3 概述
膀胱輸尿管反流（VUR）是指由於先天性或後天性的原因而使輸尿管膀胱壁段失去了抗反流的作用，當尿流積聚或逼尿肌收縮而膀胱內壓力增高時，尿流從膀胱內倒流入輸尿管甚至腎盂內。這些原因包括膀胱輸尿管連接部活瓣作用先天性不全或繼發於尿路梗阻及神經源性膀胱功能障礙。反流也可發生在連接處解剖、功能正常但有膀胱出口梗阻，膀胱內壓增加及神經源性膀胱的患兒。下尿路的細菌極易通過反流到上尿路，引起腎實質感染，腎瘢痕形成和腎功能損傷。反流性腎病（RN）是由於VUR和腎內反流（IRR）伴反覆尿路感染，導致腎臟形成瘢痕，萎縮、腎功能異常的綜合徵。慢性的膀胱貯尿及排尿壓力增加（＞40cmH2 O）可導致腎內壓增加引起反流。膀胱輸尿管反流可產生腰腹部疼痛，持續或反覆尿路感染，排尿困難或排尿時腰痛，尿頻，尿急，以及腎功能不全的症狀。也可出現膿尿，血尿，蛋白尿以及菌尿，灌注性和排尿性膀胱尿道造影可明確反流，以及確定是否存在膀胱出口梗阻，其可通過手術解決。用同位素直接膀胱造影，也能確定有無反流，長期應用預防性抗菌治療，反流會在數月至數年後自然消失。預防性抗菌治療無效，腎瘢痕進行性發展的最好行輸尿管膀胱再植術.反流合併有膀胱貯尿，排尿高壓的，則需用藥物和/或行爲治療以降低膀胱內壓。有時反流會隨之解決,否則必須再植手術，再植手術幾乎總能治癒反流並減少腎盂腎炎的發生，降低繼發於反流及感染的腎臟疾病的發生率及死亡率。
10 流行病學
在成人和沒有泌尿系統症狀的小兒中，膀胱輸尿管反流的發生率很低，只有0%～2%。總的發病率＞10%。Sargent（2000）複習了250篇論文，認爲在沒有尿路感染的患兒中VUR的發病率爲17.2%。而在有尿路感染的小兒中的發病率爲20%～50%。發病率與年齡有關，產前檢查發現VUR的發病率爲37%、嬰兒期若有尿路感染特別易發生反流，隨年齡增大黏膜下段輸尿管延長，其長度與直徑的比例增加，活瓣作用加強，反流的發生逐漸減少。其發病率的變化爲：＜1歲爲70%、4歲爲25%、12歲爲15%、成人則爲5.2%。
11 病因
1.黏膜下段輸尿管縱形肌纖維有缺陷 致使輸尿管外移，黏膜下段輸尿管縮短，從而失去抗反流的能力。正常黏膜下段輸尿管的長度與其直徑的比例爲5∶1，而有反流時僅爲1.4∶1。
2.輸尿管開口異常 也是反流的原因。運動場形、馬蹄形和高爾夫球洞形的輸尿管開口都容易發生反流。
3.膀胱內壓升高 當下尿路梗阻（尿道狹窄和前列腺增生症的晚期）或神經源性膀胱造成膀胱內尿液瀦留時，膀胱內壓升高破壞了膀胱輸尿管連接部的抗反流機制，產生反流。
4.先天性輸尿管發育異常 輸尿管旁憩室、輸尿管囊腫、輸尿管開口於膀胱憩室、異位輸尿管開口等輸尿管異常也可造成膀胱輸尿管反流。
12 發病機制
正常情況下，膀胱輸尿管連接部具有類似“活瓣”的抗反流作用，只允許尿液從輸尿管流向膀胱，而阻止尿液反流入輸尿管。此作用主要取決於膀胱內黏膜下段輸尿管的長度和三角區肌層維持該長度的能力以及逼尿肌對該段輸尿管後壁的支撐作用。當膀胱內壓升高時，黏膜下段輸尿管被壓迫閉合而不產生反流。另外，輸尿管的蠕動和輸尿管口的關閉能力也有重要的抗反流作用。以前曾認爲部分膀胱輸尿管反流是正常生理現象，直到1958年Hutch證實通常膀胱輸尿管反流可引起輸尿管擴張、腎積水、腎功能受損及反覆上尿路感染。
根據排尿期膀胱尿道造影時造影劑反流的程度，可將膀胱輸尿管反流分爲5度：Ⅰ度：造影劑僅反流至輸尿管下段，且無明顯擴張；Ⅱ度：造影劑反流至腎盂、腎盞，但無擴張；Ⅲ度：造影劑反流至腎盂腎盞，並有輕或中度腎盂擴張，但無或僅輕度腎盞變鈍；Ⅳ度：腎盂、腎盞中度擴張和（或）輸尿管迂曲，但多數腎盞維持乳頭形態；Ⅴ度：腎盂腎盞嚴重擴張，多數腎盞失去乳頭形態，輸尿管迂曲。
13 膀胱輸尿管反流的臨牀表現
嬰幼兒常表現爲尿路感染與反流的非特異性症狀，包括發熱、乏力、嗜睡、厭食、噁心嘔吐及生長發育遲滯，也可有腎絞痛及腎區壓痛。如繼發感染，會出現尿頻、尿急、尿痛症狀。嚴重感染時，可出現膿尿。偶爾勞累後也會出現痠痛。合併腎瘢痕形成者可因高血壓就診。其最嚴重的後果是發生腎盂腎炎性瘢痕，導致繼發性高血壓及慢性腎功能不全。體格檢查時除可觸及增大的腎臟外，偶可觸及增粗的輸尿管。腎區可有輕度的叩擊痛。雙側膀胱輸尿管反流者，可有腎功能不全的症狀。
14 膀胱輸尿管反流的併發症
14.1 尿路感染
反流使部分尿液在膀胱排空時逆行向上，爲細菌從膀胱上行至腎盂提供了通路。因此反流常併發尿路感染，可出現急性腎盂腎炎的臨牀症狀和無症狀的慢性腎盂腎炎的病理過程。有學者發現腎瘢痕者97%有膀胱輸尿管反流，而重度反流在小嬰兒中更易產生腎瘢痕。
14.2 腎瘢痕
在有反流的患兒中，有30%～60%發生腎實質瘢痕，腎瘢痕的程度與反流的嚴重度呈正比。Smellie等將腎瘢痕分爲4級：
A級，僅有1～2個腎實質瘢痕。
B級，較廣泛的不規則的瘢痕。
C級，全部腎實質變薄，伴廣泛的腎盞變形。
D級，腎萎縮。
16 輔助檢查
16.1 超聲波檢查
B超檢查可用於年齡較大的患兒。可以顯示兩側腎臟大小不一、腎臟瘢痕形成、輸尿管擴張、腎積水。估計腎實質厚度和隨訪觀察腎生長情況。彩色多普勒檢查可觀察腎實質的血供情況，以判斷腎瘢痕與腎功能。
16.2 IVU
可很好地顯示腎盂腎盞和輸尿管形態，瞭解腎積水程度和腎功能。並可估計腎實質厚度和腎的生長發育情況。
16.3 排尿期膀胱尿道造影
排尿期膀胱尿道造影（voiding cystourethrography，VCUG）是診斷膀胱輸尿管反流的重要的檢查方法，可以作爲對膀胱輸尿管反流的篩選試驗，特別是對5歲以下的患兒。將膀胱內注滿造影劑後囑患者作排尿動作，可見到造影劑沿輸尿管向上反流。
16.4 膀胱鏡檢查
16.5 尿動力學檢查
瞭解下尿路梗阻情況及膀胱逼尿肌收縮功能，可用來確定繼發性反流的原發病因。
16.6 原發疾病的檢查
18 鑑別診斷
