4 別名
淋巴管靜脈吻合;lymphaticovenous shunt
7 概述
淋巴水腫是指人體某部分由於淋巴系統缺陷引起的淋巴液瀦留,導致組織水腫。一般可分爲原發性及繼發性淋巴水腫,前者原因至今未明,亦稱特發性水腫;後者都有比較清楚的原因,如手術、惡性腫瘤、絲蟲病、複發性丹毒和大劑量放射治療等。
自1952年,Kinmouth創用淋巴管造影檢查法成功以來,對淋巴系統的解剖、生理和病理有了更進一步的瞭解。1962年Thompson採用了埋藏真皮技術,1967年Goldsmith報道帶蒂大網膜移植等方法,以改善四肢淋巴迴流。雖然在臨牀上有一定的療效,但其療效不鞏固,併發症也較多。近些年來,隨着顯微外科技術的迅速發展,淋巴管外科亦得到了相應發展。淋巴管靜脈吻合和淋巴結靜脈吻合等手術,爲淋巴水腫的治療開闢了一個新途徑(圖3.8.1.5.1-0-1~3.8.1.5.1-0-3)。
用淋巴管靜脈吻合手術治療四肢淋巴水腫,自從1977年O′Brien報道後,國內外開展逐漸增多。對控制感染和消腫均有一定的效果。
10 術前準備
1.全身情況準備 除了解心、肺、肝、腎功能及凝血功能等以外,對慢性丹毒感染的病人,雖全身反應很輕,若患肢有潮紅,局部溫度增高,也必須先用抗生素治療,至局部無炎症後方可進行手術。
2.準確記錄肢體腫脹情況 記錄方法有兩種:①測量肢體周徑。可分別記錄股部、膝部、小腿和踝部各段的具體數字。但每次必須用骨性標誌來確定檢查部位,以免發生誤差。②排水法測量肢體腫脹情況,即將患肢浸入盛滿水的水缸或大小瓶中,觀察其排出的水量數目,同時做雙側肢體對比。
3.術前要讓病人臥牀休息,抬高患肢,必要時還可適當應用利尿藥物,彈性繃帶包紮,電熱毯包裹肢體等方法,使肢體腫脹情況減輕到最大限度,以利手術進行。
4.因橡皮腫病人皮膚角化嚴重,可提前1~3d消毒皮膚,並用刺激性輕的0.1%苯扎溴銨溶液消毒。術前1d剃毛清潔皮膚,但切勿損傷皮膚,因局部抵抗力低,容易誘發感染,在趾縫和臃腫皮膚相接觸部分特別容易發生溼疹,術前應予以徹底治療。
5.進行淋巴管穿刺造影,瞭解淋巴管及淋巴結情況,以幫助選擇合適的淋巴管吻合方法。如淋巴結廣泛受侵則不宜選擇淋巴結靜脈吻合術,而宜行淋巴管靜脈吻合術。但因造影劑在肢體停留的時間較長,刺激性大,反應也大,並會加重淋巴管炎症狀及阻塞程度,對手術不利,故只有在診斷或判斷可疑時,才做造影。造影后還需待刺激反應消除後再行手術。
6.應用抗生素預防感染。對於體弱、年老患者,可適當準備少量新鮮全血,或補充一些白蛋白或丙種球蛋白,有助於提高機體抵抗力和預防感染。
7.因手術時間較長,術中最好留置導尿管。
12 手術步驟
12.1 1.切口
淋巴水腫的患者常有慢性感染,結締組織增生,淋巴管往往不能從足部到腹股溝全長通暢,可能發生多處阻塞擴張,瓣膜失效等改變。因此僅在腋部或腹股溝部找出淋巴管與靜脈吻合,對整個肢體的淋巴液引流可能不夠充分。因此,應採用分段多條淋巴管靜脈吻合,即將患肢分爲四段:下肢分爲足部、小腿、膝部及大腿四段;上肢分爲手部、前臂、肘部和上臂四段(圖3.8.1.5.1-1),各切口設計在每段的近端。因爲管徑粗大的集合管與皮下大靜脈幹伴行,故吻接上肢淋巴管的切口要選擇在頭靜脈或貴要靜脈的淺面。
12.2 2.尋找集合淋巴管
在所設計的切口線上,橫行切開皮膚約5~8cm,顯露皮下脂肪組織,在16~25倍的手術顯微鏡下尋找集合淋巴管和小靜脈。皮下小靜脈較多、易尋找,但淋巴管壁很薄,且透明無色,有時既使在皮下組織內找到一些管狀組織,亦無法肯定是否爲淋巴管,所以常用染色法來識別。臨牀常用的染料有10%天藍,0.5%~3%偶氮藍,0.4%~0.8%靛紅等。其中以天藍的彌散性較強,不與組織內蛋白質結合,可迅速透過淋巴毛細血管壁,進入淋巴管中,使淋巴液染成藍色。其具體的染色方法有兩種:一種爲間接注射染色法,即用4.5號針頭在上述肢體分段的切口遠側約10cm的皮膚內,皮下組織內橫排成“一”字形,分3點或5點注射稀釋2倍的染料2~3ml。輕輕按摩局部皮膚2~3min後,皮下組織內的淋巴管即被染成藍色。另一種方法是在間接注射法顯示淋巴管的基礎上,將針頭穿入淋巴管,直接注入染料,使近側淋巴管顯示更清楚。這時可用蚊式小彎鉗插入皮下脂肪小葉中,進行鈍性分離。