2 基本信息
《廣泛性焦慮障礙臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、廣泛性焦慮障礙臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲廣泛性焦慮障礙（ICD-10：F41）。
4.1.2 （二）診斷依據。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《中國精神障礙防治指南叢書-焦慮障礙防治指南》（中華醫學會精神病學分會編著，人民衛生出版社）中“廣泛性焦慮障礙”一節制定。
1.進行系統的病史、治療史採集、軀體檢查、精神檢查以及臨牀心理評估，制定治療方案。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤28天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：F41廣泛性焦慮障礙疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院後的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、甲狀腺功能以及其他必要的內分泌檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（4）心理測查：漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑鬱量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表、臨牀療效總評量表、行爲觀察與治療、日常生活能力量表、護士用住院病人觀察量表，其他有助於鑑別診斷和綜合干預方案制定的臨牀心理評估。
2.根據具體情況可選擇的檢查項目：頭顱CT、胸部CT頭顱MRI、心肌酶、、藥物代謝檢測、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、動態心電圖、心臟螺旋CT、腎上腺CT、血尿兒茶酚胺濃度及兒茶酚胺代謝產物以及以及其他有助於診斷和鑑別診斷的實驗室檢查等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.選擇原則：
在給予患者包括心理治療在內的非藥物治療的基礎上，根據病情，結合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經濟性和服用的簡易性進行選擇。即遵循如下原則：安全性、耐受性、有效性、經濟性、簡易性。
（1）根據患者起病形式、臨牀症狀的特徵、既往用藥史（品種、療效、不良應等）以及患者的經濟承受能力，結合抗抑鬱藥物和抗焦慮藥物的受體藥理學、藥代動力學和藥效學特徵，遵循個體化的原則，選擇最適合患者的藥物。
（2）對於既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復原有效劑量繼續治療。
（3）提倡單一藥物治療的原則，治療反應差、個體藥物耐受差、軀體情況差等情況，可個體化地聯合使用抗焦慮藥物。
（4）對伴有睡眠障礙的廣泛性焦慮障礙患者，可聯合使用鎮靜催眠類藥物，但不能同時使用兩種或兩種以上該類藥物，並應當在睡眠障礙緩解後逐漸停藥，以免引發藥物濫用和藥物依賴。
2.藥物種類：
（1）常用的抗抑鬱藥物包括：選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭；五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛和度洛西汀；去甲腎上腺素和特定五羥色胺再攝取抑制劑（NaSSA），如米氮平；經典的抗抑鬱藥：三環類（TCAs）和四環類（阿米替林、馬普替林等）等。
（2）常用的抗焦慮藥包括：苯二氮卓類（BDZ）；5-HT1A部分激動劑，如丁螺環酮、坦度螺酮；ß1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾。
（3）鎮靜安眠藥：包括咪唑吡啶類（扎來普隆、唑吡坦）、環吡啶類（佐匹克隆）和苯二氮卓類等。
（4）其它輔助用藥。
（1）遵循個體化原則。在治療開始後的一至二週內將所用抗抑鬱藥物劑量滴定至有效治療劑量。症狀控制後的鞏固治療期，原則上應繼續維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免症狀復發或病情反覆。對於使用劑量較大的患者，準備出院前，根據病情可適當減量，但不能低於最低有效量。
（2）苯二氮卓類藥物用於鎮靜安眠或抗焦慮時，應當在症狀改善後逐漸停藥。
（3）根據患者病情輕重和病程長短，決定抗抑鬱藥物維持治療的療程。不同維持治療療程中的藥物劑量，應視病情輕重、按個體化原則決定。
4.1.8 （八）出院標準。
1.症狀顯著改善。
3.能主動或被動依從服藥，患者家屬或照料者能積極配合實施繼續治療方案。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.輔助檢查異常，需要複查和明確異常原因，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
2.住院期間病情加重，或出現併發症，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
3.既往合併有其他精神或軀體疾病，如抑鬱症等精神疾病可能導致病情複雜或加重，從而延長治療時間和增加住院費用。
4.2 二、廣泛性焦慮障礙臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲廣泛性焦慮障礙（ICD-10：F41）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤28天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 開立醫囑 □ 初步診斷和治療方案 □ 向患者及家屬交待病情 □ 完成入院病歷 | □ 上級醫師查房 □ 明確診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 確定診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、大便常規、肝腎功能、電解質、血脂、血糖、傳染性疾病篩查、內分泌檢查（甲狀腺激素、性激素水平）、葉酸基因檢測（必要時）、藥物代謝檢測（必要時）葉酸B12組合測定、血同型半胱氨酸測定、彩色多普勒檢查、凝血功能檢查 □ 胸片、心電圖、腦電圖全套、B超、CT（必要時）、MRI（必要時）動態心電圖（必要時）、兒茶酚胺濃度（必要時） □ 首診精神病檢查、精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據病情選擇） □ 衝動行爲干預治療、心理諮詢、心理治療、靜脈穿刺置管術、靜脈留針 □ 藥物（取藥） □ 根據病情下達 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 複查異常指標 □ 精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據病情） □ 口服藥物（取藥） □ 根據病情下達 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 複查異常指標 □ 依據病情需要下達 □ 精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據病情下達） □ 口服藥物（取藥） □ 根據病情下達 |
主要 護理 工作 | □ 護理病史採集 □ 護理計劃制訂 □ 入院宣傳教育 □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 室內監護、安全檢查 □ 牀邊查房、牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 室內監護 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 室內監護 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 |
治療 | □ 初始訪談 □ 收集患者資料 | □ 參加醫師查房 | □ 參加三級醫師查房 □ 診斷評估 |
治療 | □ 藥物知識 □ 睡眠知識 | □適宜的康復治療 | |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第1周 | 住院第2周 | 住院第3周 | ||
主要 診療 工作 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | ||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據病情） □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據病情） □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據病情） □ 依據病情需要下達 | ||
主要護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | ||
□ 階段性評估 □ 各種心理治療 | □ 階段性評估 □ 各種心理治療 | □ 階段性評估 □ 各種心理治療 | |||
□ 情緒管理 □ 技能訓練 □ 其他適當的康復治療 | □ 技能訓練 □ 其他適當的康復治療 | □ 技能訓練 □ 其他適當的康復治療 | |||
病情變異記錄 | □ 無□有，原因： 1． 2． | □ 無□有，原因： 1． 2． | □ 無□有，原因： 1． 2． | ||
護士 簽名 | |||||
簽名 | |||||
時間 | 住院第4周 | 出院日（末次評估） | |||
主要 診療 工作 | □ 完善化驗檢查 □ 心電檢查 □ 臨牀評估 □ 完成病程記錄 | □ 藥物治療方案 | |||
重點 醫囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 臨時醫囑： □ 精神科B類量表、精神科A類量表、精神科C類量表（根據病情） □ 依據病情需要下達 | 臨時醫囑： □ 幫助完成出院 | |||
主要護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 病人滿意度 □ 出院護理指導 | |||
□ 出院總評估 □ 集體心理治療 | |||||
□ 對疾病知曉 □ 家庭適應改善 | |||||
病情變異記錄 | □ 無□有，原因： 1． 2． | □ 無□有，原因： 1． 2． | |||
護士 簽名 | |||||
簽名 | |||||
