3 概述
腹腔妊娠（abdominal pregnancy）是一種位於子宮、輸卵管、卵巢及寬韌帶以外的腹腔內的妊娠，這是一種少見的異位妊娠。根據其發生經過可分原發性腹腔妊娠及繼發性腹腔妊娠，前者極爲罕見。經濟及文化落後地區常因異位妊娠未及時治療而發展爲繼發性腹腔妊娠。
腹腔妊娠患者的年齡常較產婦的平均年齡大，以往生育少。在早期有輸卵管妊娠的症狀。如停經、陰道出血、早孕反應及腹痛，多數有過一次比較明顯的腹痛史。爲輸卵管妊娠流產或破裂所引起。以後腹痛緩解腹部逐漸增大。在妊娠過程中常感腹部不適可有噁心嘔吐、便祕、腹瀉、腹痛等症狀。腹痛可表現爲胎動時明顯、胎動消失、腹痛也隨之消失。到妊娠晚期患者可出現假臨產的症狀。部分患者因有輸卵管妊娠流產或破裂時內出血較多，可有貧血表現。腹腔妊娠發生率極低。經濟及文化落後地區常因異位妊娠未及時治療而發展爲繼發性腹腔妊娠，其發生率高，因之各地文獻報道，發病率差異很大，在1∶5000～1∶30000次妊娠。
原發性腹腔妊娠極少見，其發生原因不明，但有學者認爲腹腔上皮有可能轉化成副中腎管上皮特別是腹腔或盆腔內有異位的子宮內膜存在而使受精卵着牀、發育成原發性腹腔妊娠。
繼發性腹腔妊娠較原發性爲多見。指輸卵管妊娠流產或破裂，妊娠物流入腹腔內，種植在腹膜或其他臟器表面，或未完全脫離輸卵管而繼續得以血供在腹腔內生長發育。繼發性腹腔妊娠也可繼發於卵巢內或子宮內的妊娠。因子宮上有缺損（如剖宮產、剖宮取胎、子宮肌瘤剝除術之瘢痕）而自發破裂或子宮腹膜瘻，子宮憩室或始基子宮發育欠佳等自然破裂，妊娠物經破口或瘻口被擠壓流入腹腔內。繼續生長發育爲腹腔妊娠。
根據病史，妊娠早期有劇烈腹痛或伴有陰道出血史，有慢性貧血貌。結合B超、腹部X線、子宮碘油造影、縮宮素激惹試驗，即可診斷。診斷原發性腹腔妊娠須符合以下3點：①輸卵管、卵巢均正常，近期內無宮內或異位妊娠的證據；②子宮與腹腔無瘻管形成；③妊娠僅存在於腹腔內。
腹腔妊娠內妊娠物的存在，可以發生感染、膿腫及竇道，故診斷一經確定，應考慮手術治療。手術的主要關鍵是胎盤的處理，如處理不當可以發生胎盤附着面的大量出血及臟器的損傷。故手術時應根據其胎盤附着部位、胎兒是否已死亡及死亡時間的長短以決定處理方法。
腹腔妊娠雖然少見，但有時嚴重，母親死亡率約爲10%，胎兒死亡率約爲50%，胎兒畸形率約爲20%。近年來異位妊娠的發生率呈增多趨勢。這是擺在我們面前的一個重要課題，雖腹腔妊娠確切病因尚不十分清楚，但與之有關的諸多因素都很明確，減少其高危因素，即可達到預防之目的。
10 病因
原發性腹腔妊娠極少見，其發生原因不明，但有學者認爲腹腔上皮有可能轉化成副中腎管上皮特別是腹腔或盆腔內有異位的子宮內膜存在而使受精卵着牀、發育成原發性腹腔妊娠。
繼發性腹腔妊娠絕大多數發生於輸卵管妊娠破裂或流產後，妊娠物自破裂部或傘部但部分仍貼於患部，種植部的絨毛存活並依附於附近的腹膜或臟器繼續發育而成爲腹腔妊娠。少數發生於卵巢異位妊娠破裂後，至於曾經做過剖宮產者再次妊娠後剖宮產切口裂開，胎兒外遊至腹腔內，或其他原因的子宮切口，子宮腹腔瘻等亦可發生罕見的腹腔妊娠。由於腹腔妊娠的胎盤附着部位不同於正常情況下子宮內胎盤的附着，其血供甚差，因此胎兒發育也差，能存活至足月者僅5%～10%，其餘大多數在不同孕齡死亡於腹腔內，其軟組織被吸收，骨骼則殘留，或木乃伊化、石化，亦有因繼發性感染形成膿腫，向周圍組織潰破，如母體臍部、腸道、陰道等，以致有胎兒毛髮、骨片排出，對診斷頗有幫助。
11 發病機制
促使受精卵原發種植於腹膜的因素有2種：①體腔上皮具有轉化的能力，可以發展爲類似副中腎管上皮的組織，子宮後腹膜表面常可見蛻膜反應是證明體腔上皮有轉化可能的依據；②子宮內膜種植在腹膜表面有利於受精卵的種植。
繼發性腹腔妊娠較原發性爲多見。指輸卵管妊娠流產或破裂，妊娠物流入腹腔內，種植在腹膜或其他臟器表面，或未完全脫離輸卵管而繼續得以血供在腹腔內生長發育。繼發性腹腔妊娠也可繼發於卵巢內或子宮內的妊娠。因子宮上有缺損（如剖宮產、剖宮取胎、子宮肌瘤剝除術之瘢痕）而自發破裂或子宮腹膜瘻，子宮憩室或始基子宮發育欠佳等自然破裂，妊娠物經破口或瘻口被擠壓流入腹腔內。繼續生長發育爲腹腔妊娠。
12 腹腔妊娠的臨牀表現
腹腔妊娠患者的年齡常較產婦的平均年齡大，以往生育少。在早期有輸卵管妊娠的症狀。如停經、陰道出血、早孕反應及腹痛，多數有過一次比較明顯的腹痛史。爲輸卵管妊娠流產或破裂所引起。以後腹痛緩解腹部逐漸增大。在妊娠過程中常感腹部不適可有噁心嘔吐、便祕、腹瀉、腹痛等症狀。腹痛可表現爲胎動時明顯、胎動消失、腹痛也隨之消失。到妊娠晚期患者可出現假臨產的症狀。部分患者因有輸卵管妊娠流產或破裂時內出血較多，可有貧血表現。如胎兒中途死亡，則腹部逐漸縮小，胎動消失、可不爲患者所在意，而在其他病症就診時檢查發現腹腔內的塊物。
如果胎盤附着於腸管、或胎兒壓迫腸管可引起腸梗阻症狀；如胎兒死亡發生感染時可出現高熱不退，形成膿腫後可經腹部或腸道穿孔流出，高熱才能下降，在膿液排出時可見胎兒骨骼、毛髮排出。
檢查時如胎兒存活可清楚捫及腹壁下的胎兒肢體、及胎動，胎位多數爲橫位，先露部往往位於骨盆入口之上。在胎兒下方常可捫及一圓塊樣物是爲子宮。陰道檢查時，可見子宮頸被擠向一方。子宮增大至2～2.5個月妊娠大小，子宮旁可捫及大小不等的塊物，或爲胎頭、胎體，有時可在盆腔深部捫及一個柔韌的軟塊，即爲胎盤。
如果胎兒存活，最典型有診斷意義的體徵是聽到母體血管雜音，該雜音是來自供應異位胎盤的擴張和增粗的卵巢動脈，該血管雜音比子宮血管雜音響，常在胎盤種植的一側，在髂棘內側的腹部聽到。
15 輔助檢查
1.B超檢查 子宮均勻增大至2～3個月妊娠大小，宮腔內空無物；子宮外可以見妊娠物，自各個階段至足月的胎兒，存活者可見胎心，死亡者可見胎兒已變形，顱骨重疊，羊水少等，胎盤附着於其他臟器或組織上，如在B超時宮腔內置一探條更可以協助診斷。
