5 概述
頸椎脊髓損傷發生四肢癱，病情嚴重，常發生呼吸系統併發症，病死率高，對其治療刻不容緩。頸脊髓損傷有完全性脊髓損傷、不完全脊髓損傷、脊髓半橫斷傷（Brown Sequard syndrome）、中央型脊髓損傷（central spinal cord injury）、前脊髓損傷（anterior spinal cord injury）、後脊髓損傷（posterior spinal cord injury）以及無骨折脫位脊髓損傷等類型。不同頸椎的損傷類型其手術治療適應證也不同。例如，由頸椎爆裂骨折或頸椎間盤損傷後突壓迫脊髓引起的前脊髓損傷或中央型脊髓損傷，需行頸椎前減壓手術治療，而頸椎後伸損傷所致的中央型脊髓損傷或前脊髓損傷，則需頸椎後路減壓手術。
手術相關解剖見下圖（圖3.27.1.1.2.3-1～3.27.1.1.2.3-4）。
7 關於外傷性截癱
外傷性截癱（脊髓損傷）的發病率，據北京市5年回顧調查，每年約爲6.7/100萬人。隨着交通運輸、工農業生產的發展，發病率有增加的趨勢，在一些發達國家，發病率每年高達30～45/100萬。由於對脊髓損傷病理改變的認識，手術治療日趨積極。
7.1 1.外傷性截癱的傷因與病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）
外傷性截癱的傷因有多種，最常見爲脊柱骨折脫位損傷脊髓，其次還有火器傷、銳器傷及胸腹主動脈大血管損傷等所致。不管何種傷因，瞭解其解剖及病理改變，對手術治療及預後判斷都很重要。
（1）閉合性脊髓損傷：即脊柱骨折脫位所致脊髓損傷。其病理改變根據動物實驗與20世紀90年代多家臨牀病理解剖所見，從重到輕有以下四種：
①脊髓橫斷：多由脊椎嚴重脫位所致，脊髓在解剖學上橫斷，組織學上斷端出血壞死，病人完全截癱且無恢復，臨牀上尚無成功之修復方法。
②完全性脊髓損傷：表現爲完全截癱，解剖學上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂傷，組織學上早期有中央灰質出血、組織水腫、毛細血管損傷、組織缺血缺氧。加以神經遞質、神經肽、自由基等改變，病理改變繼續進行性加重，3～6h灰質中神經細胞退變崩解，12h灰質可碎裂，白質出血並有神經纖維退變，24h中央灰質壞死，嚴重者白質也開始壞死，以後則壞死軟化形成囊腔，而膠質增生，6周時則全段脊髓可膠質化，周邊可殘留少量神經纖維。由於脊髓受損傷嚴重，中央出血至壞死進展迅速，對此種全癱病人治療，只有在6～12h之內，周圍白質神經纖維未退變壞死之前，採取有效措施，才能使白質中退變中止，保留部分神經纖維，從而獲得部分神經功能恢復。延遲治療則此種截癱均成爲不可逆損傷。
③不完全脊髓損傷：其脊髓損傷較輕、中央灰質出血，神經細胞退變，白質損傷輕重不等，但均不進行性加重。臨牀多爲不完全截癱，在正確治療下逐漸恢復，但不能完全恢復脊髓神經功能。組織學上灰質及白質均有退變壞死，但有部分正常白質神經纖維存在。
④脊髓輕微損傷或脊髓震盪：臨牀表現爲不全截癱，迅速出現功能恢復，在6周之內完全恢復正常。其組織學上灰質有少數出血竈，在6周之內恢復正常，幾乎見不到神經細胞及神經纖維的退變及壞死。
（2）脊髓火器傷：除投射物穿入椎管直接損傷脊髓外，椎管壁、椎體及椎旁彈丸傷，系以其衝擊壓力波損傷脊髓。脊柱穩定性多未遭受破壞、脊髓損傷病理基本與閉合脊柱損傷者同。
（3）脊髓缺血損傷：脊髓前動脈和（或）根動脈損傷，致脊髓缺血損傷，此可由脊柱損傷所引起，多見於下胸段及胸腰段損傷，亦可由主動脈破裂等損傷引起。缺血性損傷難於恢復。
（4）脊髓壓迫損傷：脊椎骨折脫位或椎板骨折下陷，除外傷之瞬間損傷脊髓外，移位的骨折塊或椎體可持續壓迫脊髓，壓迫愈重愈久，愈難恢復。
（5）銳器刺傷：刺刀、匕首等刺傷脊髓，可致脊髓部分橫斷或全斷。
由脊髓損傷的病理改變過程來看，對脊椎骨折脫位損傷脊髓，應儘快復位，解除脊髓壓迫。