一般將蚊式小彎鉗撐開1~2cm寬,便可將皮下脂肪小葉間的膜性結締組織撕開,但不要將0.3cm口徑以上較粗淋巴管撕斷。集合淋巴管常由皮下脂肪小葉的間隔部分通過,而不會穿入脂肪小葉內,所以無需在脂肪小葉內的脂肪球裏尋找。每穿破一個脂肪小葉後,最好跟着將突出的脂肪組織摘去,就在這些間隙中,即可觀察到脂肪小葉的間隔內有染色成藍色的管腔通過。找到淋巴管後,在手術顯微鏡下進行仔細的解剖,在尋找淋巴管時要同時注意找尋小靜脈,以便進行吻合。小靜脈的位置較淋巴管爲淺。如皮下組織淺層無靜脈,可只找出皮下主要靜脈,以此再找匯入此靜脈的小分支。不過有時會遇到找不到合適的小靜脈的困難。所以從手術開始,便要把尋找靜脈與找淋巴管提到同等重要的地位,以免找到淋巴管卻找不到靜脈,同樣達不到手術目的。
在皮下尋找淋巴管時,還會碰到小神經、小動脈及纖維索條,需注意與淋巴管相鑑別。
12.3 3.淋巴管、靜脈吻合方法
具體吻合方法與一般空腔吻合術相似。這裏僅敘述其主要特點。淋巴管、靜脈吻合術有端端吻合與端側吻合術兩種。端端吻合較爲常用,方法是將顯露好的淋巴管與靜脈,在適合於吻合的部位用顯微外科剪剪斷。在吻合口處修剪淋巴管、靜脈外膜,使用帶針的11-0單股尼龍線,在16~25倍顯微鏡下進行縫合。縫合的邊距在靜脈端可等於靜脈壁厚度,而在淋巴管端,由於淋巴管壁很薄,邊距可相當於管壁厚度的3~4倍。打結以外科結較好。打結時張力不宜太大,要求在第1次線結所形成三線圈的直徑,保持相當於靜脈壁的厚度。儘量少絞扎管壁,只要吻合口兩端能完全對合就是最合適的張力,不要求內翻或外翻。吻合過程中可見藍色的淋巴液不斷地流入靜脈腔內,表示吻合口對合準確,一般間斷縫合即可(圖3.8.1.5.1-2)。
由於淋巴管壁薄,管腔小,吻合時尋找管腔口難度極大,容易誤將管腔外圍組織當管壁縫合,可採用了淋巴管擠壓縫合法(圖3.8.1.5.1-3A)和持續衝注縫合法(圖3.8.1.5.1-3B),有利於準確吻合。即在縫合淋巴管端時,術者應用左手示指將染成藍色的淋巴液從近端擠壓到吻合口處,使淋巴管口擴張,隨即進針,縫合淋巴管。持續衝注縫合法,即採用2%利多卡因抽入2ml注射器內,使用4號鈍性針頭,術者應用顯微外科細尖鑷夾持少許淋巴管壁外組織提起,助手連續衝注淋巴管口,使淋巴管口張開,隨即進針縫合淋巴管。此方法大大加快了縫合的速度,對合較爲準確。
12.4 4.縫合
13 術中注意要點
1.在遊離及處理淋巴管時,因爲淋巴管壁很薄,要靠管壁外圍的脂肪組織支撐着,方能保持一定的形態。一旦將其四周的脂肪組織完全剝離,很容易縮成一團,甚至在吻合時連管腔口也找不到,比處理靜脈要困難得多。爲此手術時,不宜剝離太多的淋巴管外膜,要保留少許外圍組織在淋巴管壁上,有利於支撐起淋巴管和鑷持管壁。
2.切斷淋巴管進行吻合的位置,要在沒有瓣膜的部位,否則會使吻合口形成一個雙層套管的管口,妨礙準確吻合,而且切斷的瓣膜浮動在吻合口,影響吻合口的通暢。在瓣膜明顯的淋巴管充盈時呈串珠狀,瓣膜附着處相當於串珠狹窄的部位,約佔一個珠的下2/3。在珠的上1/3部分沒有瓣膜,也就是最適合淋巴管做吻合的部位。若在珠的下2/3部分切斷,容易有瓣膜附在吻合口上造成吻合手術操作困難,而降低手術成功率(圖3.8.1.5.1-4)。
3.一般手術,要求每個肢體至少要吻合3根以上淋巴管,方能有較充分的引流。但在臨牀上會碰到靜脈與淋巴管數目不對稱。即淋巴管多而靜脈少或靜脈多而淋巴管少,這樣會使吻合的數目減少。爲了解決這個難題,可應用下述方法進行解決。當靜脈數目少時,可將靜脈向近方或遠方解剖,常可以找出分支,增加靜脈的數目,即可將兩根淋巴管與一根有分支的靜脈吻合,這樣便可增加淋巴液流入靜脈的分量和壓力,減少靜脈反流的機會(圖3.8.1.5.1-5)。若淋巴管數目少時,可細心觀察淋巴管有無淋巴液反流現象,只要觀察到有反流時,便可將淋巴管的遠端和近端都吻合到靜脈的近端去,同樣可以引流淋巴液進入靜脈(圖3.8.1.5.1-6)。這樣就可增加淋巴管與靜脈吻合的數目,取得更多更好的引流作用,提高術後療效。
4.一個肢體的手術可分兩期或一期來完成,這主要根據病人全身情況,以及尋找淋巴管與靜脈的困難程度而定,若病人全身情況差,淋巴管靜脈尋找比較困難時,手術可分二期進行。