術。
3.輸血:視術中和術後情況而定。
4.1.9 (九)術後住院恢復5-7天
2.術後處理:
(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)執行。如果發生腦脊液漏可適當延長用藥時間,並做好記錄。
(2)術後鎮痛:術後給予口服非甾體類消炎鎮痛藥塞來昔布0.2 qd或美洛昔康 7.5mg qd。
(3)其他藥物:甲強龍 40mg 靜滴 q12h至術後3-5天,甲基維生素B12(彌可葆)0.5mg靜滴qd。
(4)術後康復:術後第一日即可開始,雙下肢被動抬高,減輕神經根的粘連。
4.1.10 (十)出院標準
傷口無感染徵象
腰椎正側位片定位正確
沒有需要住院處理的併發症和/或合併症
4.1.11 (十一)變異及原因分析
圍手術期併發症:傷口感染、神經血管損傷、硬膜外血腫、腦脊液漏等造成住院日延長和費用增加。
內科合併症:老年患者常合併基礎疾病,如心腦血管病、糖尿病、血栓等,手術可導致加重需要進一步治療,從而延長治療時間,造成住院日延長和費用增加。
4.2 二、腰椎間盤突出症臨牀路徑表單
行椎間盤髓核摘除術
患者姓名: 性別: 年齡: 病案IP: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:7-15天
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 必要時請相關科室會診 | □ 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等,行術前討論,確定手術方案 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑: □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 | 長期醫囑: □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑: □ 請相關科室會診 | 出院醫囑: □ 術前醫囑:常規準備明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎間盤切除術 □ 術前禁食水 □ 抗菌藥物皮試 □ 配血 □ 一次性導尿包 □ 備皮 □ 術前晚灌腸 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教 □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 宣教、術前準備 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第4-5天 (手術日) | 住院第5-6天 (術後第1天) | 住院第6-7天 (術後第2天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 | □ 完成病歷書寫 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 根據引流情況,明確是否拔除引流管 □ 注意傷口情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 麻醉後護理常規 □ 腰椎術後護理常規 □ 一級護理 □ 明日飲食 □ 軸線翻身 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 抗菌藥物 □ 激素 臨時醫囑: □ 心電血壓、血氧監護 □ 吸氧 □ 補液 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □ 麻醉後護理常規 □ 腰椎術後護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 激素 □ 抗菌藥物 □ 消炎止痛藥物 臨時醫囑: □ 通便 □ 鎮痛 □ 補液(根據情況) | 長期醫囑: □ 麻醉後護理常規 □ 腰椎術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 留置尿管 □ 抗菌藥物 □ 消炎止痛藥物 □ 拔除引流,停引流記量(根據情況) □ 停激素 臨時醫囑: □ 換藥 |
主要 護理 工作 | □ 時觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第7-8天 (術後第3天) | 住院第7-14天 (出院前日) | 住院第8-15天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 | □ 患者辦理出院手續,出院 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 麻醉後護理常規 □ 腰椎術後護理常規 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 脫水(根據情況) □ 消炎止痛藥物 □ 停抗菌藥物 □ 停尿管 臨時醫囑: □ 拍攝術後腰椎平片 | 出院醫囑: □ 出院帶藥:神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生素囑 日後拆線換藥(根據出院時間決定) □ 一月後門診複查 □ 如有不適,隨時來診 | □ 完成臨牀路徑 □ 未完成臨牀路徑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 | |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |