2 別名
淋巴管靜脈吻合；lymphaticovenous shunt
5 概述
淋巴水腫是指人體某部分由於淋巴系統缺陷引起的淋巴液瀦留，導致組織水腫。一般可分爲原發性及繼發性淋巴水腫，前者原因至今未明，亦稱特發性水腫；後者都有比較清楚的原因，如手術、惡性腫瘤、絲蟲病、複發性丹毒和大劑量放射治療等。
自1952年，Kinmouth創用淋巴管造影檢查法成功以來，對淋巴系統的解剖、生理和病理有了更進一步的瞭解。1962年Thompson採用了埋藏真皮技術，1967年Goldsmith報道帶蒂大網膜移植等方法，以改善四肢淋巴迴流。雖然在臨牀上有一定的療效，但其療效不鞏固，併發症也較多。近些年來，隨着顯微外科技術的迅速發展，淋巴管外科亦得到了相應發展。淋巴管靜脈吻合和淋巴結靜脈吻合等手術，爲淋巴水腫的治療開闢了一個新途徑（圖3.8.1.5.1-0-1～3.8.1.5.1-0-3）。
用淋巴管靜脈吻合手術治療四肢淋巴水腫，自從1977年O′Brien報道後，國內外開展逐漸增多。對控制感染和消腫均有一定的效果。
8 術前準備
1.全身情況準備 除了解心、肺、肝、腎功能及凝血功能等以外，對慢性丹毒感染的病人，雖全身反應很輕，若患肢有潮紅，局部溫度增高，也必須先用抗生素治療，至局部無炎症後方可進行手術。
2.準確記錄肢體腫脹情況 記錄方法有兩種：①測量肢體周徑。可分別記錄股部、膝部、小腿和踝部各段的具體數字。但每次必須用骨性標誌來確定檢查部位，以免發生誤差。②排水法測量肢體腫脹情況，即將患肢浸入盛滿水的水缸或大小瓶中，觀察其排出的水量數目，同時做雙側肢體對比。
3.術前要讓病人臥牀休息，抬高患肢，必要時還可適當應用利尿藥物，彈性繃帶包紮，電熱毯包裹肢體等方法，使肢體腫脹情況減輕到最大限度，以利手術進行。
4.因橡皮腫病人皮膚角化嚴重，可提前1～3d消毒皮膚，並用刺激性輕的0.1%苯扎溴銨溶液消毒。術前1d剃毛清潔皮膚，但切勿損傷皮膚，因局部抵抗力低，容易誘發感染，在趾縫和臃腫皮膚相接觸部分特別容易發生溼疹，術前應予以徹底治療。
5.進行淋巴管穿刺造影，瞭解淋巴管及淋巴結情況，以幫助選擇合適的淋巴管吻合方法。如淋巴結廣泛受侵則不宜選擇淋巴結靜脈吻合術，而宜行淋巴管靜脈吻合術。但因造影劑在肢體停留的時間較長，刺激性大，反應也大，並會加重淋巴管炎症狀及阻塞程度，對手術不利，故只有在診斷或判斷可疑時，才做造影。造影后還需待刺激反應消除後再行手術。
6.應用抗生素預防感染。對於體弱、年老患者，可適當準備少量新鮮全血，或補充一些白蛋白或丙種球蛋白，有助於提高機體抵抗力和預防感染。
7.因手術時間較長，術中最好留置導尿管。
10 手術步驟
10.1 1.切口
淋巴水腫的患者常有慢性感染，結締組織增生，淋巴管往往不能從足部到腹股溝全長通暢，可能發生多處阻塞擴張，瓣膜失效等改變。因此僅在腋部或腹股溝部找出淋巴管與靜脈吻合，對整個肢體的淋巴液引流可能不夠充分。因此，應採用分段多條淋巴管靜脈吻合，即將患肢分爲四段：下肢分爲足部、小腿、膝部及大腿四段；上肢分爲手部、前臂、肘部和上臂四段（圖3.8.1.5.1-1），各切口設計在每段的近端。因爲管徑粗大的集合管與皮下大靜脈幹伴行，故吻接上肢淋巴管的切口要選擇在頭靜脈或貴要靜脈的淺面。
10.2 2.尋找集合淋巴管
在所設計的切口線上，橫行切開皮膚約5～8cm，顯露皮下脂肪組織，在16～25倍的手術顯微鏡下尋找集合淋巴管和小靜脈。皮下小靜脈較多、易尋找，但淋巴管壁很薄，且透明無色，有時既使在皮下組織內找到一些管狀組織，亦無法肯定是否爲淋巴管，所以常用染色法來識別。臨牀常用的染料有10%天藍，0.5%～3%偶氮藍，0.4%～0.8%靛紅等。其中以天藍的彌散性較強，不與組織內蛋白質結合，可迅速透過淋巴毛細血管壁，進入淋巴管中，使淋巴液染成藍色。其具體的染色方法有兩種：一種爲間接注射染色法，即用4.5號針頭在上述肢體分段的切口遠側約10cm的皮膚內，皮下組織內橫排成“一”字形，分3點或5點注射稀釋2倍的染料2～3ml。輕輕按摩局部皮膚2～3min後，皮下組織內的淋巴管即被染成藍色。另一種方法是在間接注射法顯示淋巴管的基礎上，將針頭穿入淋巴管，直接注入染料，使近側淋巴管顯示更清楚。這時可用蚊式小彎鉗插入皮下脂肪小葉中，進行鈍性分離。一般將蚊式小彎鉗撐開1～2cm寬，便可將皮下脂肪小葉間的膜性結締組織撕開，但不要將0.3cm口徑以上較粗淋巴管撕斷。集合淋巴管常由皮下脂肪小葉的間隔部分通過，而不會穿入脂肪小葉內，所以無需在脂肪小葉內的脂肪球裏尋找。每穿破一個脂肪小葉後，最好跟着將突出的脂肪組織摘去，就在這些間隙中，即可觀察到脂肪小葉的間隔內有染色成藍色的管腔通過。找到淋巴管後，在手術顯微鏡下進行仔細的解剖，在尋找淋巴管時要同時注意找尋小靜脈，以便進行吻合。小靜脈的位置較淋巴管爲淺。如皮下組織淺層無靜脈，可只找出皮下主要靜脈，以此再找匯入此靜脈的小分支。不過有時會遇到找不到合適的小靜脈的困難。所以從手術開始，便要把尋找靜脈與找淋巴管提到同等重要的地位，以免找到淋巴管卻找不到靜脈，同樣達不到手術目的。
在皮下尋找淋巴管時，還會碰到小神經、小動脈及纖維索條，需注意與淋巴管相鑑別。
10.3 3.淋巴管、靜脈吻合方法
具體吻合方法與一般空腔吻合術相似。這裏僅敘述其主要特點。淋巴管、靜脈吻合術有端端吻合與端側吻合術兩種。端端吻合較爲常用，方法是將顯露好的淋巴管與靜脈，在適合於吻合的部位用顯微外科剪剪斷。在吻合口處修剪淋巴管、靜脈外膜，使用帶針的11-0單股尼龍線，在16～25倍顯微鏡下進行縫合。縫合的邊距在靜脈端可等於靜脈壁厚度，而在淋巴管端，由於淋巴管壁很薄，邊距可相當於管壁厚度的3～4倍。打結以外科結較好。打結時張力不宜太大，要求在第1次線結所形成三線圈的直徑，保持相當於靜脈壁的厚度。儘量少絞扎管壁，只要吻合口兩端能完全對合就是最合適的張力，不要求內翻或外翻。吻合過程中可見藍色的淋巴液不斷地流入靜脈腔內，表示吻合口對合準確，一般間斷縫合即可（圖3.8.1.5.1-2）。
由於淋巴管壁薄，管腔小，吻合時尋找管腔口難度極大，容易誤將管腔外圍組織當管壁縫合，可採用了淋巴管擠壓縫合法（圖3.8.1.5.1-3A）和持續衝注縫合法（圖3.8.1.5.1-3B），有利於準確吻合。即在縫合淋巴管端時，術者應用左手示指將染成藍色的淋巴液從近端擠壓到吻合口處，使淋巴管口擴張，隨即進針，縫合淋巴管。持續衝注縫合法，即採用2%利多卡因抽入2ml注射器內，使用4號鈍性針頭，術者應用顯微外科細尖鑷夾持少許淋巴管壁外組織提起，助手連續衝注淋巴管口，使淋巴管口張開，隨即進針縫合淋巴管。此方法大大加快了縫合的速度，對合較爲準確。
10.4 4.縫合
11 術中注意要點
1.在遊離及處理淋巴管時，因爲淋巴管壁很薄，要靠管壁外圍的脂肪組織支撐着，方能保持一定的形態。一旦將其四周的脂肪組織完全剝離，很容易縮成一團，甚至在吻合時連管腔口也找不到，比處理靜脈要困難得多。爲此手術時，不宜剝離太多的淋巴管外膜，要保留少許外圍組織在淋巴管壁上，有利於支撐起淋巴管和鑷持管壁。
2.切斷淋巴管進行吻合的位置，要在沒有瓣膜的部位，否則會使吻合口形成一個雙層套管的管口，妨礙準確吻合，而且切斷的瓣膜浮動在吻合口，影響吻合口的通暢。在瓣膜明顯的淋巴管充盈時呈串珠狀，瓣膜附着處相當於串珠狹窄的部位，約佔一個珠的下2/3。在珠的上1/3部分沒有瓣膜，也就是最適合淋巴管做吻合的部位。若在珠的下2/3部分切斷，容易有瓣膜附在吻合口上造成吻合手術操作困難，而降低手術成功率（圖3.8.1.5.1-4）。
3.一般手術，要求每個肢體至少要吻合3根以上淋巴管，方能有較充分的引流。但在臨牀上會碰到靜脈與淋巴管數目不對稱。即淋巴管多而靜脈少或靜脈多而淋巴管少，這樣會使吻合的數目減少。爲了解決這個難題，可應用下述方法進行解決。當靜脈數目少時，可將靜脈向近方或遠方解剖，常可以找出分支，增加靜脈的數目，即可將兩根淋巴管與一根有分支的靜脈吻合，這樣便可增加淋巴液流入靜脈的分量和壓力，減少靜脈反流的機會（圖3.8.1.5.1-5）。若淋巴管數目少時，可細心觀察淋巴管有無淋巴液反流現象，只要觀察到有反流時，便可將淋巴管的遠端和近端都吻合到靜脈的近端去，同樣可以引流淋巴液進入靜脈（圖3.8.1.5.1-6）。這樣就可增加淋巴管與靜脈吻合的數目，取得更多更好的引流作用，提高術後療效。
4.一個肢體的手術可分兩期或一期來完成，這主要根據病人全身情況，以及尋找淋巴管與靜脈的困難程度而定，若病人全身情況差，淋巴管靜脈尋找比較困難時，手術可分二期進行。