2 英文參考
generalized anxiety disorder，GAD[精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD[1]）簡稱廣泛焦慮症。是以廣泛且持續的焦慮和擔憂爲基本特徵，伴有運動性緊張和自主神經活動亢進表現的一種慢性焦慮障礙[1]。2019 年發佈的中國精神衛生調查結果顯示，我國精神障礙流行病學調查顯示，廣泛性焦慮障礙的年患病率爲 0.2%，終生患病率爲 0.3%，女性多於男性[1]。廣泛性焦慮障礙患者常伴有多種軀體症狀，共患軀體疾病，約 72%的患者首診於非精神科[1]。
廣泛性焦慮障礙（GAD）患者常具有特徵性的外貌，如面肌扭曲、眉頭緊鎖、姿勢緊張，並且坐立不安，甚至有顫抖，皮膚蒼白，手心、腳心以及腋窩汗水淋漓。值得注意的是，患者雖容易哭泣，但爲廣泛焦慮狀態的反映，並非提示抑鬱。
廣泛性焦慮障礙是一種慢性障礙。可逐漸發展和波動，病程可表現爲穩定不變型，也可表現加重或緩解型。大多數患者自發病後在大部分時間有症狀，但有1/4的GAD患者可有緩解期（3個月或更長時間內沒有症狀）。廣泛性焦慮障礙的焦慮和擔憂可因應激而加重。通常，只有當症狀持續幾個月後纔可以診斷爲廣泛性焦慮障礙（如DSM-Ⅳ規定爲6個月）。如果不加干預，大約有80%的患者症狀可持續3年。如果症狀較嚴重或者伴有激越、現實感喪失、轉換症狀以及自殺觀念，預後更差。一些慢性廣泛性焦慮障礙的患者可有短期的抑鬱發作，通常在某次發作中患者會就醫。
治療廣泛性焦慮障礙首先要排除抑鬱障礙，因爲就診的慢性患者常伴有抑鬱障礙，而抑鬱障礙的患者也可表現出焦慮症狀。包括藥物治療和心理治療兩部分。
9 流行病學
廣泛性焦慮障礙是最常見的焦慮障礙之一，占人羣的2%～8%。它也是初級保健中最常見的診斷之一。廣泛性焦慮障礙的發病年齡變化很大，在20～40歲。男女都會患廣泛性焦慮障礙，但尚無明確的男女患病率的比較研究。
Blazer等（1991）報告在美國廣泛焦慮障礙的終身患病率爲4.1%～6.6%，女性2倍於男性。Wittchen等（1994）報告，本病在15～45歲的美國人口中年患病率爲3.1%，終身患病率爲5.1%。在患者的一生中約90%合併有其他精神障礙。
2019 年發佈的中國精神衛生調查結果顯示，我國精神障礙流行病學調查顯示，廣泛性焦慮障礙的年患病率爲 0.2%，終生患病率爲 0.3%，女性多於男性[1]。
10 廣泛性焦慮障礙的病因
廣泛性焦慮障礙的病因主要有三方面的因素，即素質因素、誘發因素和維持因素[1]。
10.1 素質因素
焦慮性人格特徵和童年經歷通常被認爲是廣泛性焦慮障礙的素質因素，而遺傳因素的具體作用並不清楚[1]。
10.2 誘發因素
廣泛性焦慮障礙的發生常與生活應激事件相關，特別是有威脅性的事件，如人際關係問題、軀體疾病以及工作問題[1]。
10.3 維持因素
生活應激事件的持續存在可以導致廣泛性焦慮障礙的慢性化[1]。同時，認知特點，如“非黑即白”、“災難化”等也可以使症狀頑固化[1]。
10.4 遺傳
Noyes等（1987）報告廣泛焦慮障礙患者的親屬中本病的患者風險率爲19.5%，而正常對照組的親屬廣泛焦慮障礙患病風險率爲3.5%。Torgersen（1983）的雙生子研究未能發現廣泛焦慮障礙的MZ-DZ同病率有顯著差異。Kendler等（1992）報告廣泛焦慮障礙的一組女性雙生子，本病的遺傳度約爲30%。一些研究表明，本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著。
10.5 生化
基於苯二氮卓類常用於治療廣泛焦慮障礙取得良好的效果，提示腦內苯二氮卓受體系統異常可能爲焦慮的生物學基礎。苯二氮卓受體的濃度以枕葉爲最高，提示廣泛焦慮障礙可能有枕葉功能異常。一些腦功能顯像研究發現本病患者枕葉有異常存在。臨牀前和臨牀腦顯像表明各種類型焦慮和應激反應還涉及邊緣葉、基底節和前額葉。非苯二氮卓類抗焦慮劑丁螺環酮爲5-HT1A激動劑，治療廣泛焦慮障礙有效，表明5-羥色胺系統對廣泛焦慮障礙發病有重要作用。
10.6 心理
弗洛伊德認爲焦慮是一種生理的緊張狀態，起源於未獲得解決的無意識衝突。自我不能運用有效的防禦機制，便會導致病理性焦慮。Aeron Beck的認知理論則認爲焦慮是對面臨危險的一種反應。信息加工的持久歪曲導致對危險的誤解和焦慮體驗。病理性焦慮則與對威脅的選擇性信息加工有關。焦慮患者還感到他無力對付威脅。對環境不能控制是使焦慮持續下去的重要因素。David Barlow把焦慮與恐懼區別開來，認爲廣泛焦慮障礙的特徵在於對失去控制的感受而不是對威脅的恐懼。Noyes等（1987）報告，約1/3廣泛焦慮障礙患者伴有人格障礙，最常見者爲依賴型人格障礙。
11 發病機制
11.1 易患因素
11.1.1 遺傳
在焦慮障礙中，遺傳是一個重要的易患因素。據研究，在單卵雙生子（MZ）中所有焦慮障礙的發病一致性較雙卵雙生子（DZ）高。但大多數的研究沒有發現遺傳在各個焦慮障礙的發病有差別，因此在廣泛性焦慮障礙中遺傳的具體作用並不清楚。
11.1.2 童年經歷
通常被認爲是廣泛性焦慮障礙的易患因素之一，然而目前尚無確切的證據。焦慮是兒童常見的情緒障礙，然而大多數的焦慮兒童能長成健康人，而焦慮的成人也並非都來自於焦慮的兒童。
11.1.3 人格
焦慮性人格與焦慮障礙相關，但其他的人格特徵也可妨礙其對應激事件的有效應對。
11.2 促發因素
廣泛性焦慮障礙的發生常和生活應激事件相關，特別是有威脅性的事件如人際關係問題、軀體疾病以及工作問題。
11.3 持續因素
生活應激事件的持續存在可導致廣泛性焦慮障礙的慢性化；同時思維方式也可使症狀頑固化，如害怕他人注意到自身的焦慮，或者擔心焦慮會影響其工作表現。類似的擔心會產生惡性循環，使症狀嚴重而頑固。
11.4 神經生物學研究
11.4.1 腦血流、代謝和半球活動
正常受驗者的功能影像研究提示焦慮主要是腦血流和代謝的增加，但在過度換氣和血管緊張性升高導致血管收縮時，則爲腦血流量下降誘發焦慮。因此，焦慮狀態下的腦血流變化並非是直線樣的而是呈“U”形曲線型變化。多數腦電圖研究發現在正常焦慮和神經症性焦慮患者中存在α波活動的降低、α波頻率的增加，以及β波活動的增加。另外，在焦慮狀態中還觀察到δ、θ和慢α形式的慢波活動。
影響血和腦電圖研究提示，額葉右側的皮質可能在對焦慮等負性情緒的感知和反應中扮演較爲重要的作用，Davion在正常志願者中發現額葉的左前區比右前區對經典條件反射的厭惡反應消退更快，並且對防禦反射抑制更爲有效。Carter發現擔憂-焦慮的認知表現與整個皮質的高度活動有關，左半球尤甚。擔憂不僅是焦慮的一種表現，而且可以通過言語和邏輯推理來減輕，以此可以解釋左半球的高活動作用。
11.4.2 神經解剖區和它們的功能
高警覺性在焦慮中扮演重要角色，它可以導致喚醒和失眠。中度喚醒可以提高注意，並因此改善行爲表現。而高度喚醒則增強了條件反射，引起復雜的學習和行爲表現失常。焦慮的人睡眠淺而少，各種睡眠障礙皆可見於焦慮患者，但一般來說，主要爲睡眠潛伏時間的延長（睡眠時間減少）、慢波睡眠減少、易喚醒和醒來次數增加。
喚醒水平在很大程度上是受到腦幹的控制，它在焦慮的生物學方面有着重要的作用。其中包括去甲腎上腺上腺上腺素能藍斑核、5-HT能中縫核和旁巨細胞核。焦慮的早期生物學理論認爲藍斑核在焦慮發生中起核心作用。育亨賓（α-2去甲腎上腺上腺上腺素自主受體拮抗劑），能夠增加藍斑核的活動和誘發焦慮。可樂定（α-受體的激動劑）能夠降低藍斑核的活動和減輕焦慮。其他藥物的抗焦慮作用也能降低藍斑核的活動，如苯二氮卓類和阿片類。
一些研究者過分簡單地將焦慮與喚醒相等同，並且從強度和趨避衝突的角度來描述所有的行爲。喚醒不應等同於焦慮，因爲喚醒水平的升高同時伴有正性和負性情感反應。焦慮是一種喚醒水平的升高，它伴有負性的情感特點。然而相對於腦幹核而言，情感特性的產生更有可能是來自於邊緣系統和額葉前部。
邊緣系統由杏仁核、海馬、隔核和下丘腦組成，它可能是主司情緒的位點。在學習和記憶中也扮演着重要角色。Gray根據動物研究的數據建立了一個理論，認爲隔海馬系統對焦慮具有核心作用。即該系統對焦慮的誘導和調節都很重要，它通過去甲腎上腺上腺上腺素和5-HT的輸入產生效應。來自額葉前部和腦皮質扣帶區的刺激向隔海馬系統提供信息而產生對期望事件的預測，然後這些預測又與真實事件互相比較。厭惡事件或內源性預測與事件的失協可以激活一個假定的行爲抑制系統來對喚醒、注意和焦慮做出反應。但LeDoux發現杏仁核比海馬可能更多地參與恐懼反應，即杏仁核與情緒性（包括焦慮相關的）記憶的獲得有關。如有研究發現，手術切除杏仁核的患者可以確認面容，但無法識別所表達的情緒。
右側額葉前部皮質比左側更多地從事情緒反應，左側額葉前部皮質專司語言和文字，按順序處理信息，並且抑制杏仁核的作用。腦電圖和影像學研究提示至少當知覺成分存在時，焦慮可以激活右側額葉前部的皮質。最近的研究提示小腦參與了額葉的功能，並調節焦慮反應。在動物實驗中可以觀察到中層小腦損傷後恐懼反應消失、侵犯性行爲減少。在影像學研究中，焦慮狀態和強迫障礙的患者有小腦蚓部和蚓旁部代謝活動的增加。
11.4.3 神經遞質
目前研究發現，神經系統中存在各種神經遞質，其中苯二氮卓-GABA能、去甲腎上腺上腺上腺素和5-HT神經遞質系統和促腎上腺皮質激素釋放激素通路與焦慮的生物學直接有關。這些遞質不僅在焦慮的發生、維持和消除中有重要的意義，而且通過神經內分泌反應可以引起一定的生理變化。通過這些生理變化對焦慮這種情緒產生一定的作用，從而改變焦慮對個體的影響。
12 廣泛性焦慮障礙的臨牀表現
廣泛性焦慮障礙的臨牀表現可以分爲精神症狀和軀體症狀兩個方面[1]。
廣泛性焦慮障礙是以經常或持續的、全面的、無明確對象或固定內容的緊張不安及過度焦慮感爲特徵。這種焦慮與周圍任何特定的情境沒有關係，而一般是由過度的擔憂引起。典型的表現常常是對現實生活中的某些問題，過分擔心或煩惱，如爲擔心自己或親戚患病或發生意外，異常擔心經濟狀況，過分擔心工作或社會能力。這種緊張不安、擔心或煩惱與現實很不相稱，使患者感到難以忍受，但又無法擺脫；常伴有自主神經功能亢進，運動性緊張和過分警惕。一般來說，GAD患者的焦慮症狀是多變的，可出現一系列生理和心理症狀。
12.1 精神症狀
主要是以持續、泛化、過度的擔憂爲特徵。這種擔憂不侷限於任何特定的周圍環境，或對負性事件的過度擔憂存在於日常生活的很多方面，如過度擔心自己或親人患病或發生意外、異常地擔心工作出現差錯等[1]
12.1.1 焦慮和煩惱
表現爲對未來可能發生的、難以預料的某種危險或不幸事件的經常擔心。害怕性期待（fearful anticipation）、易激惹、對噪聲敏感、坐立不安、注意力下降、擔心。如果患者不能明確意識到他擔心的對象或內容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強烈內心體驗者，稱爲自由浮動性焦慮（free-floating anxiety）。但經常擔心的也可能是某一、兩件非現實的威脅，或生活中可能發生於他自身或親友的不幸事件。例如，擔心子女出門發生車禍等。這類焦慮和煩惱其程度與現實很不相稱者，稱爲擔心的等待（apprehensive expectation），是廣泛焦慮的核心症狀。這類患者常有恐慌的預感，終日心煩意亂，坐臥不寧，憂心忡忡，好像不幸即將降臨在自己或親人的頭上。注意力難以集中，對其日常生活中的事物失去興趣，以致學習和工作受到嚴重影響。
這類焦慮和煩惱有別於所謂“預期焦慮”（anticipatory anxiety），如驚恐障礙患者對驚恐再次發作的擔心，社交恐懼症患者對當衆發言感到的困擾，反覆洗手的強迫症患者對受到污染的恐懼，以及神經性厭食患者對體重增加感到苦惱等。
需要解釋的是，患者因注意力不集中而抱怨記憶力下降，但在焦慮障礙中並不存在真正的記憶力損害。如果發現其存在必須進行仔細的檢查以排除器質性病變。廣泛性焦慮障礙的特徵性表現是反覆擔心，其內容包括對疾病的關注、他人安全的牽掛以及社交焦慮。
12.1.2 過分警覺
表現爲惶恐，易驚嚇，對外界刺激易出現驚跳反應；注意力難於集中；有時感到腦子一片空白；難以入睡和易驚醒；以及易激惹等。
12.2 軀體症狀
軀體症狀主要是運動性緊張和自主神經活動亢進。運動性緊張主要表現爲坐臥不寧、緊張性頭痛、顫抖、無法放鬆等；自主神經活動亢進的症狀可以涉及多個系統，如消化系統（口乾、過度排氣、腸蠕動增多或減少）、呼吸系統（胸部壓迫感、吸氣困難、過度呼吸）、心血管系統（心慌、心前區不適、感覺心律不齊）、泌尿生殖系統（尿頻尿急、勃起障礙、痛經）、神經系統（震顫、眩暈、肌肉疼痛）等。[1]
12.2.1 運動性不安
表現爲搓手頓足，來回走動，緊張不安，不能靜坐，可見眼瞼、面肌或手指震顫，或患者自感戰慄。有的患者雙眉緊鎖，面肌和肢體肌肉緊張、疼痛、或感到肌肉抽動，經常感到疲乏無力等。
12.2.2 軀體表現
（1）消化系統：口乾、吞嚥困難有梗死感、食管內異物感、過度排氣、腸蠕動增多或減少，胃部不適，噁心，腹疼，腹瀉。
（2）呼吸系統：胸部壓迫感、吸氣困難、氣促和窒息感、過度呼吸。
廣泛性焦慮障礙的軀體症狀來源於交感神經系統的過度活動和骨骼肌的緊張性增加。其具體症狀較豐富，可根據各系統分門別類。如過度換氣來源於吞嚥空氣；焦慮引起的吸氣困難可與哮喘的呼氣困難相鑑別；過度呼吸引起的一系列軀體症狀。在神經系統的症狀中，眩暈呈一種不穩感而非天旋地轉。另外，有些患者反映有視力模糊，但體格檢查發現視力正常。頭痛常呈脹痛或緊縮感，多爲雙側性，枕葉和額葉多見。疼痛也較常見，多在肩背部。
值得注意的是，患者常以軀體症狀爲主訴而非焦慮，而這些軀體症狀同樣也可由軀體疾病引起。因此，以上情況在鑑別診斷中必須充分考慮。
14 廣泛性焦慮障礙的併發症
廣泛焦慮障礙患者常同時合併其他焦慮性或情感性障礙。據Sanderson和Barlow（1990）對22例符合DSM-Ⅲ診斷標準的廣泛性焦慮患者症狀的分析，有20例（91%）至少可同時下兩個診斷。13例（59%）同時患有社交恐懼症；6例（27%）同時診斷爲驚恐障礙；另有6例同時診斷爲心境惡劣（抑鬱性神經症）；還有一些病例同時患有單純恐懼症（23%），強迫症（9%）和重型抑鬱症（14%），在病程中有驚恐發作症狀者佔73%。Wittchen等（1991）也觀察到焦慮性障礙患者中，69%的流行病學調查病例，和95%的臨牀病例有兩種或兩種以上焦慮或抑鬱性疾病並存（Comorbidity）。
15 檢查
焦慮狀態下的腦血流變化並非是直線樣的而是呈“U”形曲線型變化。多數腦電圖研究發現在正常焦慮和神經症性焦慮患者中存在α波活動的降低、α波頻率的增加，以及β波活動的增加。另外，在焦慮狀態中還觀察到δ、θ和慢α形式的慢波活動。
16 廣泛性焦慮障礙的診斷
主要的診斷要點是符合廣泛性焦慮障礙標準的患者總是把自己看作是易煩惱的人，求醫與其說是爲了治療疑慮，毋寧說是爲使他們對擔心的事消除疑慮，比如孩子們的健康，某個症狀的意義。對因這些主訴或緊張性頭痛或其他焦慮表現而反覆去醫院就診檢查的患者，醫生應考慮是否存在過度擔憂。以上兩類焦慮症均爲原發性，而非繼發於器質性疾病、精神分裂症、情感障礙和其他類型神經徵。
廣泛性焦慮障礙的病程須至少 6個月，其診斷要點包括以下 3點[1]：
①焦慮（如過分擔心未來、感到緊張不安等）；
②運動性緊張（如坐臥不寧、顫抖等）；
以上症狀的持續存在會對患者的日常生活、工作和學習等造成顯著的不利影響[1]。
根據ICD-10，診斷廣泛性焦慮障礙必須是至少幾周內的大部分時間有焦慮症狀，通常已持續6個月以上，其焦慮症狀包括：
①憂慮：如擔心未來、感到“緊張不安”、注意力集中困難，經常過分擔心，且有緊張不安、易激惹等；
17 鑑別診斷
根據臨牀表現及症狀特徵一般診斷並不困難。在驚恐障礙的診斷上，應注意排除軀體器質性問題，如發作頻繁，加上預期性焦慮，有可能會誤診爲廣泛焦慮障礙；某些軀體疾病如二尖瓣脫垂可有類似驚恐發作的症狀，應注意鑑別。在廣泛性焦慮的診斷上，應排除甲狀腺功能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病或成癮藥物的戒斷反應所引起的繼發性焦慮。
診斷廣泛性焦慮障礙需要同其他以焦慮爲主要症狀的精神障礙（如抑鬱障礙、精神分裂症、精神活性物質所致精神障礙等），以及能產生相似症狀的軀體疾病（如甲狀腺功能亢進、低血糖等）相鑑別[1]。
17.1 與正常人在應激時的焦慮反應相鑑別
焦慮症即有強烈的情感體驗，有自主神經症狀和運動性不安，同時其焦慮程度及持續時間和現實“刺激”極不相稱。正常人的焦慮反應不會完全具備上述特徵。
17.2 特定軀體疾病可表現爲相似的症狀
在任何情況下必須充分考慮這種可能性，特別是在其焦慮症狀無合理的心理解釋時。甲狀腺功能亢進，可導致易激惹、坐立不安、震顫及心動過速。此時，體格檢查可發現甲狀腺腫大、細微震顫以及眼球突出，必要時可行甲狀腺功能檢測。嗜鉻細胞瘤和低血糖可致發作性的焦慮。
其他的軀體疾病更多的是通過心理機制導致焦慮，如患者害怕疾病的致命後果。當患者有特殊理由害怕某種嚴重後果時常發生這類情況，如患者親戚因有相似的臨牀症狀及病程發展而死亡。因此，在臨牀工作中有必要詢問患者是否認識有類似症狀的其他人。
當廣泛性焦慮障礙以軀體症狀爲主要表現時，很容易被誤診爲其他疾病。此時，陰性的實驗室檢查結果加重了患者的焦慮而非減輕，因爲這些結果無法解釋嚴重的臨牀症狀。如果臨牀醫師考慮到焦慮症狀的多樣性，認識到心悸、頭痛、尿頻、腹部不適以及其他在表2中列舉的症狀可能是廣泛性焦慮障礙臨牀表現，就能大大減少類似的誤診。
17.3 精神分裂症
精神分裂症患者有時會以焦慮爲主訴而無明顯的精神病性症狀，甚至在直接詢問下也予以否認。但仔細詢問症狀產生的原因即可減少誤診，因爲患者會暴露一些奇特的想法，如認爲周圍有威脅性的影響。焦慮症狀可見於多種精神疾病，但並非是這類精神疾病的主要臨牀相，其焦慮內容與其他精神疾病的主要症狀無內在聯繫。需要注意的是和抑鬱症相鑑別，焦慮和抑鬱可伴隨存在，在診斷上常依靠兩者在發生上的先後順序的分析及嚴重程度的比較來確定。故在這兩種疾病的診斷上要十分重視病史的收集和對其症狀的觀察。
17.4 抑鬱障礙
相對於焦慮症狀，其抑鬱症狀更爲嚴重，同時症狀出現的先後順序和不同，在廣泛性焦慮障礙中焦慮症狀先出現。因此，在詢問病史時應同時詢問患者和其家屬以明確診斷。有時伴有激越的抑鬱發作會誤診爲焦慮，但仔細詢問其抑鬱症狀即可減少誤診。抑鬱症常有明顯焦慮或激動不安，而廣泛性焦慮患者，由於長期緊張不安，生活往往也不愉快，其鑑別要點在於：廣泛焦慮障礙患者通常先有焦慮症狀，病了較長時間才逐漸覺得生活不幸福；無晝重夜輕的情緒變化；常難於入睡和睡眠不穩而早醒少見；自主神經症狀不如抑鬱症豐富；食慾常不受影響；更爲重要的是本病患者並不像抑鬱症那樣對事物缺乏興趣或高興不起來。但不典型抑鬱症的鑑別診斷可能更困難。當抑鬱和焦慮症狀都很明顯，且分別符合兩種疾病的診斷標準時，則同時下兩個診斷。此外值得注意與本病鑑別的精神障礙還有：軀體化障礙，人格解體障礙等。
在神經症的症狀中，混合情況很常見，此時應識別以哪類症狀爲主，可做出相應的診斷。但應注意抑鬱症狀比較危險，會導致自殺，故要掌握優先考慮抑鬱診斷的原則。
17.5 早老癡呆和老年癡呆
有時早老癡呆和老年癡呆患者會以焦慮爲主訴，臨牀醫師常常會忽略其伴隨的記憶障礙或將之歸咎於注意力不集中。因此，當老年患者伴有焦慮症狀時應仔細評估其記憶功能。
17.6 精神活性物質、酒精的撤藥反應或者咖啡因的濫用
精神活性物質、酒精的撤藥反應或者咖啡因的濫用均可導致焦慮，如果患者隱瞞病史常可導致誤診。如果患者報告晨起時焦慮特別嚴重，提示酒精依賴（撤藥反應常在此時明顯），但有時繼發於抑鬱障礙的焦慮也在晨起時明顯。
18 廣泛性焦慮障礙的治療
對於廣泛性焦慮障礙，提倡綜合性治療[1]。綜合藥物治療、心理治療、物理治療等方法，全面改善患者的預後[1]。
首先要排除抑鬱障礙，因爲就診的慢性患者常伴有抑鬱障礙，而抑鬱障礙的患者也可表現出焦慮症狀。包括藥物治療和心理治療兩部分。
18.1 治療原則
廣泛性焦慮障礙是一種慢性、高複發性精神障礙，治療倡導全病程治療，包括急性期治療、鞏固期治療和維持期治療三個時期。急性期治療主要是控制焦慮症狀，應儘量達到臨牀痊癒，時間一般爲 12周。鞏固期治療主要是預防復燃，一般至少 2～6 個月，在此期間患者病情容易波動，復燃風險較大。維持期治療主要是防止復發，一般至少 12 個月。維持期治療結束後，如果病情穩定，可以緩慢減少藥物劑量，直至終止治療。
18.2 藥物治療
由於廣泛性焦慮障礙容易復發，各種治療期一般不宜短於半年；有的病例需維持用藥3～5年才能充分緩解。常用的藥物有以下幾類。
新型抗抑鬱藥如 SNRIs、SSRIs 以及 5-羥色胺 1A 受體部分激動劑被推薦作爲廣泛性焦慮障礙的一線治療藥物[1]。三環類抗抑鬱藥、抗驚厥藥、非典型抗精神病藥等其他藥物雖然抗焦慮療效肯定，但因爲不良反應、耐受性以及長期使用的安全性等問題，被列爲廣泛性焦慮障礙的二線治療藥物[1]。苯二氮䓬類藥物起效快，治療初期可以短期聯合使用，以快速控制焦慮症狀。待其他抗焦慮藥起效後，緩慢減少苯二氮䓬類藥物劑量，以免產生苯二氮䓬類藥依賴，一種苯二氮䓬類藥物連續使用時間通常不宜超過 4 周[1]。中草藥如九味鎮心顆粒等可用於廣泛性焦慮障礙治療[1]。
18.2.1 抗焦慮藥
目前臨牀主要應用苯二氮卓類藥物與丁螺環酮等。驚恐發作宜選用前者；廣泛性焦慮症可選用其中一種。兩類藥物均有抗焦慮作用。常用量：
①苯二氮卓類藥物：如阿普唑侖（佳靜安定）、勞拉西泮、氯硝西泮（氯硝安定）口服，具有緩解焦慮、鎮靜和增強睡眠的作用，該類藥物可很快地控制焦慮症狀，但由於藥物依賴問題不能長期使用，一般於症狀惡化時才用。有多種藥物可供選擇，一般來說，可用艾司唑侖、阿普唑侖（1.2～4mg/d或0.4～0.8mg，3～4次/d）、地西泮（10～30mg/d）、勞拉西泮（羅拉）（2～4mg/d或0.5～1mg，3～4次/d），氯硝西泮（3～8mg/d）等。對廣泛焦慮障礙的軀體症狀的效果較其他藥物爲佳。長期大劑量可引起藥物依賴和突然撤藥時出現戒斷症狀，是這類藥物的主要缺點。
驚恐發作時，立即肌注或舌下含化勞拉西泮（氯羥安定）2～4mg，或地西泮（安定）10mg靜脈緩慢注射。
②丁螺環酮：是一種非苯二氮卓類的抗焦慮藥，但起效較苯二氮卓類慢，較少產生藥物依賴和戒斷症狀。不易引起藥物依賴，因而也較適合長期使用。對廣泛焦慮障礙有效劑量爲15～60mg/d，分2～3次口服或5～10mg，3次/d。
18.2.2 抗抑鬱藥
抗抑鬱藥不僅有抗抑鬱作用，也有抗焦慮作用，且無依賴性；可作爲苯二氮卓類的替代藥物長期使用，其中包括三環類（TCA）、SSRI、SNRI、NaSSA等。三環類對負性情緒和認知症狀較苯二氮卓類爲佳，但對軀體症狀效果不佳。常用藥物爲丙米嗪，劑量50～150mg/d。值得注意的是，SSRI和SNRI初期使用時會一過性加重焦慮，因此開始使用時需謹慎或前幾天與苯二氮卓類藥物合併使用。臨牀上除文拉法辛緩釋劑（怡諾思）已證明能有效治療GAD外，並未發現其他哪一種藥物特別有效，因此可根據患者的藥物耐受性和禁忌證而靈活用藥。氯米帕明（氯丙咪嗪）、丙米嗪、地昔帕明（去甲咪嗪）效果較好，用於所有焦慮症。其劑量從小劑量開始，逐漸遞增。丙米嗪開始用12.5mg，1～2次/d，隔天可增加12.5mg，一般日劑量150mg，個別病人每天需用藥300mg以上，視其症狀改善程度而定。氯米帕明（氯丙咪嗪）用量與丙米嗪相仿。此外，副反應較小的SSRI類如氟西汀、帕羅西汀、多塞平（多慮平）等二環或其他新型藥物如曲唑酮劑量（150～300mg/d，副反應也較苯二氮卓類和丁螺環酮類多）、文法拉辛（萬拉法新）、噻奈普汀等，效果較好，同時還能緩解病人的抑鬱心境也可選用。
阿米替林、多塞平是一種價廉物美的藥物，因其產生抗焦慮作用時的劑量較抗抑鬱作用時的小，故相應的抗膽鹼能不良反應很少引起明顯不適。如不良反應較明顯或患者有自傷傾向，應使用不良反應較小即使過量服用也無明顯不良反應的新型抗抑鬱藥物。
單胺氧化化酶抑制劑（MAOI）現已用於治療慢性焦慮障礙。可在上述藥物治療不佳時選用。因該藥與其他藥物的相互作用以及必須禁用某些食物，現已較少使用或需在專家指導下應用，同時應嚴格遵守商品介紹的內容。
18.2.3 β-受體阻滯劑
β-受體阻滯劑通常用於控制嚴重持續的心悸，而該症狀通常對其他抗焦慮藥物無效。在使用時必須注意商品介紹中的注意事項及禁忌證。
18.2.4 其他
丙戊酸鈉也能有效地治療驚恐發作，200～600mg/d，分2～3次口服。
18.3 心理治療
心理治療（尤其是認知行爲治療）能顯著減輕廣泛性焦慮障礙的症狀，療效與藥物相仿[1]。國外開展的基於網絡和電腦的認知行爲治療顯示有效[1]。其他心理治療方法包括精神分析治療、催眠治療、正念治療等[1]。
18.3.1 心理教育
將本病的性質告之患者，讓患者對疾病有正確的認識，對疾病具有一定的自知力，即雖然自覺症狀嚴重，倍感痛苦，但只是心理上的問題，不會影響身體健康，暫時不見好轉，也不要擔心，讓患者放下思想負擔，可降低患者對健康的焦慮，增進在治療中的合作。同時幫助解決或使其適應生活應激事件。
18.3.2 認知行爲療法
採用想象或現場誘發焦慮，然後進行放鬆訓練，可減輕緊張和焦慮時的軀體症狀。對導致焦慮的認知成分，則運用認知重建，矯正患者的歪曲認知，包括糾正這些症狀的出現和對發病時的軀體感覺和情感體驗的不合理解釋，讓患者意識到這類感覺和體驗並非對身體健康有嚴重損害，以減少焦慮、恐懼和迴避。
18.3.3 其他療法
如催眠療法、生物反饋療法、音樂治療等，均可發揮輔助治療作用。如果病人出現過度換氣，可用紙袋罩住病人的口和鼻，讓病人吸入較多的二氧化化碳，以減輕驚恐發作時過度換氣引起的鹼血癥。
18.3.3.1 物理治療
物理治療包括重複經顱磁刺激（repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS）、鍼灸治療等，對於廣泛性焦慮障礙可能有效[1]。
18.3.3.2 生物反饋療法
利用生物反饋信息訓練患者放鬆，以減輕焦慮，對治療廣泛焦慮障礙有效。放鬆訓練，如有過度通氣則行呼吸控制。指導進行焦慮控制訓練。
18.3.4 支持措施和社會措施
在患者的症狀持續時間達到診斷標準前一般已在普通臨牀醫生處就診。在疾病的早期，許多患者對醫師的討論和保證有效。會談時間不一定很長，但必須讓患者感到被全神貫注地傾聽，問題被設身處地的被理解。對於焦慮產生的軀體症狀應予以準確清晰的解釋，如心悸是患者對應激事件正常反應的過度注意而非提示心臟疾病。另外，幫助患者學會處理或者適應維持並加重焦慮症狀的社會問題。如焦慮十分嚴重，可短期服用苯二氮卓類藥物，但應注意短於3周以防藥物依賴的產生。
19 疾病管理
廣泛性焦慮障礙是一種高複發性精神障礙，需要全程、綜合性治療[1]。精神科醫生的專業指導，心理治療師/諮詢師的協助，綜合醫院醫務人員、社區衛生人員、社會工作者的幫助，對廣泛性焦慮障礙患者的康復有非常重要的作用[1]。建議患者加強自己擅長的社會活動，培養興趣愛好[1]。除此以外，全社會加強心理健康科普、緩解工作生活壓力、倡導健康的生活方式等，對廣泛性焦慮障礙患者的康復也至關重要[1]。
20 預後
驚恐發作起病突然，呈間歇發作。廣泛性焦慮症起病緩慢，病程多遷延數年之久。往往無明顯誘因。許多患者常記不起何時開始出現症狀，認爲從小就是如此；在其一生中從來就沒有不焦慮的時候。較驚恐障礙的病程更爲漫長，且較少自發緩解。起病年齡越早，焦慮症狀越重，社會功能也較多受到損害。有關預後的研究結論大相徑庭，可能是樣本不同之故。有的認爲痊癒和好轉率佔75%，有的認爲佔50%以下。但是，儘管病人症狀遷延不愈，但不會導致精神殘疾和社會功能喪失。值得注意的是，焦慮症的自殺要予以關注，有的學者認爲焦慮症的自殺並非是個別現象。
21 廣泛性焦慮障礙的預防
由於精神病學在整個醫學中發展較晚，也由於本專業自身基礎理論的複雜性，有相當多的常見精神疾病的病因和發病機制至今尚未闡明。再加上舊觀念的影響，精神病的病因長時期地被認爲是神祕莫測的而受到忽視，從而妨礙了精神病預防工作的開展。目前精神病預防工作在一些國家中，正以不同的組織形式，採取不同的措施，結合不同的社會制度和文化以及民族特點，朝着預防精神疾病這一目標前進着。
22 相關藥品
丁螺環酮、去甲腎上腺素、腎上腺素、育亨賓、可樂定、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮、硝西泮、艾司唑侖、地西泮、丙米嗪、文拉法辛、氯米帕明、地昔帕明、氟西汀、帕羅西汀、多塞平、曲唑酮、噻奈普汀、阿米替林、氧、丙戊酸鈉、二氧化碳
24 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．