1 基本信息
《胃十二指腸潰瘍臨牀路徑(普通外科)(2009年版)》由衛生部於2009年10月26日《衛生部辦公廳關於印發普通外科7個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕179號)印發。
2 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕179號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲規範臨牀診療行爲,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了胃十二指腸潰瘍、急性乳腺炎、直腸息肉、門靜脈高壓症、腹股溝疝、下肢靜脈曲張和血栓性外痔等普通外科進行手術治療的7個病種臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨牀路徑的試點工作,在我部印發的臨牀路徑基礎上,制定各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電話:010-68792840、68792205
二〇〇九年十月二十六日
3 臨牀路徑全文
3.1 一、胃十二指腸潰瘍臨牀路徑標準住院流程
3.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲胃十二指腸潰瘍(ICD-10:K25-K27)
行胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術(ICD-9-CM-3:43.6-43.8,44.39)
3.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學》(第七版,人民衛生出版社),《胃腸外科學》(人民衛生出版社)
2.體徵:上腹侷限性輕壓痛。
3.輔助檢查:HP檢測試驗陽性,上消化道X線鋇餐檢查和/或內鏡檢查明確。
3.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學》(第七版,人民衛生出版社),《胃腸外科學》(人民衛生出版社)
1.嚴格內科治療(包括根治HP措施)無效的頑固性潰瘍,表現爲潰瘍不癒合或短期內復發。
4.潰瘍不能除外惡變者。
3.1.4 (四)標準住院日爲9-18天。
3.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
3.1.6 (六)術前準備2-6天。
1.必需的檢查項目:
(2)肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胃鏡(可門診完成)、腹部超聲、上消化道鋇劑造影(必要時門診完成);
(4)心電圖、胸部正位片。
3.1.7 (七)選擇用藥。
2.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行,並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇,預防性用藥時間爲1天。
3.1.8 (八)手術日爲入院第3-7天(門診已完成胃鏡和/或X線鋇餐檢查)。
2.手術內固定物:無。
3.術中用藥:麻醉常規用藥、術後鎮痛泵的應用。
4.輸血:視術中情況定。
3.1.9 (九)術後住院恢復6-11天。
1.必須複查的檢查項目:
(2)出院1個月後門診複診;
(3)出院3個月後複查胃鏡。
2.術後用藥:
抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選用藥物,用藥時間1天。
3.術後飲食指導。
3.1.10 (十)出院標準。
2.切口癒合良好:引流管拔除,傷口無感染,無皮下積液(或門診可處理的少量積液)。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
3.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.術前合併其他基礎疾病影響手術的患者,需要進行相關的診斷和治療。
2.術前需確定手術方式(迷走神經切斷+胃引流術,胃大部切除術),視術中情況定胃腸道重建方式。
3.胃潰瘍病人術中活檢提示胃癌,則按胃癌處理,進入相應路徑。
4.有併發症(穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等)的胃十二指腸潰瘍患者,則轉入相應臨牀路徑。
3.2 二、胃十二指腸潰瘍臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲胃十二指腸潰瘍(ICD-10: K25-K27)
行胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術(ICD-9-CM-3: 43.6-43.8,44.39)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:9-18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-6天 (術前準備日) | 住院第3-7天 (手術日) | ||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史,體格檢查,完善病歷 □ 開檢查、化驗單 □ 上級醫生查房與手術前評估 | □ 上級醫生查房並確定有手術指徵,確定手術方案 □ 改善一般情況,完善術前準備 □ 請相應科室會診 □ 完成病歷書寫 | □ 手術 □ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 開術後醫囑 □ 確定有無麻醉、手術併發症 | ||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食:按病情 □ 制酸劑口服 臨時醫囑: □ 心電圖、胸部正位片 | 長期醫囑: □ 同前 □ 至術前全停 臨時醫囑: □ 既往基礎用藥臨時下達 □ 擬明日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術◎迷走神經切斷加胃竇切除術◎胃空腸吻合加迷走神經切斷術 □ 今日流食,術前禁食水 □ 明晨留置胃管 □ 明晨留置尿管 □ 常規皮膚準備 □ 術前麻醉輔助藥 □ 預防性抗菌藥物 | 長期醫囑: □ 今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除術◎迷走神經切斷加胃竇切除術◎胃空腸吻合加迷走神經切斷術 □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食、水 □ 記24小時出入量 □ 留置胃管、胃腸減壓、記量 □ 腹腔引流記量、尿管接袋記量 臨時醫囑: □ 心電監護、吸氧 □ 抗菌藥物、補液 □ 其他特殊醫囑 | ||||
主要 護理 工作 | □ 制定護理計劃 □ 靜脈取血(明晨取血) □ 飲食、心理、生活指導 □ 服藥指導 | □ 飲食、心理指導 □ 靜脈抽血 □ 術前指導 □ 術前準備:備皮、腸道準備等 □ 術前手術物品準備 | □ 術後密切觀察患者情況 □ 術後心理、生活護理 □ 疼痛護理及鎮痛泵使用 □ 留置管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 | ||||
病情變異 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | ||||
護士 簽名 | |||||||
簽名 | |||||||
時間 | 住院第4-8天 (術後第1日) | 住院第5-9天 (術後第2日) | 住院第6-10天 (術後第3日) | ||||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腸功能恢復情況 □ 觀察切口情況 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腸功能恢復情況 □ 觀察切口情況 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 注意病情變化、引流量 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 | ||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食、水 □ 記24小時出入量 □ 腹腔引流記量及護理 □ 尿管接袋記量 □ 會陰擦洗 □ 心電監護、吸氧 □ 補液 臨時醫囑: | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食、水 □ 記24小時出入量 □ 腹腔引流記量 □ 尿管接袋記量(視情況早期拔除) □ 心電監護、吸氧 □ 補液 臨時醫囑: □ 視情況早期拔除胃管、尿管 | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 一~二級護理 □ 禁食、水 □ 停引流記量 □ 停尿管接袋記量 □ 停胃腸減壓、胃管記量 □ 測BP、P □ 補液 臨時醫囑: □ 拔除胃管、尿管(酌情) | ||||
主要護理 工作 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 觀察胃腸功能恢復情況 □ 留置管道護理及指導 □ 生活、心理護理 □ 記錄24小時出入量 □ 疼痛護理指導 □ 營養支持護理 | □ 密切觀察患者病情變化 □ 觀察胃腸功能恢復情況 □ 留置管道護理及指導 □ 生活、心理護理 □ 記錄24小時出入量 □ 疼痛護理指導 □ 營養支持護理 | □ 密切觀察患者病情變化, □ 靜脈取血 □ 心理支持、飲食指導、協助生活護理 □ 按醫囑拔除胃管、尿管、鎮痛泵管 □ 營養支持護理 | ||||
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | ||||
護士簽名 | |||||||
簽名 | |||||||
時間 | 住院第7-12天 (術後第4-5日) | 住院第9-13天 (術後第6日) | 住院第10-18天 (術後第7-11日,出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 根據腸功能恢復情況,逐步恢復到流質飲食、減少補液 | □ 完成日常病程紀錄 | □ 上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項,預約複診日期及拆線日期 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 二級護理 □ 清流半量 □ 補液 臨時醫囑: □ 傷口換藥 | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 二級護理 □ 半流 臨時醫囑: | 臨時醫囑: □ 根據病人全身狀況決定檢查項目 □ 拆線、換藥 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理支持、飲食指導、協助生活護理 □ 營養支持護理 □ 留置深靜脈導管護理 | □ 指導半流質飲食 □ 協助生活護理 □ 按醫囑拔除深靜脈導管 □ 靜脈取血 □ 按二級護理常規護理 | □ 指導對疾病的認識及日常保健 □ 指導按時服藥 □ 指導作息、飲食及活動 □ 指導複診時間 □ 指導辦理出院手續、結賬等事項 □ 進行出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |