2 基本信息
《腰椎間盤突出症康復臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腰椎間盤突出症康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲腰椎間盤突出症(ICD-10:M51.202)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南 物理醫學與康復分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《康復醫學(第5版)》(人民衛生出版社)
1.臨牀表現
(1)腰背部及下肢疼痛
(2)運動功能障礙
4.1.3 (三)康復評定。
分別於入院後1~3天進行初期康復評定,入院後78天進行中期康復評定,出院前進行末期康復評定。內容包括:
1.臨牀一般情況評定
2.康復專科評定
疼痛評定
腰椎及下肢活動範圍評定
4.1.4 (四)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-物理醫學與康復分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《康復醫學》(第五版,人民衛生出版社)
1.臨牀一般治療
2.康復治療
1) 物理因子治療
2) 腰椎牽引
3) 手法
4) 運動治療
5) 矯形器等輔助器具裝配
6) 注射治療
7) 中醫治療
9) 健康教育
4.1.5 (五)標準住院日爲10-14天。
4.1.6 (六)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:M51.202
2.如患有其他疾病,但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.7 (七)住院後檢查的項目。
1.必須的檢查項目:
(4)腰椎正側位X片;
(5)胸片、心電圖;
(1)腰椎動力位片、左右斜位片
(2)腰椎MRI或CT
(3)肌電圖檢查
4.1.8 (八)出院標準。
1. 症狀、體徵明顯緩解或消失。
2. 功能恢復進入平臺期
4.1.9 (九)變異及原因分析。
1. 腰椎間盤突出症病情嚴重,康復治療無效,需轉入其他專科治療。
2.輔助檢查結果異常,需要複查,導致住院時間延長和住院費用增加。
3. 住院期間病情加重,出現併發症,需要進一步診治,導致住院時間延長和住院費用增加。
4. 既往合併有其他系統疾病,腰椎間盤突出症可能導致既往疾病加重而需要治療,導致住院時間延長和住院費用增加。
4.2 二、腰椎間盤突出症康復臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲腰椎間盤突出症(ICD-10:M51.202)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日10-14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 口服非甾體類抗炎藥 □ 必要時請相關科室會診 | □ 根據病史、體檢、平片、CT/MRI等,確定治療方案 □ 根據患者情況,行物理因子治療 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 臥牀休息 臨時醫囑: □ 心電圖 □ 腰椎平片、CT/MRI | 長期醫囑: □ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 非甾體類抗炎藥 □ 物理因子治療 □ 臥牀休息 臨時醫囑: □ 請相關科室會診 | 長期醫囑: □ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 非甾體類抗炎藥 □ 物理因子治療 □ 臥牀休息 臨時醫囑: □ 根據患者病情,選擇腰椎快速牽引/慢速牽引 □ 局部注射治療(根據患者情況選擇) |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教及入院護理評定 □ 心理和生活護理 | □ 宣教 □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 宣教、牽引前準備 □ 觀察治療後反應 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-8天 | 住院第9-13天 (出院前日) | 住院第10-14天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成病程 | □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 指導出院後康復訓練方法,向患者交代出院後的注意事項,如:日常生活中注意保護腰椎,避免引發腰痛復發的因素,返院複診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等 □ 如果患者不能出院,在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 | □患者辦理出院手續,出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 康復醫學科護理常規 □ 二級護理 □ 既往基礎用藥 □ 物理因子治療 □ 手法治療 □ 運動療法 □ 鍼灸治療 □ 非甾體類抗炎藥 □ 激素 □ 脫水(根據情況) 臨時醫囑: □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □康復醫學科護理常規 □二級護理 □基礎疾病用藥 □依據病情下達 出院醫囑: □ 明日出院 □ 2周後門診複查 □ 如有不適,隨時來診 | 出院醫囑: □通知出院 □依據病情給予出院帶藥及出院康復指導 □出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 正確執行醫囑 □ 隨時觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院康復指導 | □出院帶藥服用指導 □康復護理指導 □告知複診時間和地點 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |