7 概述
腦脊液鼻漏是由於腦膜破裂，腦脊液自顱骨生理或病理的縫隙進入鼻竇或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病，常伴發化膿性腦膜炎而危及生命。手術修補是有效的治療方法。手術前必須慎重地做漏出液的分析，確定是否爲腦脊液，並通過症狀、體徵及必要的影像或同位素等檢查，確定漏孔的位置。首先要排除腦脊液耳鼻漏，即腦脊液經中耳、咽鼓管流至鼻咽部和鼻腔。手術修補方法主要有經前額進路、經鼻外篩竇進路、經口-鼻-蝶竇入路和顱-鼻聯合進路等修補法，可根據不同情況選用。腦脊液鼻漏的處理原則是：①外傷後早期出現的腦脊液鼻漏暫不考慮手術修補，因不少病人可自行癒合；②病情重或有明顯的化膿性腦膜炎，應待病情緩解，腦膜炎被控制後再行手術；③有原發病，如腫瘤、腦膜-腦膨出等引起的腦脊液鼻漏，應在治療原發病之後或同時行鼻漏修補（圖9.4.13.2-0-1～9.4.13.2-0-3）。
11 手術步驟
2.切口 由鼻漏側眼眶內上緣、眉內端下方起抬，在鼻樑與內眥之間向下沿鼻頰溝做弧形切口，深達骨面。此切口比鼻外篩竇手術切口稍長，但短於鼻側切開，如必要可在鼻根做一橫切口（圖9.4.13.2-1）。
3.分離 用骨膜剝離器沿骨壁分離切口，顯露鼻骨，上頜骨額突、淚骨、額骨鼻突及篩骨紙樣板及梨狀孔上緣。
4.用上頜竇咬骨鉗經梨狀孔緣向上咬除鼻前外側骨壁，或用骨刀或平鑿鑿開鼻骨間縫、鼻頜縫及鼻額縫，將此範圍內骨板完整取出，手術後期將其復位，可避免局部畸形（圖9.4.13.2-2）。
5.擴大術野 用咬骨鉗或刮匙去除部分淚骨、切除筋骨紙樣板和篩竇氣房，向上顯露額竇底及顱底鼻側，尋找漏孔，如有清亮液體自額竇或顱底溢出，應查明其來源，找到漏孔部位。
6.修補漏孔 鼻漏在額竇者應開放額竇底，刮除竇腔黏膜，用闊筋膜和肌肉充填竇腔；在顱底者，應刮除漏孔及其周圍的黏膜，造成新鮮創面，將捶打過的肌肉和筋膜自漏孔漏入（圖9.4.13.2-3），其鼻側再覆蓋一塊筋膜，再將中鼻甲或鼻中隔後段轉位來支撐加固此筋膜（圖9.4.13.2-4）。有腦膜或腦膜-腦膨出者應予還納，不能還納者在其根部結紮切除，殘端還納至顱內再用肌肉和筋膜充填漏孔，其鼻側覆蓋筋膜，顱底骨壁缺損需要修補者，小的缺損可用鼻中隔後段骨片，大的缺損需用髂骨等修復。修復方法是先在漏孔處放入捶打過的肌肉和筋膜，再用骨板修復缺損，骨板應放置在顱底顱側（顱前窩底）並騎跨在缺損處（圖9.4.13.2-5），否則修復難以奏效。修復的骨板鼻側要用筋膜覆蓋。如鼻漏在蝶鞍區，先開放蝶竇前壁，清除竇腔黏膜，修補漏孔或用肌肉或脂肪將竇腔充填。
7.鼻腔填塞 漏孔修補後，在所植筋膜表面放一層可吸收的明膠海綿；再用碘仿紗條填壓，紗條的另一端自鼻前孔引出；鼻骨復位前也應在填塞的紗條上放一層可吸收的明膠海綿。將鼻骨復位，逐層縫合切口。
12 術中注意要點
1.移植物經過和覆蓋處的黏膜組織務必徹底清除，黏膜殘留將導致局部及顱內感染、移植物壞死和手術失敗。
2.分離硬腦膜時注意勿損傷矢狀竇，以免導致出血，如有損傷或採用硬腦膜內修補法時可將矢狀竇結紮。
3.顱底骨壁缺損需要用骨修補時，其修補的骨片不應直接暴露於鼻內，應用筋膜將其覆蓋，以免骨片感染和壞死。
4.鼻淚管一般無須切斷，如有損傷，可將離斷處近淚囊段的斷端剪開0.5cm，分別將兩半同鼻外側前部和後部縫合一針，使其開放，以免術後鼻淚管狹窄或阻塞。
13 術後處理
1.大劑量抗生素及磺胺類藥靜脈滴入，以控制和預防顱內感染。可用青黴素320萬U加入100ml生理鹽水中靜滴，每日2次，磺胺嘧嘧啶鈉2.0～3.0g加入100ml生理鹽水中靜滴，每日2～3次，對青黴素過敏者改用其他有效抗生素，5～7d後改口服直到抽完鼻腔紗條。
2.應用脫水劑 術後前3d可用20%甘露醇250ml，12h 1次，快速靜滴。以後改成每日1次，持續4～5d，一方面可減輕病人頭痛症狀，因腦脊液漏病人顱壓常較低，一旦漏孔修補，腦壓相對增高，可能引起頭痛。另一方面有利於移植物與硬腦膜瘻孔癒合，使瘻孔修復。
3.用可的松類激素，如地塞米松5mg靜滴1或2次，可改善腦細胞水腫及全麻插管對喉部黏膜的機械刺激，減輕聲帶水腫。
4.霧化吸入，以減輕上呼吸道麻醉插管後的黏膜反應，術後最初數天應儘量臥牀休息，半臥位，防止咳嗽，便祕，以免增高顱壓，影響瘻孔癒合。
5.術後第2天更換敷料，鼻側切口塗煌綠乙醇後暴露，鼻腔填塞的碘仿紗條應在術後7～10d分次抽完；面部切口縫線可分別於術後5～7d內拆除。