2.腹部X線攝片 在孕20周左右或以上的腹腔妊娠，腹部X線攝片有助於診斷，在活胎中胎兒位置高，常呈橫位，肢體伸展異常；死胎中可見胎兒頭部變形，肢體扭曲、脊柱畸形，側位片可見胎兒常位於腹壁下，部位蓋於母體脊柱前；子宮及胎盤的軟組織顯影不清晰，如有條件做MRI或CT檢查，則可顯示胎兒及胎盤位於子宮外。
3.子宮碘油造影 在高度懷疑腹腔妊娠時亦可做子宮碘油造影，若胎兒位於宮腔外者可以確診爲腹腔妊娠；須注意者，此時宮腔已增大，用10ml碘油可能不足以充盈子宮，須用至20～30ml。
16 診斷
根據病史，妊娠早期有劇烈腹痛或伴有陰道出血史，有慢性貧血貌。結合B超、腹部X線、子宮碘油造影、縮宮素激惹試驗，即可診斷。
診斷原發性腹腔妊娠須符合以下3點：①輸卵管、卵巢均正常，近期內無宮內或異位妊娠的證據；②子宮與腹腔無瘻管形成；③妊娠僅存在於腹腔內。
18 腹腔妊娠的治療
腹腔妊娠的處理是比較複雜的，由於經驗的積累及手術方法的改進， Stevens等（1993）報告在過去的20年中，母親死亡率已自20%降至5%。
腹腔妊娠內妊娠物的存在，可以發生感染、膿腫及竇道，故診斷一經確定，應考慮手術治療。手術的主要關鍵是胎盤的處理，如處理不當可以發生胎盤附着面的大量出血及臟器的損傷。故手術時應根據其胎盤附着部位、胎兒是否已死亡及死亡時間的長短以決定處理方法。
如不用手術取出位於腹腔內的胎兒，則可能發生下列情況：①胎兒骨骼殘留，軟組織被吸收；②形成屍蠟；③形成石胎或鈣化；④胎兒組織感染、壞死、形成膿腫；⑤如果胎兒組織長期留在腹腔內則可穿入膀胱、直腸排出，形成腹部瘻管等。
有作者主張使用甲氨蝶呤破壞殘存的胎盤。其作用機制是甲氨蝶呤可以破壞滋養層組織，減少胎盤血供促使其變性壞死，HCG可降至正常水平。使用的缺點是被破壞的胎盤組織留在腹腔內是良好的細菌培養基，有併發感染，引起腹膜炎、腹壁傷口裂開、盆腔膿腫、敗血症等的可能，嚴重時甚至造成死亡。不用甲氨蝶呤的病例，雖然胎盤吸收較慢，患者恢復期延遲但併發症較少。
1.術前必須備血，做好腸道準備。
2.如胎兒存活或死亡不久，取出胎兒，在胎盤面的臍帶附着處結紮切斷臍帶，胎盤留置腹腔內。因此時胎盤種植面與腹腔臟器或組織粘連緊密，血竇豐富，剝離時可以大出血。留置的胎盤有可能機化吸收。如未吸收，以後考慮手術處理方案。
3.如胎兒死亡已久，如數週或數月以上，胎盤種植面積不大者，胎盤已萎縮，血竇多已關閉，可試行整個剝離取出。一般出血不多。
4.胎盤種植於大網膜上者，可將大網膜一併切除，但如種植於盆腔內者，切忌強行挖出，其出血難以控制。曾有學者對胎盤種植於盆底者先行經皮股動脈行盆腔血管造影後做髂內動脈栓塞，然後手術使出血量明顯減少。若術中發生大量出血亦可用此法以止血。
近年來，對手術中胎盤留置曾有導致感染、膿腫、傷口不癒合、腸梗阻的報道，尚有發生母體腎盂積水，甚至發生持續性先兆子癇99天直至胎盤取出後治癒的報道。但對比手術中大出血的危險，大多數學者仍持留置胎盤日後處理的意見。如留置胎盤於腹腔內，可以血清β-HCG觀察其下降情況，大多數下降迅速，但Belfar等（1986）報告胎盤吸收時間有長達5年者。