7 概述
骨膜是覆蓋在骨表面的一層結締組織，骨膜厚度因部位不同而有所差異，位於皮膚下面的骨膜較厚，且與骨愈着疏鬆。肌肉附着處的骨膜較薄，且與骨愈着緊密堅固。肌肉肌腱抵止處，纖維組織一部分穿入骨外層與骨緊密愈着，稱爲沙氏纖維，此處沒有骨膜。骨膜組織結構分爲兩層即內面的生髮層和外面的纖維層，生髮層由排列成行的成骨細胞組成，具有成骨能力；纖維層由豐富的血管神經緻密的纖維組織細胞和膠原纖維組成，無成骨能力，但有限制骨生長到周圍軟組織中的作用。骨膜血管的來源有：幹骺動脈骨膜支、肌骨膜支、滋養動脈骨膜支和鄰近動脈骨膜支。這些不同來源的血管在骨膜上方廣泛吻合，形成骨膜動脈網。骨膜動脈網不僅能使骨膜得到豐富的血供，同時通過Volkmann管向骨內導入細分小支，對骨質的營養起到很重要的作用。骨膜動脈網可由骨滋養動脈的主幹血管發出分支，或由骨膜外周組織毛細血管供應。因此切取帶有骨滋養血管並保留外周組織的骨膜，其血液循環可以獲得保證。
實驗證明，吻合血管的骨膜移植建立血運快，成骨早，有促進骨癒合的作用。無血運的骨膜移植後，僅部分成活，血運建立及成骨速度慢。另實驗證明，有血運的骨膜成骨及改善血循作用優於有血運的骨塊植入。目前臨牀上主要用於治療骨缺損及骨不連。有學者強調，切取骨膜時，應銳性剝離，以保護骨膜生髮層的完整性，有利於成骨。鈍性剝離容易使成骨細胞遺留在供區骨面上，深層血管網也易受到破壞。
有血液循環的骨膜對於硬化骨，壞死骨及骨折不癒合雖有改善局部血液循環，促進成骨的優點，但這種生理作用受病人年齡限制，幼年血管豐富，骨膜較厚，有富於細胞的生髮層，成骨作用強，壯年以後血管減少，骨膜逐漸變薄；到了老年，生髮層的成骨細胞幾乎完全由扁平細胞代替，很少有成骨作用，因此，老年病人慎用。
8 適應症
吻合血管的骨膜移植術可用於治療先天性、外傷性或骨腫瘤切除後的骨不連接或骨缺損以及骨缺血壞死的病例。切取面積大者可用髂骨骨膜，脛骨骨膜及腓骨骨膜，切取面積小者可用橈骨骨膜或尺骨骨膜。能用帶血管蒂的骨膜移位治療鄰近骨折不癒合，就不用吻合血管的骨膜移植，如腕舟狀骨，橈骨或尺骨段的骨折不癒合，可用帶血管蒂的橈骨骨膜或尺骨骨膜移位治療。脛骨骨折不癒合可用帶血管蒂的腓骨骨膜或脛骨骨膜移位治療，目前肱骨骨折不癒合或股骨骨折不癒合仍需採用吻合血管的骨膜移植治療。
9 手術步驟
9.1 1.吻合血管的橈骨骨膜切取術（Dissection of Periosteum of Radius with Vascular Anastomosis）
橈骨骨膜分帶橈血管蒂的橈骨骨膜和帶骨間掌側前血管的橈骨骨膜，以下僅介紹帶橈血管蒂的橈骨骨膜切取法。
（1）切口：在橈骨莖突上約5cm的前臂橈側向心端做縱行切口約10cm。切開皮膚及皮下筋膜，切口雙側皮下分離。
（2）顯露血管：找到橈動、靜脈後，再尋找其發出至橈骨骨膜的分支，選其較粗的分支。爲便於操作，可暫時切斷肱橈肌腱（圖3.8.1.4-1）。
（3）切取骨膜：在選用的血管分支周圍，切取所需大小的骨膜。如用於治療陳舊性腕舟狀骨折，則切斷選用血管分支之上的橈動、靜脈，結紮其斷端，連同切取的橈骨骨膜一起，向遠側遊離橈動、靜脈。如用於治療前臂尺、橈骨骨折不連接，則切斷選用血管分支之下的橈動、靜脈，結紮其斷端，連同切取的橈骨骨膜一起，向近側遊離橈動、靜脈。此時，帶有橈動、靜脈血管蒂的橈骨骨膜完全遊離。如用於遊離移植，待受區準備就緒後，再切斷結紮血管蒂。
9.2 2.吻合血管的尺骨骨膜切取術（Dissection of Periosteum of Ulna with Vascular Anastomosis）
（2）顯露血管：在尺側腕屈肌的橈側顯露尺動、靜脈和神經，將神經與血管分離開，找到至尺骨遠側端的滋養血管。遊離一段尺動、靜脈，注意保護其至尺骨骨膜的血管支。在尺骨莖突平面切斷結紮尺動、靜脈。
（3）切取骨膜：根據受區需要，將尺骨骨膜在近、遠側做環行切開，再於背側做縱行切開，用骨膜起子剝離骨膜。形成以尺動、靜脈爲蒂的遊離尺骨骨膜，待受區準備就緒後，再切斷結紮血管蒂（圖3.8.1.4-2）。
9.3 3.吻合血管的髂骨骨膜切取術（Dissection of Periosteum of Ilium with Vascular Anastomosis）
髂骨骨膜血供豐富，共有四個血供來源，臨牀上常用旋髂淺血管或旋髂深血管爲蒂的髂骨骨膜，本節僅介紹切取旋髂深血管爲蒂的髂骨骨膜（圖3.8.1.3）。
（1）切口：自髂嵴中點至腹股溝韌帶中點沿髂嵴做斜切口。在腹股溝韌帶中點再向下做3～4cm縱切口（圖3.8.1.4-4）。
（2）顯露血管：顯露股動、靜脈，在腹股溝韌帶平面上下尋找發自股動脈或髂外動脈上的旋髂深動脈，保護其伴行靜脈。沿旋髂深血管的走向分離，至其進入髂嵴內脣爲止。
（3）切取骨膜：在保護好旋髂深血管的情況下，切斷髂嵴上的肌肉，顯露髂骨內、外側面，根據需要切取髂骨內外面的骨膜，用骨刀或骨膜起子，小心剝離，內側骨板上可切取10cm×7cm骨膜，外側骨板上可切取10cm×10cm骨膜。待受區準備就緒後可切斷結紮血管蒂（圖3.8.1.4-5）。
9.4 4.吻合血管的腓骨骨膜切取術（Dissection of Periosteum of Fibula with Vascular Anastomosis）
（1）切口：從腓骨小頭後側起，向前至腓骨頸再沿腓骨外側向下延伸15～20cm（圖3.8.1.4-6）。
（2）顯露血管：切開筋膜，沿腓骨長肌與比目魚肌間隙分離，在腓骨小頭及腓骨後面切斷比目魚肌的起點，向內側牽開肌肉，在腱弓處即可找到腓動、靜脈，保護其至腓骨及腓骨骨膜的滋養血管。切斷在腓骨上的肌肉，保留一薄層“肌鞘”。
（3）切取骨膜：根據受區需要，切取腓骨骨膜。依所需的骨膜長度，先在腓骨近端及遠端環行切開骨膜，然後再在腓骨內側中線（即骨間膜處），縱行切開骨膜，用骨膜起子沿腓骨剝離骨膜，帶有腓血管的腓骨膜完全遊離（圖3.8.1.4-7），待受區準備就緒後在脛後動、靜脈處切斷腓動、靜脈。
9.5 5.吻合血管的脛骨骨膜切取術（Dissection of Periosteum of Tibia with Vascular Anastomosis）
脛骨骨膜的血供，來自脛後及脛前動脈的骨膜支，但以脛前動脈爲主，臨牀上多選用脛前血管爲蒂的脛骨中、下段骨膜。
（1）切口：於脛骨中、下段前緣外側2cm處做縱行皮膚切口，長10～15cm。
（2）顯露血管和神經：切開皮膚，分開脛前肌與
（趾）長伸肌，找到脛前血管束和腓深神經後，再將脛前肌拉向外側，即可顯露骨膜支。據解剖及臨牀觀察，從脛前血管束髮出進入脛骨前肌、
（趾）長伸肌的肌支與分佈至脛骨的骨膜支常處在同一平面。此一解剖特點有助於尋找脛前血管骨膜支，而不至於被誤傷。
（3）切取骨膜：在脛骨中、下段的內、外側面，切取所需骨膜瓣，骨膜瓣內至少需含有兩束骨膜血管。從脛骨外緣至脛骨內緣，骨膜瓣可達12cm×9cm。銳性剝離骨膜，於骨膜遠端切斷並結紮脛前血管。在向近側遊離血管束過程中，應與腓深神經進行仔細分離。依所需血管蒂長度，於近側切斷血管束，即可獲得帶血管蒂的遊離骨膜（圖3.8.1.4-8）。
9.6 6.骨膜移植法（Method of Periosteum Transplantation）
以上介紹的五種骨膜切取法，可根據病情適當選用，骨膜移植可同時切取骨膜上相應的皮瓣，用於修復創麪皮膚缺損。
（1）治療四肢骨不連接：常規顯露骨不連接處，切除斷端間的瘢痕，用鑽及小圓鑿打通骨髓腔，不必切除硬化骨，用鋼板或其他方法將骨折固定。將切取的骨膜四個角用絲線縫扎作爲4個支持線，必要時邊緣再加2～3個支持線，利用支持線爲導線穿過骨不連接處的骨段，將骨膜包繞骨不連處周圍，利用兩邊支持線打結，固定骨膜。骨膜上的動、靜脈分別與受區的動、靜脈吻合，切口縫合，功能位石膏固定至骨折癒合。