7.2 2.術前檢查（Preoperative Examination）
對外傷性截癱病例，以現代方法進行檢查，對決定手術選擇、入路選擇等，甚爲重要。
X線片檢查可明確脊椎損傷類型，有無爆裂骨折、脫位程度，脊柱後弓角度數及椎體壓縮程度。CT檢查可顯示椎體爆裂骨折（圖3.27.1.1.2.3-0-1），骨折塊突入椎管的程度及側別，椎板骨折下陷的程度及側別、做爲前減壓及入路選擇的依據。MRI檢查，不但顯示骨折脫位壓迫脊髓及X線片難顯出的椎間盤損傷後突壓迫脊髓，提供入路選擇依據，並且可顯示脊髓內出血、壞死、軟化、囊腔、橫斷、萎縮等改變，做爲治療及預後的參考（圖3.27.1.1.2.3-0-2，3.27.1.1.2.3-0-3）。體感誘發電位（SEP）及運動誘發電位（MEP）檢查有助於判斷脊髓損傷程度。脊髓造影可顯示脊髓受壓的範圍及部位，選擇性脊髓血管造影則可觀察脊髓前動脈及根動脈情況，以判斷有無脊髓血供損傷。
7.3 3.手術治療原則（Principle of Operative Treatment）
對外傷性截癱的治療，應遵守下列原則：
（1）治療時間愈早愈好：對於估計爲非橫斷傷的完全性截癱的病例，應爭取在傷後6～24h內，脊髓中心未壞死之前進行治療。對受壓的不全癱，也是愈早解除壓迫愈好，只要全身情況允許手術治療，切勿等待觀察。
（2）整復骨折脫位，達到復位標準：即脫位完全復位，脊柱後弓角在胸椎及胸腰段小於10°，在頸、腰椎應恢復生理前突；壓縮椎體前緣高度恢復至正常的80%以上（圖3.27.1.1.2.3-0-4）。脊椎後弓角的復位還未引起應有的注意。大於正常的脊柱後弓成角，可對脊髓產生壓迫，根據脊柱MRI檢查，10°以內正常脊柱後弓角，椎管無狹窄，11°～20°後弓角，椎管發生Ⅰ及Ⅱ度狹窄者各半，21°～30°後弓角，皆發生Ⅱ度狹窄，31°以上後弓角，則發生Ⅲ度狹窄，Ⅱ度以上椎管狹窄，即可壓迫脊髓，可見整復後弓角的重要性（圖3.27.1.1.2.3-0-5）。恢復壓縮椎體前緣高度，對防止脊柱後弓角的再發甚爲重要。椎體前方楔形變復位後，如無脊柱融合，則後弓角必將復發。
（3）穩定脊柱：一般於復位後進行內固定，並酌情予以融合。內固定的方法有後固定及前固定。後固定中主要有短節段內固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺絲固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等較長段固定，已少用於脊柱骨折脫位。前固定有頸椎前鋼板胸腰椎Z鋼板等、饒書誠固定釘。各有不同適應證。
（4）脊髓減壓：骨折脫位、椎體骨折、後突及椎間盤突出都壓迫脊髓前方，因此，多需做側前方減壓或前減壓，對此種情況，行椎板切除減壓多不奏效，椎板骨折下陷壓迫脊髓，需行椎板切除減壓。只有充分減壓，才爲脊髓恢復提供條件。
（5）脊髓損傷的治療：整復骨折脫位，去除壓迫骨塊，只能除去脊髓外部壓迫。而脊髓內出血、水腫等病變進行，並不一定因除去外部壓迫而中止，在脊柱火器傷及無骨折脫位損傷，亦無外壓迫可去除，主要是脊髓內部病變的進行。對這些病例，可根據條件選擇適當方法治療脊髓，如局部冷療，脊髓後正中切開等。非手術治療方法有高壓氧及某些藥物，如大劑量甲基強地松龍等。
11 手術步驟
11.1 1.切口顯露
顯露頸4～6椎體。一般採用右鎖骨上橫切口，於鎖骨上2指半至3橫指做切口，自胸鎖乳突肌外緣至中線。切開皮膚及頸闊肌後，向上下分離，並以縫線將皮膚向上下牽開固定於切口兩端手術單上。在胸鎖乳突肌、頸動脈鞘與中線組織之間向深部縱向分離，可顯出肩胛舌骨肌，在中間腱處縫扎切斷，向兩側切開，有時需切斷結紮頸中靜脈。向深部分離，甲狀腺下動脈多在頸6或頸7椎體平面，其遠端分叉，喉返神經多從其分叉中經過，故此結紮甲狀腺下動脈時要在動脈幹進行，需雙重結紮以防脫落。處理頸5骨折時，則不需尋找此動脈。將甲狀腺等中線組織牽向對側，即可顯出頸椎前面（圖3.27.1.1.2.3-5）。
