2 基本信息
《頸椎病臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年9月04日《衛生部辦公廳關於印發骨科6個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕139號）印發。
3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發骨科6個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2009〕139號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了腰椎間盤突出症、頸椎病、重度膝關節骨關節炎、股骨頸骨折、脛骨平臺骨折和踝關節骨折等骨科6個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制定各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況及時反饋我部醫政司。
二○○九年九月四日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、頸椎病（脊髓型）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲頸椎病（脊髓型）（ICD-10：M47.1↑ G99.2*）
行頸前路減壓植骨固定、頸後路減壓植骨固定、頸前後聯合入路減壓植骨固定術（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫學出版社）
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（第一版）》（北京大學醫學出版社）
1.脊髓型頸椎病。
2.保守治療無效時選擇手術治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M47.1↑G99.2*頸椎病（脊髓型）疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.病情需手術治療。
4.1.6 （六）術前準備3-5天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
（5）胸片、心電圖；
（6）頸椎正側伸屈位片、CT和MRI。
2.根據患者病情可選擇：
（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-6天。
2.手術方式：頸前路減壓植骨固定、頸後路減壓植骨固定、頸前後聯合入路減壓植骨固定術。
3.手術內植物：前路鈦板、Cage或後路螺釘、固定板（棒）、鈦纜、鈦網、人工椎間盤、各種植骨材料。
4.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-11天。
2.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（4）部分患者可根據病情給予抗凝治療；
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。
3.術後複查內植物位置滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：內植物鬆動、傷口感染、脊髓等神經損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.有上胸椎同時累及者，可能同期手術。
4.內植物的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。
4.2 二、頸椎病（脊髓型）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲頸椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）
行頸前路減壓植骨固定、頸後路減壓植骨固定、頸前後聯合入路減壓植骨固定術（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日7-15天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-5天（術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前化驗檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 根據病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 □ 請相關科室會診 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 根據會診科室要求安排檢查和化驗單 | 臨時醫囑： □ 術前醫囑： 常規準備明日在 □全麻/局麻+強化下行 ◎頸前路減壓植骨內固定術 ◎頸後路椎管成形術 ◎頸前路＋頸後路手術 □ 術前禁食水 □ 抗生素皮試 □ 配血 □ 一次性導尿包 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁水 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-6天 （手術日） | 住院第5-7天 （術後第1天） | 住院第6-8天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 | □ 完成常規病歷書寫 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 □ 注意傷口情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 全麻/局麻+強化後護理常規 □ 頸椎術後護理常規 □ 一級護理 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 臨時醫囑： □ 心電血壓監護、吸氧 □ 補液（根據病情） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 頸椎術後護理常規 □ 飲食 □ 一級護理 □ 脫水（根據情況） □ 激素 □ 消炎止痛藥物 □ 霧化吸入（根據情況） □ 抗凝治療（根據情況） 臨時醫囑： □ 通便 □ 鎮痛 □ 補液 | 長期醫囑： □ 頸椎術後護理常規 □ 飲食 □ 一級護理 □ 拔除尿管 □ 拔除引流（根據情況） 臨時醫囑： □ 換藥（根據情況） □ 補液（根據情況） |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7-9天 （術後第3天） | 住院第8-10天 （術後第4天） | 住院第9-15天 （術後5-11天，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 □ 拍攝術後頸椎平片 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 頸椎術後護理常規 □ 飲食 □ 一級護理 □ 停抗生素 □ 拔除引流（根據情況） 臨時醫囑： □ 換藥（根據情況） □ 補液（根據情況） | 長期醫囑： □ 全麻後護理常規 □ 頸椎術後護理常規 □ 飲食 □ 二級護理 臨時醫囑： □ 換藥（根據情況） | 出院醫囑： □ 預約拆線時間 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