（2）治療陳舊性腕舟狀骨骨折：在腕關節做切口，顯露舟狀骨，切除骨折端間瘢痕組織，打通囊狀間隔，在舟狀骨上鑽3～4個孔，將帶蒂橈骨骨膜內層面向舟狀骨，平鋪於骨折及其周圍，骨膜固定後，縫合切口，術後前臂石膏固定至骨折癒合。
（3）治療陳舊性股骨頸骨折：顯露股骨頸骨折處，切除骨折處瘢痕組織，加壓螺釘內固定，在骨折線上下鑽3～5個骨孔，將有血循環的骨膜包繞在骨折前、上、下3個面，骨膜固定後，縫合切口，術後髖“人”字石膏固定至骨癒合（圖3.8.1.4-9）。
（4）治療股骨頭缺血性壞死：顯露髖關節，切開關節囊，在股骨頭頸銜接處用骨刀鑿一個3cm×1cm骨槽，深達股骨頭的中心，刮除死骨，保留軟骨下0.2～0.4cm厚的骨質，將骨膜做成蘑菇狀，將蘑菇狀的骨膜置入骨槽內，注意將骨膜內層面向骨質，固定骨膜，縫合切口，術後髖“人”字石膏固定3個月。該方法適合治療Ⅰ～Ⅲ股骨頭缺血性壞死（圖3.8.1.4-10）。
10 術後處理
吻合血管的組織移植成功關鍵在於吻合血管的通暢，血管通暢率高主要依靠精細的縫合針線、手術器械和精湛熟練的縫合技術。但是從臨牀和實驗的觀察，即使血管吻合的當時情況良好，血管腔內血液通暢，但在後期仍可因感染、血管痙攣及血栓形成而致移植組織失敗，因此術後積極進行抗感染、抗痙攣、抗血栓的“三抗”治療是預防吻合血管的組織移植重要因素。
10.1 1.抗感染
吻合血管的組織移植手術後發生感染，不僅使傷口不能一期癒合，更嚴重的是炎症波及到血管，可引起血管持續性痙攣，血管管壁明顯炎性反應，壁層組織腫脹，引起血管閉塞，最後形成血栓，甚至可使血管壁壞死，發生吻合口破裂出血。這些不僅導致血流中斷，有時還可發生敗血症等，危及病人生命。
預防感染，應該從術前一直貫徹到創面完全癒合的全過程中。手術前的準備和手術中的無菌技術，是預防感染的關鍵。
因吻合血管的組織移植手術時間一般較長，5～10h甚至更長，這就增加了感染的機會。爲此，術後應使用抗生素，一般可先用青黴素80萬U，每4～6h1次，鏈黴素0.5g，2次/d。這樣對革蘭陰性和陽性細菌都有作用。如感染發生或創面細菌培養陽性，則應根據其敏感試驗結果，進行藥物更換調整。
術後病人應轉入特護病房，由專人觀察護理，在觀察血運時，應嚴格注意無菌技術。
10.2 2.抗痙攣
血管痙攣是血管外科中比較常見的現象。痙攣後血管通暢性將受影響，並能繼發血栓形成，使管腔完全阻塞。
小血管痙攣的原因有二：一是神經性痙攣，爲交感神經興奮所致，常由疼痛，寒冷等因素引起；二是肌肉性痙攣，爲血管壁層的平滑肌纖維高度收縮所致，常由手術中對血管外膜的分離，牽拉、創傷等機械性刺激和術後炎症對血管壁的化學性刺激以及固定不充分的骨斷端的刺激等引起。針對以上原因，術後應採取下列抗痙攣措施：①適時給予止痛藥，傷肢石膏託制動、體位舒適，減少病人躁動；②糾正血容量不足，予以輸液輸血維持血壓，增加血流速度；③予以保溫，室溫在25℃爲宜；④應用解痙藥：常用的有交感神經拮抗藥和平滑肌鬆弛藥，前者如罌粟鹼、普魯卡因、氯丙嗪等，後者爲煙酸肌肌肌醇肌醇酯、妥拉蘇林、菸草酸等。這些藥物可選擇1～2種應用，必要時可在血管的近側段內直接注射。
由於抗凝療法可發生一些併發症，許多學者不主張應用，特別是肝素的併發症較多，掌握不好弊多利少。在臨牀多采用右旋糖酐-40並用小劑量阿司匹林治療。
10.3 3.抗血栓
吻合血管時，血管內膜損傷越重血栓的發生率就越高。我們在血栓形成及抗凝治療的動物實驗中觀察到，當血管內膜挫傷達到剝脫程度時，其血栓發生率高達75%。但在同樣血管條件下，如採用抗凝治療，可使血栓發生率下降至13.6%。這說明抗凝治療在預防血栓方面是有作用的。因此抗凝藥的使用，在某些情況下是必要的。但必須指出，凡準備做抗凝治療者，術中必須徹底結紮止血，特別是毛細血管的滲血處應一一處理。在抗凝治療過程中，需要有化驗監護。對平時出血傾向或有其他臟器出血者，如潰瘍病、食管靜脈曲張或月經過多症等，不應使用抗凝治療。