11.2 2.定位
頸椎前減壓必須定位準確，雖然頸6橫突結節最大，可觸摸作爲定位標準，但通常均以術中透視或照片確定位置，有C形臂X線透視機者較爲方便。透視或照片前，於頸椎間盤中插一針頭作爲標記。
椎前筋膜下注射麻藥後，縱行切開，向兩側分離不超過頸長肌緣，清楚顯出突起而白色椎間盤，骨折椎體亦可顯出變形及出血。如骨折椎體定位明確，可不予透視或照片定位，對椎間盤突出或陳舊性骨折脫位，則必需定位。定位確定後，進行減壓。
11.3 3.去除突出的椎間盤
以環鋸法減壓較爲穩妥。將環鋸指示鑽心扁鑿形尾部打入擬切除之椎間盤及其上下椎體緣，使上端刻痕向頭端，套上中號鑽孔環鋸（外徑1.3mm），確認在兩側頸長肌之間，未嵌夾住其他軟組織，一手固定環鋸使其方向正中，不偏向左或右，根據該椎間隙前後方向，使鋸向頭或尾端傾斜，以環鋸內包括上下椎體緣爲適當。一切合適後，順時針方向扭動環鋸，逐漸加深，並注視鑽心露出之長度，當鑽心與環鋸上端相平行時，表示已鑽入1.5cm。當鋸到椎體後緣骨皮質時，有鋸到骨皮質之感覺。注視鑽心之刻痕是否隨鑽心旋轉，當鑽心隨環鋸旋轉超過180°～360°時，表示椎間盤骨心已完全遊離。此時可以邊向外拔邊正旋及反旋環鋸。如有椎管內粘連，病人常訴頸部疼痛或串麻，可以用正旋及反旋各180°～360°，以撕開粘連，緩緩將環鋸連同鑽心帶着椎間盤骨板圓柱拔出。檢查圓柱體是否完整。向減壓孔內置入棉片止血片刻，在燈光直射及吸引器吸引下，觀察硬膜前是否殘留有椎間盤組織或纖維索條壓迫，均去除之。孔底邊緣如殘留有壓迫物，可用彎刮匙或斜口衝擊式咬骨鉗咬除，直至硬膜前完全減壓（圖3.27.1.1.2.3-6）。
11.4 4.取骨融合
在髂骨結節處局麻取骨，用大號取骨環鋸（內徑14mm），取圓形骨柱長約2cm，用骨刀切斷基部取出。將嵌骨器插入取骨環鋸內，推出植骨塊，修剪其斷端使其平滑且比椎間隙前後徑短5mm。仍裝入取骨環鋸內。令臺下助手把持下頜向頭頂牽引，使減壓孔開大，將植骨塊對準減壓孔，放入嵌骨器捶擊，待植骨塊全進入減壓孔內，取下環鋸，觀察植骨塊與椎體前緣是否在一平面，如仍高出，用嵌骨器將植骨塊捶平，不可將植骨塊過深打入減壓孔內，以防壓迫脊髓。但可使植骨塊比椎體前緣骨皮質略低一點，可防止滑出（圖3.27.1.1.2.3-7）。
11.5 5.爆裂骨折減壓
爆裂骨折向後移位骨塊的取出方法系將其上下椎間盤切除後，再將骨塊取出。用環鋸方法將骨折椎體上下椎間盤取出時，由於椎體已骨折，骨折椎體側的骨柱可能取不完全。於上下椎間盤取出後，剩下中間骨折椎體，以咬骨鉗將其咬除，直至將後移位的骨塊取出，進行完全減壓。遺留下的長方形減壓窗，其植骨方法見後述。
11.6 6.陳舊性頸椎骨折脫位的減壓
陳舊性骨折脫位壓迫脊髓的範圍，常包括脫位的椎間盤及其下位椎體。因此減壓範圍應包括上下椎間盤及壓迫椎體。減壓方法基本同上述。但因爲兩椎體後緣不在同一平面，如用同一環鋸鋸斷不同平面的椎體，有損傷脊髓之虞（圖3.27.1.1.2.3-8）。故應將指示鑽芯貼椎間隙上或下緣打入，分別用環鋸切除上，下椎體。
11.7 7.長方形開窗植骨融合
測量長方形開窗的長寬，按其形狀稍長數毫米取髂骨植骨塊，寬度可稍窄，厚度1.5～2.0cm。取下後修剪，使髂嵴皮質骨面兩端稍長並做出一小尖，在頭部牽引開大減壓窗，植入骨塊，使具皮質小尖插於椎體前緣骨皮質下，則可防止脫出（圖3.27.1.1.2.3-9）。植骨之前於硬膜前置明膠海綿止血。植骨塊側方的空隙可利於引流。
11.8 8.固定
爲防止植骨壓縮，可用頸椎前路鋼板固定，現多爲鈦質，術後仍可行MRI檢查。
11.9 9.關閉傷口
椎前筋膜很薄，一般不需縫合，引流橡皮條置於椎前，自切口下麪皮膚刺口中引出並以縫線固定，以防引流條被頸部負壓吸入傷口內。縫合肩胛舌骨肌、頸闊肌及皮膚。