外陰平滑肌肉瘤

1 拼音

wài yīn píng huá jī ròu liú

2 疾病代碼

ICD:C51

3 疾病分類

婦產科

4 疾病概述

外陰平滑肌肉瘤少見，但在外陰肉瘤中平滑肌肉瘤是最常見的。外陰平滑肌肉瘤佔外陰肉瘤的33%～68%。多見於30～50 歲的婦女，但也有發生於幼女者。年齡14～84 歲，中位年齡54 歲，高峯爲40～60 歲。兒童外陰肉瘤多爲葡萄狀肉瘤。

5 疾病描述

外陰平滑肌肉瘤少見，但在外陰肉瘤中平滑肌肉瘤是最常見的。本病爲起源於平滑肌的低度惡性腫瘤，該腫瘤生長快，核分裂象多見。淋巴轉移少見。

6 症狀體徵

1.症狀 初起時腫塊較小，位於皮下，可無任何症狀。常常表現爲緩慢生長無痛性塊物，部分症狀不明顯，因自己無意中摸及腫瘤而就診。也可數年內無變化，患者往往因腫塊、出血和疼痛而就診。

2.體徵 外陰腫塊大多見於前庭大腺周圍的深部軟組織、陰脣繫帶，偶發生於陰蒂、陰阜和會陰。腫塊大小2～16cm 不等，通常爲5～10cm，圓形或橢圓形，孤立或多發實性結節狀腫塊。早期患者腫塊表麪皮膚完好，隨着腫瘤發展，皮膚受累後出現充血、潰瘍。晚期腫瘤可能侵犯深部組織，而固定於恥、坐骨上，或出現遠處轉移。

7 疾病病因

主要來自外陰肌層的平滑肌細胞或外陰血管壁的平滑肌纖維，少數由外陰平滑肌瘤惡變而來。

8 病理生理

腫瘤爲界限不清的灰白色腫物，呈浸潤性生長。部分可有假包膜，切面呈灰紅色或灰棕色，細膩如魚肉樣，常有竈性或片性出血壞死。

光鏡下見平滑肌細胞增生，細胞大小、形態不一，排列紊亂，核大、深染，核仁明顯，核膜不清，可見瘤巨細胞。部分可表現爲上皮樣型或黏液樣型。低分化平滑肌肉瘤的瘤細胞異型性明顯，常見病理性核分裂象，瘤細胞或以多形性瘤細胞爲主，或以圓形細胞爲主。腫瘤細胞可浸潤周圍肌層、血管等。但高分化的平滑肌肉瘤缺少明顯的惡性組織學特性，與不典型平滑肌瘤相似，故Tavassoli等(1979)提出診斷外陰平滑肌肉瘤必須具備：腫塊直徑≥5cm，核分裂象≥5/10HPF，浸潤性邊緣。Nielsen 等(1996)在這3 個條件上增加了核中度～重度異型性，並認爲4 個條件中如有3 個或以上符合爲平滑肌肉瘤，如只有2 個條件符合則爲不典型平滑肌瘤，1 個或沒有符合的爲普通型平滑肌瘤。Nucci 等(2000)建議凝固性壞死也應該放到診斷條件中。

由於核分裂象在診斷良、惡性平滑肌瘤中具有很重要的作用，所以最少需從不同平面作10～15 個切面，並且在覈分裂象最活躍處計數至少4～5 組10 個連續高倍視野，最高計數組決定腫瘤的分裂象數目。同時需注意分裂象與核萎縮、摺疊、奇怪型或深染的染色質相鑑別。

電鏡可見縱行排列的中間絲，緻密斑，許多吞飲小泡和部分或完整的基底膜包繞每一個細胞。

Masson 染色胞漿內肌原纖維呈紅色，PTAH 染色呈紫色。平滑肌特異性肌動蛋白SMA、肌肉特異性肌動蛋白MSA、波形蛋白(vimentin)均陽性，大部分結蛋白(desmin)、雌激素受體ER、孕激素受體PR 陽性。亦可表現爲調寧蛋白(calponinhl)、鈣結合蛋白(hcaldesmin)陽性。

有報道，腫瘤的復發與以下因素有關：腫瘤＞5cm；切緣有浸潤；顯微鏡下顯示≥5 分裂象/HP 者。

9 診斷檢查

診斷：凡外陰皮下腫塊逐漸增大，尤其短期內迅速增大者，應懷疑爲軟組織惡性腫瘤。根據臨牀表現和病理組織學檢查及有上述特徵的即可診斷爲肉瘤。

實驗室檢查：分泌物檢查、腫瘤標誌物檢查、腫瘤分子標誌P53 抑癌基因檢測。

其他輔助檢查：對浸潤皮膚或皮膚已潰瘍者，可鉗取組織活檢；對皮膚完好者，可作針吸活檢或穿刺活檢，也可做切取活檢或切除活檢。

10 鑑別診斷

臨牀上常誤診爲前庭大腺囊腫、膿腫或其他良性腫瘤，尤其是年輕患者。需注意與以下疾病鑑別：

1.不典型的外陰平滑肌瘤 除前文所述的條件外，Orii 等提出腫瘤內的肥大細胞計數可用來鑑別兩者，每個高倍視野下肥大細胞數＜16 作爲輔助診斷平滑肌肉瘤的標準，其敏感性爲100%，特異性爲96%。