18.1 先天性巨輸尿管
也可引起腎、輸尿管擴張積水，尤其輸尿管擴張較顯著，與膀胱輸尿管反流造成的積水相似，臨牀表現也相似。但先天性巨輸尿管病變位置在輸尿管末端，IVU或逆行尿路造影顯示輸尿管末端狹窄，造影劑排泄梗阻。膀胱造影無輸尿管反流。膀胱鏡檢查輸尿管開口正常。
18.2 輸尿管腫瘤
可引起腎、輸尿管積水。但輸尿管腫瘤以無痛性肉眼血尿爲臨牀特點。IVU或逆行造影可見輸尿管內充盈缺損。排尿期膀胱造影無膀胱輸尿管反流。膀胱鏡檢查見輸尿管開口正常或有乳頭狀或菜花狀新生物從輸尿管口突入膀胱。
18.3 輸尿管結石
可引起腎、輸尿管積水。但多有反覆發作的腰腹部絞痛或酸脹伴血尿。IVU檢查顯示輸尿管內結石影及排泄受阻。對少量陰性結石，B超或CT檢查可發現結石。膀胱造影無膀胱輸尿管反流。膀胱鏡檢查見輸尿管開口正常。
18.4 輸尿管口囊腫
可引起腎輸尿管積水。IVU顯示膀胱內因囊腫突入膀胱形成的充盈缺損。有“眼鏡蛇頭”樣負影，無輸尿管反流。但B超及CT檢查均顯示膀胱內囊性腫物。膀胱鏡檢查見輸尿管口囊性腫物，中央有孔排尿，呈節律性充盈與萎陷。
18.5 下尿路梗阻性疾病
下尿路梗阻性疾病如前列腺增生症、尿道狹窄、神經源性膀胱等疾病的晚期都可以引起膀胱輸尿管反流。無論體格檢查、X線檢查等都可以發現原發病的表現，更重要的是由下尿路梗阻性疾病引起的膀胱輸尿管反流都是雙側性的。
19 膀胱輸尿管反流的治療
膀胱輸尿管反流的治療應根據不同的檢查結果、不同的病因和級別而採取不同的治療方法。在治療前需注意以下情況：
1.反流有自行消失的希望，這與患者年齡和反流程度有關，Duckett（1983）報道若能控制感染，Ⅱ度63%、Ⅲ度53%、Ⅳ度33%的反流可自消，隨年齡增長，很多Ⅰ～Ⅲ度反流可自愈，Ⅴ度難自愈。
2.長期抗感染治療對小兒是安全、可耐受的。
4.如輸尿管直徑及膀胱正常，則輸尿管膀胱再植術的成功率可達95%～98%。
5.反流持續到青年、成年則不易自消。成年男性有反流不一定有病態，但女性尤其妊娠時會出現問題。
7.非手術治療 輕度反流（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）適用非手術療法，目的是用藥物控制尿路感染，防止腎盂腎炎對腎臟的損害。選用適當抗生素並配合按時排尿法和連續排尿法以減少膀胱內剩餘尿。定期複查尿常規、尿培養和排尿期膀胱尿道造影，觀察療效。
8.手術治療 嚴重反流（Ⅳ度、Ⅴ度）、反流進行性加重或持續至成年、藥物不能控制腎盂腎炎反覆加重者均需手術治療。手術的目的主要是延長膀胱黏膜下輸尿管的長度，最好使黏膜下隧道的長度5倍於輸尿管直徑。對明顯擴張之輸尿管需截剪後再行輸尿管膀胱再植。
9.腔內泌尿外科手術 通過膀胱鏡將硬化劑注射到輸尿管口黏膜下，改變輸尿管口的形態並縮緊輸尿管口，使之達到抗反流目的。常用的硬化劑有：聚四氟乙烯（Teflon）、膠原蛋白等。