2.術後梭形細胞結節 組織學上增生的梭形細胞與惡性平滑肌細胞相似，且有許多核分裂象可達25 個/10HPF 和邊緣浸潤，但細胞異型性不明顯且無病理性核分裂象，有炎症細胞浸潤。通常發生在外陰手術後數週到數月(一般在3 個月內)，更重要的是有良性的臨牀過程。

3.結節性筋膜炎 又稱假肉瘤性筋膜炎。由生長在接近深部筋膜皮下組織的反應性成纖維細胞增生而形成的黏液樣包塊，一般爲1.5～3.5cm，很少超過4cm。特點是病變周圍有大量慢性炎細胞浸潤和血管形成，成纖維細胞、膠原纖維和網狀纖維雜居，類似於肉芽組織，有時可見破骨細胞樣多核巨細胞。切除後不復發，並有一定自限性。

4.黏液樣變的平滑肌肉瘤還需與黏液變性的惡性神經鞘瘤、黏液性脂肪肉瘤、黏液性纖維肉瘤、侵襲性血管黏液瘤等相鑑別。

11 治療方案

外陰肉瘤以手術治療爲主，輔以抗癌化療或放射治療可望提高療效。

1.手術治療 採用根治性外陰切除和腹股溝淋巴清掃術。原發竈的切除範圍必須足夠，切除不夠則常會局部復發。腹股溝淋巴結陽性則行髂盆區淋巴清掃術。採用腫瘤挖出術或保守性手術，80%局部出現復發。

2.抗癌化療 病期稍晚、組織上核分裂活躍的肉瘤，根治術前後結合化療可改善預後。

(1)目前常用的治療軟組織肉瘤的抗癌化療方案有：

①VAC 方案：長春新鹼(vincristine)1.5mg/m²，靜注，第1，8 天；放線菌素或放線菌素D(更生黴素)400～600μg/m²；靜注，第1～4 天；環磷酰胺(cyclophosphamide)300mg/㎡，靜注，第1，4，8 天。3～4 周重複使用，但要視骨髓功能恢復情況而定。有報道用此方案治療盆腔肉瘤可延長生存期4～5 倍。

②ADIC 方案：多柔比星(阿黴素)60mg/m²，靜滴，第1 天；達卡巴嗪(氮烯咪胺)(DTIC)250mg/m²，靜滴，第1～5 天。有效率42%。

③CYVADIC 方案：環磷酰胺500mg/㎡，靜滴，第2 天；長春新鹼1.5mg/m²，靜注，第1，8 天；達卡巴嗪(氮烯咪胺)250mg/m²，靜滴，第2 天。療程間隔4周。有效率47%。

(2)惡性淋巴瘤病竈侷限者，先行手術切除，術後化療，常用方案爲：

①COP 方案：環磷酰胺800mg/m²。，靜注，第1 天及第15 天；長春新鹼1.4mg/m²，靜注，第1 天；潑尼松(強的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重複1 個療程。有效率80%以上。

②CHOP 方案：環磷酰胺750mg/m²。靜滴，第1 天；多柔比星(阿黴素)50mg/m²，靜滴，第1 天；長春新鹼1.4mg/m²，靜注，第1 天；潑尼松(強的松)100mg，口服，第1～5 天。3 周重複1 個療程，有效率達90%以上。

12 併發症

易合併感染和出血。

13 預後及預防

預後：外陰平滑肌肉瘤容易局部復發，患者大多在術後2 年內復發，復發者80%以上最終會出現肺轉移。但亦有報道術後10 年復發的，所以需遠期隨訪。

外陰軟組織肉瘤預後的相關因素有：

1.與手術方式有關 單純腫瘤挖出術局部複發率可達80%，而根治性外陰切除術僅30%。

2.腫瘤大小和組織分化程度 腫瘤直徑＞5cm，邊緣呈浸潤性而非膨脹性生長，核分裂象＞10 個/10 個高倍視野(HPF)，則是預後不良的最危險因素。

預防：定期體檢、早發現、早治療、做好隨訪。

14 流行病學

外陰平滑肌肉瘤佔外陰肉瘤的33%～68%。多見於30～50 歲的婦女，但也有發生於幼女者。年齡14～84 歲，中位年齡54 歲，高峯爲40～60 歲。兒童外陰肉瘤多爲葡萄狀肉瘤。

15 特別提示

定期體檢、早發現、早治療、做好隨訪。